Standar Fasilitas Rumah Sakit Santa Maria

PANDUAN STANDAR FASILITAS
I. PENGERTIAN
Bangunan gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang
menyatu dengan tempat dan kedudukannya, sebagian atau seluruhnya yang
berada di atas tanah/perairan, ataupun di bawah tanah/perairan, tempat manusia
melakukan kegiatannya, baik untuk hunian maupun tempat tinggal, kegiatan
usaha, kegiatan sosial, budaya maupun kegiatan khusus.
Rumah sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat
Fasilitas adalah segala sesuatu hal yang menyangkut Sarana, Prasarana
maupun Alat (baik alat medik maupun alat non medik) yang dibutuhkan oleh
rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya bagi pasien
Sarana adalah Segala sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi mata
maupun teraba oleh panca indra dan dengan mudah dapat dikenali oleh pasien
dan (umumnya) merupakan bagian dari suatu gedung ataupun bangunan gedung
itu sendiri.
Prasarana adalah Benda maupun jaringan / instalasi yang membuat suatu
sarana yang ada bisa berfungsi sesuai dengan tujuan yang diharapkan.
Instalasi Rawat Jalan adalah Fasilitas yang digunakan sebagai tempat
konsultasi, penyelidikan, pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter ahli di
bidang masing-masing yang disediakan untuk pasien yang membutuhkan waktu
singkat untuk penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan.
Instalasi Gawat Darurat adalah Fasilitas yang melayani pasien yang berada
dalam keadaan gawat dan terancam nyawanya yang membutuhkan pertolongan
secepatnya
Instalasi Rawat Inap adalah Fasilitas yang digunakan merawat pasien yang
harus di rawat lebih dari 24 jam (pasien menginap di rumah sakit).
Instalasi Perawatan Intensif (ICU, HCU, PICU) adalah Fasilitas untuk
merawat pasien yang dalam keadaan sakit berat sesudah operasi berat atau
bukan karena operasi berat yang memerlukan pemantauan secara intensif dan
tindakan segera.
Instalasi Kebidanan dan penyakit kandungan adalah Fasilitas
menyelenggarakan kegiatan persalinan, perinatal, nifas dan gangguan kesehatan
reproduksi.
1
Instalasi Bedah adalah Suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi
sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan/operasi secara elektif
maupun akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus lainnya.
Instalasi Farmasi adalah Fasilitas untuk penyediaan dan membuat obat
racikan, penyediaan obat paten, serta memberikan informasi dan konsultasi
perihal obat.
Instalasi Radiologi adalah Fasilitas untuk melakukan pemeriksaan
terhadap pasien dengan menggunakan energi radioaktif dalam diagnosis dan
pengobatan penyakit.
Unit Hemodialisa adalah Fasilitas tempat pasien cuci darah akibat
terjadinya gangguan pada ginjal.
Instalasi Sterilisasi Pusat (;CSSD/ Central Supply Sterilization
Departement) adalah Fasilitas untuk mensterilkan instrumen, linen, bahan
perbekalan.
Instalasi Laboratorium adalah Fasilitas kerja khususnya untuk melakukan
pemeriksaan dan penyelidikan ilmiah (misalnya fisika, kimia, higiene, dan
sebagainya).
Instalasi Rehabilitasi Medik adalah Fasilitas pelayanan untuk memberikan
tingkat pengembalian fungsi tubuh dan mental pasien setinggi mungkin sesudah
kehilangan/ berkurangnya fungsi tersebut.
Kamar Jenazah adalah Fasilitas untuk meletakkan/menyimpan sementara
jenazah sebelum diambil oleh keluarganya, memandikan jenazah, pemulasaraan.
Instalasi Gizi/Dapur adalah Fasilitas melakukan proses penanganan
makanan dan minuman meliputi kegiatan; pengadaan bahan mentah,
penyimpanan, pengolahan, dan penyajian makanan-minuman.
Instalasi Cuci (Laundry) adalah Fasilitas untuk melakukan pencucian linen
rumah sakit.
Instalasi Rekam Medik adalah Fasilitas untuk menyimpan dokumen pasien
Unit Stroke adalah Fasilitas yang digunakan untuk merawat pasien stroke
baik iskemik maupun hemoragik pada fase akut yang membutuhkan
perawatan, pengobatan dan observasi secara ketat
2
II. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan ini meliputi standar fasilitas unit/instalasi yang ada di
Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru. Unit/instalasi yang ada di RSSM meliputi :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan Intensif (ICU, HCU, PICU)
3. Instalasi Kebidanan dan penyakit kandungan
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Radiologi
7. Unit Hemodialisa
8. Instalasi Sterilisasi Pusat (;CSSD/ Central Supply Sterilization Departement)
9. Instalasi Laboratorium
10. Instalasi Rehabilitasi Medik.
11. Kamar Jenazah
12. Instalasi Gizi/Dapur
13. Instalasi Cuci (Laundry)
14. Instalasi Rekam Medik
15. Unit Stroke
III. TATA LAKSANA
Standar fasilitas Rumah Sakit Santa Maria dibuat dengan berpedoman pada buku
Pedoman teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B yang diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan RI.
A. Instalasi Rawat Jalan

