BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

September Tahun 2019

Nomor: 271/BA/XI-04/0220

Pada hari ini Rabu Tanggal 5 Bulan Februari Tahun 2020 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK KUPANG melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit RSAL SAMUEL J MOEDA pada bulan pelayanan
September Tahun 2019, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
143.666.60 175.705.30
1 Layak 166 32.038.700 45 211
0 0
2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
150.235.20 386.291.10 536.526.30
3 Pending 811 158 969
0 0 0
4 Dispute 0 0 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 211 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 175.705.300 (Terbilang: Seratus tujuh puluh lima juta tujuh ratus lima ribu
tiga ratus rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk
klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol
rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 969 kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp 536.526.300 (Terbilang: Lima ratus tiga puluh enam juta lima ratus dua puluh
enam ribu tiga ratus rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan
kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kupang, 5 Februari 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang KUPANG, RSAL SAMUEL J MOEDA

Fitri Angriani Lak Apu dr. Erfprinsi C. Wohon, Sp.An

05549