Perihal : Proses Kredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada
Yth, Karumkital Samuel J. Moeda
di
tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima

kasih

Pemohon,

Drg. Munawar Chalid

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA
KOMITE MEDIK Kupang, Oktober 2015

Nomor : B/ / /
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada
Yth.KaRumkital Samuel J.
Moeda
di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Karumkital Samuel J. Moeda No. / / /

tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : drg. Munawar Chalid

Keahlian : DOKTER GIGI

.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami
Ketua Komite Medis Rumkital Samuel J. Moeda

dr . Gunady W. R, Sp. PD
Mayor Laut (K) NRP 15124/P
PANGKALAN UTAMA TNI AL VII
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan
prosedur tindakan medis di Rumkital Samuel J. Moeda diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : drg. Munawar Chalid
Kualifikasi : DOKTER GIGI

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis
dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang GIGI dengan rincian
untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung - - - √
2 Odontectomy M3 Klas I A (Ringan) - - - √
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email/ dentin - - - √
4 Perawatan gigi dewasa dengan gagren pulpa - - - √
5 Perawatan gigi dewasa dengan pulpitis / pulpitis
- - - √
irreversible
6 Pembuatan jacket / brigde akrilik/ porselin √ - - -
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian √ - - -
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah √ - - -
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar √ - - -
10 Pembersihan karang gigi / scaling - - - √
11 Aplikasi fluor pada gigi anak √ - - -
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email - - - √
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin - - - √
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital √ - - -
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa - - - √
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis - - - √
17 Perawatan resesi ginggira - - - √
18 Perawatan periodontitis / ulkus - √ - -
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit - - - √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI :
Tingkat keterampilan 1 : memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat keterampilan 2 : pernah melihat, atau mendemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat keterampilan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat keterampilan 4 : mampu menangani problem itu sendiri secara mandiri Hingga
tuntas

Kupang, Oktober 2015

Ketua Komite Medis,

dr. Gunady W. R, Sp.PD

Mayor Laut (K) NRP 15124/P