1. Fasilitas Tersedia
Tabel Fasilitas yang Tersedia pada Instalasi Rawat Jalan
No POLIKLINIK/RUANGAN PELAYANAN TERSEDIA

1 Poliklinik umum Pengobatan medis umum
2 Poliklinik spesialis penyakit dalam Pengobatan medis internist
3 Poliklinik kebidanan dan kandungan Pemeriksaan kehamilan
Pemeriksaan kelainan reproduksi
wanita
Pemeriksaan infertilitas
3
4 Poliklinik jantung dan pembuluh Pemeriksaan jantung dengan EKG
darah Pemeriksaan ekokardiografi
Pemeriksaan treadmill
5 Poliklinik paru dan asma Pemeriksaan kapasitas paru

(spirometri)
Penanganan asma (nebulizer)
Pengobatan medis paru
6 Poliklinik mata Pengobatan penyakit mata

Pemeriksaan refraksi mata
Kontrol setelah pembedahan mata
7 Poliklinik THT Pengobatan penyakit THT

Pemeriksaan audiometri
Kontrol setelah pembedahan kasus
THT
8 Poliklinik bedah umum Pemeriksaan kasus bedah

Kontrol setelah pembedahan
9 Poliklinik syaraf Pemeriksaan EEG

Pengobatan gangguan persyarafan
10 Poliklinik kulit dan kelamin Pengobatan penyakit kulit dan

kelamin
Perawatan kulit dan kosmetik
11 Poliklinik bedah tulang Pemeriksaan dan pengobatan

kelainan tulang
12 Poliklinik bedah tumor Pemeriksaan pembengkakan

(tumor) tubuh
13 Poliklinik bedah plastik Kontrol setelah pembedahan

14 Poliklinik bedah kepala dan leher Pemeriksaan dan pengobatan
kelainan kepala dan leher
15 Poliklinik bedah urologi Pemeriksaan dan pengobatan

kelainan ginjal dan saluran kencing
16 Poliklinik rehabilitasi medis Pengobatan gangguan fungsional

4
tubuh (yang memerlukan tindakan
fisioterapi)
17 Medical check-up Pemeriksaan kesehatan rutin

(prbadi)
Pemeriksaan kesehatan untuk
pekerjaan
Pemeriksaan kesehatan untuk
study
Pemeriksaan kesehatan asuransi
18 Hemodialisa Penanganan pasien gagal ginjal

19 Endoskopi Penanganan pasien yang
memerlukan pemeriksaan
endoskopi
2. Peralatan Medis yang tersedia

Tabel Peralatan Medis yang tersedia pada Instalasi Rawat Jalan
No POLIKLINIK/RUANGAN PERALATAN MEDIS

1 Poliklinik Umum · Tensimeter
· Stetoskop
· Termometer
· Timbangan badan
· Obat-obatan suntikan dan
supposutoria bayi dan anak
· X-ray lamp
· Alat GDS
2 Poliklinik Penyakit Dalam · Tensimeter

· Stetoskop
· Termometer
· Timbangan badan
· Alat periksa gula darah
· X-ray lamp
· Alat GDS
3 Poliklinik Anak · Tensimeter

5
· Stetoskop
· Termometer
· Timbangan badan
· Obat-obatan supposutoria bayi dan
anak
· X-ray lamp
4 Poliklinik Mata · Ofthalmoskop

· Keratometer
· Tonometri
· Snellen chart proyektor
· Loop mata
· Slit lamp CCTV
· Funduscopy direct, indirect
· Retinometri
· Trial lense dan frame
· Streak retinoskopi
· Anatomi bola mata
5 Poliklinik Jantung dan · EKG

Pembuluh Darah · Treadmill
· Tensimeter
· Stetoskop
· Echo jantung
· X-ray lamp
6 Poliklinik Paru dan Asma · Stetoskop

· Tensimeter
· Lampu periksa rontgen
· Spirometri
· Tabung oksigen
· Alat nebulizer
· Alat periksa gula darah
· Timbangan
· X-ray lamp
7 Poliklinik bedah umum · Stetoskop

· Tensimeter
6
· X-ray lamp
· Alal periksa gula darah
· Timbangan
· Minor set
8 Poliklinik THT · Endoskopi THT

· Otoskop
· Senter kepala
· Alat-alat istrumen THT
· Suction pump
· X-ray lamp
9 Poliklinik Kulit & Kosmetik · Dermabrasi (mikrodermabrasi)

medik · Electro cauter
· Nitrogen (bedah beku)
· Biocolagen (meso non needle)
· Skin scoop portable
· Hot kabinet
· Derma roller
10 Poliklinik gigi · Dental unit

· Autoclav
· Sterilisator dry heat
· Autostar
· Tensimeter
· Alat-alat instrumen tambal gigi
· Alat-alat instrumen pembersihan
karang gigi
· Alat-alat instrumen pembuatan gigi
palsu
· Alat-alat instrumen pencabutan gigi
· Alat-alat instrumen perawatan gigi
· Alat-alat instrumen pemeriksaan
gigi
· X-ray lamp
11 Poliklinik kebidanan dan · USG

kandungan · Kursi lithotomy
7
· Instrumen pemeriksaan vagina
12 Poliklinik bedah ortopedi · X-ray lamp
· Instrumen kontrol luka
13 Poliklinik bedah onkologi · X-ray lamp

14 Poliklinik bedah urologi · X-ray lamp

· Catheter urine
· Instrumen bedah minor
15 Poliklinik bedah syaraf · X-ray lamp

16 Poliklinik bedah kepala dan · X-ray lamp

leher · Instrumen kontrol luka
17 Poliklinik rehabilitasi medis ·

18 Medical check up · Timbangan badan
· Pengukur tinggi badan
· Reflex hammer
· Tensimeter
· Stetoskop
· Test buta warna ishihara
19 Hemodialisa · 4 mesin hemodialisa

· Tensimeter
· Stetoskop
· Suction pump
· Monitor jantung
· Emergency kit
20 Endoskopi · Seperangkat peralatan endoskopi

· Monitor endoskopi
· Monitor tanda vital
· Komputer dan printer
· Alat-alat sterilisasi endoskopi
· Obat-obat anestesi
· Alat intubasi
8
· Emergency kit
· Oksigen
B. Instalasi Gawat darurat
Ø Fasilitas & Sarana

IGD RS Santa Maria berlokasi di lantai I gedung utama yang terdiri dari
ruangan Triase, ruang resusitasi , ruang tindakan bedah , ruangan
tindakan non bedah dan ruangan observasi.
Ruangan resusitasi terdiri dari 1 ( satu ) tempat tidur , ruangan tindakan
bedah terdiri dari satu (1 ) tempat tidur, ruangan tindakan non bedah
terdiri dari 2 ( dua ) tempat tidur, ruangan observasi terdiri dari 2 ( dua )
tempat tidur
Ø Peralatan
Peralatan yang tersedia di IGD mengacu kepada buku pedoman
pelayanan Gawat Darurat Departermen Kesehatan RI untuk penunjang
kegiatan pelayanan terhadap pasien Gawat darurat.
Alat yang harus tersedia adalah bersifat life saving untuk kasus
kegawatan jantung seperti monitor dan defribrilator
a. Alat – alat untuk ruang resusitasi :
1. Mesin suction ( 1 set )
2. Oxigen lengkap dengan flowmeter ( 1 set )
3. Laringoskope anak & dewasa ( 1 set )
4. Spuit semua ukuran ( masing – masing 10 buah )
5. Oropharingeal air way ( sesuai kebutuhan )
6. Infus set / transfusi set ( 5 / 5 buah )
7. Brandcard fungsional diatur posisi trendelenberg, ada gantungan
infus & penghalang ( 1 buah )
8. Gunting besar (1 buah )
9. Defribrilator ( 1 buah )
10. Monitor EKG ( 1 buah )
11. Trolly Emergency yang berisi alat – alat untuk melakukan
resusitasi ( 1 buah )
12. Papan resusitasi ( 1 buah )
13. Ambu bag ( 1 buah )
9
14. Stetoskop ( 1 buah )
15. Tensi meter ( 1 buah )
16. Thermometer ( 1 buah )
17. Tiang Infus ( 1 buah )
b. Alat – alat untuk ruang tindakan bedah
1. Bidai segala ukuran untuk tungkai, lengan, leher, tulang punggung
(1 set )
2. Verban segala ukuran :
- 4 x 5 em ( 5 buah )
- 4 x10 em ( 5 buah )
3. Vena seksi set ( 1 set )
4. Extraksi kuku set ( 2 set )
5. Hecting set ( 5 set )
6. Benang – benang / jarum segala jenis dan ukuran:
- Cat gut 2/0 dan 3/0 ( 1 buah )
- Silk Black 2/0 ( 1 buah ), 3/0 ( 1 buah )
- Jarum ( 1 set )
7. Lampu sorot ( 1 buah )
8. Kassa ( 1 tromel )
9. Cirkumsisi set ( 1 set )
10. Ganti verban set ( 3 set )
11. Stomach tube / NGT
- Nomer 12 ( 3 buah )
12. Spekulum hidung ( 2 buah )
13. Spuit sesuai kebutuhan
- 5 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
14. Infus set ( 1 buah )
15. Dower Catheter segala ukuran
16. Emergency lamp ( 1 buah )
10
18. Tensimeter ( 1 buah )
20. Elastis verban sesuai kebutuhan
- 6 inchi ( 1 buah )
21. Tiang infus ( 2 buah )
c. Alat – alat untuk ruang tindakan non bedah :
2. Urine bag ( 3 buah )
3. Otoscope ( 1 buah )
4. Nebulizer ( 1 buah )
5. Mesin EKG ( 1 buah )
6. Infus set ( 1 buah )
7. IV catheter semua nomer ( 1 set )
8. Spuit sesuai kebutuhan :
- 1 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
- 5 cc ( 5 buah )
- 10 cc ( 5 buah )
- 20 cc ( 3 buah )
- 50 cc ( 3 buah )
9. Tensimeter ( 1 buah )
12. Tiang infus ( 1 buah )
d. Alat – alat untuk ruang observasi

2. Oxygen lengkap dengan flow meter ( 1 buah )
3. Termometer ( 1 buah )
11
5. Standar infus ( 1 buah )
6. Infus set ( 1 set )
7. IV catheter segala ukuran ( 1 set )
8. Spuit sesuai kebutuhan
- 1 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
- 5 cc ( 5 buah )
- 10 cc ( 5 buah )
- 20 cc ( 3 buah )
- 50 cc ( 3 buah )
e. Alat – alat dalam trolly emergency
· Obat Life saving ( terlampir pada standar obat IGD RSS)
· Obat penunjang ( terlampir pada standar obat IGD RSS)
· Alat – alat kesehatan
1. Ambu bag / Air viva untuk dewasa & anak ( 1 buah / 1 buah )
2. Oropharingeal airway
3. Laringoscope dewasa & anak ( 1 set )
4. Magyl forcep
5. Face mask ( 1 buah )
6. Urine bag non steril ( 5 buah )
7. Spuit semua ukuran
8. Infus set ( 1 set)
9. Endotracheal tube ( dewasa & anak )
- Nomer 2.5 ( 1 buah )
- Nomer 7.5 ( 1 buah )
10. Slang oksigen sesuai kebutuhan
12
12. IV catheter sesuai kebutuhan
- Nomer 18 Cath / Terumo ( 2 / 2 buah )
- Nomer 20 Cath / Terumo ( 2 / 16 buah )
- Nomer 22 Cathy / terumo ( 2 / 11 buah )
13. Suction catheter segala ukuran
14. Neck collar Ukuran S / M ( 2 / 1 )
f. Ambulance
Untuk menunjang pelayanan terhadap pasien RSSS saat ini memiliki 2
( dua ) unit ambulance yang kegiatannya berada dalam koordinasi IGD
dan bagian umum.
Fasilitas & Sarana untuk Ambulance

A. Perlengkapan Ambulance
1. Ac
2. Sirine
3. Lampu rotater
4. Sabuk pengaman
5. Sumber listrik / stop kontak
6. Lemari untuk alat medis
7. Lampu ruangan
8. Wastafel
B. Alat & Obat

1. Tabung Oksigen ( 1 buah )
2. Mesin suction ( 1 buah )
3. Monitor EKG 1 buah )
4. Stretcher ( 1 buah )
5. Scope ( 2 buah )
6. Piala ginjal ( 5 buah )
7. Tas Emergency yang berisi :
Obat – obat untuk life saving (Cairan infus : RL, NaCL 0,9 % ( 5 / 10
kolf ), Senter ( 2 buah ), Stetoskop ( 3 buah ), Tensimeter ( 1 buah ),
13
Piala ginjal ( 5 buah ), Oropharingeal air way, Gunting verban ( 2 buah ),
Tongue Spatel ( 1 buah ), Reflex hummer ( 2 buah ), Infus set ( 1 buah ),
IV chateter ( Nomer 20 , 18 : 2 : 2 ), Spuit semua ukuran ( masing-
masing 2 buah )
Standar Obat IGD RS Santa Maria Pekanbaru

I. OBAT LIVE SAVING
a. Injeksi
No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat
1. Adona AC 10 ml Ampul 6 Haemostatic
2. Alupent Ampul 2 Anti asthmatic dan COPD

preparations
3. Aminophilin Ampul 14 Anti asmatic dan COPD

preparations
4 Atropin sulfat Ampul 125 Anti spasmodics
5. Buscopan Ampul 14 Anti spasmodics
6 Catapres Ampul 3 Other Anti hypertensives
7 Cedation Ampul 5 Anti emetics
8 Cortidex Ampul 6 Corticosteroid Hormones
9 Diazepam Ampul 5 Minor Transquillizer
10 Dicynone Ampul 5 Haemostatics
11 Dormicum Asmpul Hypnotics dan sedatives
12 Ephinephrin Ampul 2 Asnastetic lokal & general
13 Lasik Ampul 16 Diuretics
14 Lidocain Ampul 94 Anastetic lokal
15 Metro clopramide Ampul 5 Anti emetik
14
16 Nicholin 250 mg Ampul 2 Neuroprotector
17 Nicholin 100 mg Ampul 2 Neoroprotector
18 Naotropil 1 gr Ampul 5 Neuroprotector
19 Novalgin Ampul 5 Analgetik
20 Orodexon Ampul 4 Anti inflamasi
21 Phenobarbital Ampul 2 Sedatif
22 Pethidine Ampul 2 Sedatif
23 Pulmicortn Naspv Ampul 8 Broncodilator
24 Ranitidine Ampul 5 Antacida
25 Remopain Ampul 5 Analgetik
26 Renatoc Ampul 2 Antacida
27 Toradol 50 mg Ampul 1 Analgetik
28 Panadol Ampul 5 Analgetik
29 Transamin Ampul 7 Haemostatics
30 Valium Ampul 14 Sedatif
31 Vit k Ampul 2 Anti perdarahan
32 Tramal 100 mg Ampul 1 Analgetik
33 ATS 1500 u Ampul 10 Anti tetanus
34 Vaksin Engerik B-In-1 Tube 3 Vaksinasi hepatitis
35 Vaccin Engerik o,5 ml Tube 2 Vaksinasi hepatitis
36 Kallium clorida Flacon 6 Elektrolit
37 Meylon 25 ml Flacon 9
15
b. Tablet
1. Adalat 5 mg Tablet 10 Anti hypertensi/

Betabloker
2. Adalat 10 mg Tablet 10 Anti hypertensi /

Betabloker
3. Cedocard 5 mg Tablet 8 Anti anginal
4. Nitrobat Tablet 10 Nitrogliserida
c. Cairan Infus
1. Asering Kolf 4
2. Dextrose 5 % 250 ml Kolf 2
4 Dextrose 10 % 500ml Kolf 5
5. Dextrose In Saline 0,225 Kolf 2
6. Dextrose 0,5 Darrow Kolf 3
7. Kaen 3 B Kolf 1
8. Kaen 3 A Kolf 1
9. Larutan 2 A Kolf 7
10. Manitol 250 cc Kolf 2
11. Nacl 0,9 % 250 ml Kolf 1
16
12. Nacl 0,9 % 500 ml Kolh 5
13. Nacl 3 % Kolf 1
14. Ringer Dextrose Kolf 6
15 Ringer Lactat Kolf 13
16. Ringer Solution Kolf 2
17. Dex 40 % 25 ml Flalon 6
d. Suppositoria
1. Amicain Supp Supp 2 Anti emetik
2. Primperan sup Child Supp 3 Anti emetik
3. Primperan Sup Adult Supp 1 Anti emetik
4. Paracetamol Sup Supp 1 Anti piretik,

Analgetik
5. Propyretic 160 mg Supp 1 Anti piretik,

Analgetik
6. Proris Sup Supp 6 Anti piretik ,

Analgetik
7. Stesolid 5 mg rect Tube 5 Sedatif
17
2. OBAT PENUNJANG
a. Injeksi
1. Cedantron Ampul 5 Antiemetik
2. Calsium gluconas Ampul 3 Vitamin (elektrolit)
3. Zantadin Ampul 5 Antasida
4. Lanoxin Ampul 2 Cardiac drugs
5. Neurobion 5000 Ampul 5 Vitamin
6. Papaverin Ampul 12 Anti spasmudics
7. Sotatik Ampul 8 Anti emetik
8 Cortison Asetat Flacon 4 Anti inflamasi
9. Kanamycin 1 gr Flacon 10 Antibiotik
10. Procain Penicillin Flacon 2 Antibiotik
b. Obat tablet
1. Aspilet Tablet 7 Anti coagulans, anti

trombotics
2. Inderal Tablet 5 Beta –Blockers
3. Inopamil Tablet 5
4. Isorbid Tablet 2 Cardiac drugs
5. Merislon Tablet 2 Anti vertigo
18
6. Propanolol Tablet 3 Beta Blockers
7. Strocain Tablet 5 Antacid&

Antiulcerant
8. Norit Tablet 15
9. Ponstan Tablet 2 Analgetic& Antipiretic
DAFTAR ALAT-ALAT KESEHATAN DI IGD
N NAMA BARANG JUMLAH JLH YANG KEKURANGAN BARANG
O DIBUTUHKAN YANG
RUSAK
1 MONITOR 3 3 - -
2 DEFIBRILATOR 1 1 - -
3 OXYMETRI 1 1 - -
4 LARYNGOSCOPY
· ANAK 1 1 - -
· DEWASA 1 1 - -
5 AMBU BAG
· ANAK 1 1 - -
· DEWASA 1 1 - -
6 EKG 2 2 - -
7 NEBULEZER 3 4 - 1
8 SUCTION 2 2 - -
19
9 INFUS PUMP 1 1 - -
10 SYRING PUMP 1 1 - -
11 TENSI METER 17 17 - -
12 TERMOMETER 15 15 - -
13 TIMBANGAN 3 3 - -
14 SENTER 2 2 - -
15 SET GANTI 13 13 2 -
VERBAN
16 SET HEACTING 15 15 - -
17 OTOSCOPE 1 1 - -
18 ALIGATOR 1 1 - -
19 SCOPE STRECER 1 1 - -
20 GLYSERIN SPUIT 1 1 - -
21 IRIGATOR 1 1 - -
KLISMA
22 GLUCOTEST 2 2 - -
23 FILM LUMINATOR 1 1 - -
25 OKSIGEN 13 15 2 -
BRANCARD
26 OKSIGEN MOBILE 2 2 - -
27 BRANCARD 3 3 - -
28 KURSI RODA 2 4 2 -
29 INKUBATOR 1 1 - -
MOBILE
20
30 DOPPLER 1 1 - -
31 TROLY 17 17 - -
32 TREOLY 1 1 - -
EMERGENCY
33 LAMPU SOROT 2 2 - -
34 TEMPAT TIDUR 15 15 - -
PERIKSA
35 PIALA GINJAL 7 7 - -
36 KOM MUNTAH 15 15 - -
37 KOM SUCTION 4 4 - -
DAFTAR ALAT-ALAT TENUN IGD
NO NAMA JUMLAH JLH YANG KEKURANGAN BARANG
BARANG DIBUTUHKAN YANG RUSAK
1 TUTUP 2 2 buah -
DYSPENSER -
2 LAP TANGAN 25 30 buah 5buah

(HANDUK ) -
3 SELIMUT 30 30 buah -
-
4 ALAS TEMPAT 30 45buah 15buah -

TIDUR
5 BANTAL 18 18 - -
21
C. Instalasi Rawat Inap
RS.Santa Maria menyediakan berbagai jenis kamar rawat inap sesuai kelas
perawatan , kondisi medis dan ekonomi pasien .
· Ruang Pelayanan Keperawatan VIP A/C

Berlokasi di gedung lantai 6, memiliki 22 kamar, menangani kasus- kasus
penyakit dalam, bedah, syaraf, anak dan kebidanan. Ruangan ini
mempunyai fasilitas yang terdiri dari:
NO Jenis Alat Jumlah
1 Tempat Tidur elektrik 22 set
2 Bed side cabinet 22 set
3 Over bed table 22 set
4 TV 22 bh
5 Kulkas 22 bh
6 Sofa bed 22 set
7 Dispenser 22 bh
8 AC 22 bh
9 Emergency lamp 22 bh
10 Telephone 22 bh
11 Nurse Call 22 bh
12 Air panas/dingin Di setiap ruangan
13 Kamar Mandi Di setiap ruangan
14 Wastafel Di setiap ruangan
22
· Ruang pelayanan Keperawatan VVIP/VIB B
Berlokasi di gedung lantai 5, memiliki 2 ruang VVIP, 8 ruang VIP.
Menangani kasus penyakit dalam, bedah, syaraf, anak dan kebidanan.
Mempunyai fasilitas ruangan sebagai berikut:
Ruangan VVIP
2 Bed set cabinet 2 set
3 Over bed table 2 bh
4 TV LCD 32 inch 2 bh
5 Telephone 2 bh
6 Kulkas 2 bh
7 AC 2 bh
8 Dispenser 2 bh
9 Lemari pakaian 2 bh
10 Ruang tamu Di setiap ruangan
11 Sofa bed 2 buah
23
· Ruang Pelayanan Keperawatan VIP B
3 Over bed table 8 bh
4 AC 8 bh
5 TV 8 set
6 Kulkas 8 bh
7 Dispenser 8 bh
8 Telephone 8 bh
9 Sofa bed 8 bh
10 Nurse call Di setiap ruangan
· Ruang Pelayanan Keperawatan 5 A/C

Berlokasi di gedung lantai 5 terbagi 2 bagian yaitu lantai 5 A dan C.
Ruang perawatan Lantai 5 A melayani perawatan kelas I dengan kapasitas
20 tempat tidur, kelas II 6 tempat tidur kelas III dengan 9 tempat tidur dan
ruangan Isolasi dengan 1 tempat tidur. Sedangkan ruang perawatan lantai
5 C Melayani perawatan kelas II dengan 3 tempat tidur dan kelas III
dengan 9 tempat tidur. Mempunyai fasilitas ruangan sebagai berikut:
24
Ruangan Kelas I
1 Tempat Tidur manual 20 set
3 AC 10 bh
4 TV 10 bh
5 Dispenser 10 bh
6 Nurse Call 20 bh
7 Emergency Lamp 10 bh
· Ruang Kelas II
3 TV 3 bh
4 AC 3 bh
5 Nurse Call 9 bh
25
· Ruang Kelas III
3 AC 6 bh
4 TV 6 bh
5 Nurse call 24 bh
· Ruang Isolasi
1 Tempat Tidur Manual 1 set
3 AC 1 bh
4 TV 1 bh
5 Nurse call 1 bh
7 Dispenser 1 bh
8 Wastafel 1 bh
9 Kamar Mandi Dalam Ruangan
26
· Ruang Pelayanan keperawatan 3 A/B
Berlokasi di gedung lantai 3, terdiri dari gedung A melayani pasien kelas 3
dengan 64 tempat tidur. Pasien yang dirawat dengan kasus bedah dan non
bedah. Pada gedung B merupakan ruang perawatan anak yang terdiri dari
ruangan kelas I dengan 3 tempat tidur, kelas II dengan 3 tempat tidur,
kelas III dengan 8 tempat tidur dan ruang isolasi dengan 1 tempat tidur.
Standar fasilitas yang dimiliki terdiri dari:
Ruang perawatan III A
3 TV 2 bh
5 Nurse Call 42 bh
6 Kursi 64 bh
· Ruang perawatan III B, kelas I

3 TV 2 bh
4 Nurse Call 2 bh
27
6 Kursi 3 bh
7 Wastafel Di setiap kamar
· Ruang perawatan III B, kelas II

3 TV 1 bh
4 Nurse Call 3 bh
6 Kursi 3 bh
7 Wastafel Di dalam Kamar
· Ruang perawatan III B, Kelas III

3 TV 2 bh
4 Nurse Call 8 bh
6 Kursi 8 bh
7 Wastafel Di setiap kamar
28
· Ruang perawatan III B, isolasi
3 TV 1 bh
4 Nurse Call 1 bh
6 Kursi 1 bh
7 Wastafel Di dalam kamar
DAFTAR ALAT-ALAT TENUN DI LTI VA
NO NAMA BARANG JUMLAH KEKURANGAN BARANG
YANG JLH YANG DI YANG

RUSAK
ADA BUTUHKAN
1 LAKEN
94 160 66
2 STEAK LAKEN
120 160 40
3 SARUNG
BANTAL 64 160 96
4 SELIMUT
67 160 93
5 BAJU PASIEN
29
24 54 30
6 BAJU WASHEN
14 57 43
7 BAJU OPERASI
DEWASA 10 10 -
8 LAP TANGAN
26 34 8
9 ZEIL UNTUK
BED - 42 42
10 BAJU OPERASI
ANAK-ANAK - 5 5
DAFTAR ALAT KESEHATAN DI LT VA
NO NAMA JUMLAH JLH YANG KEKURANGAN BRG YG
BARANG YANG ADA DIBUTUHKAN RUSAK
1 Tensimeter Anak- 1 2 1
anak
2 Tensimeter 3 4 1
Dewasa
3 Infus Pump 1 2 1
4 Syringe Pump 1 2 1
5 AC untuk Tim I - 1 1
6 EKG 1 1 0
30
7 Aling-aling 1 6 5
8 Nebulizer 2 3 1
DAFTAR ALAT KESEHATAN DI LT VB
NO NAMA JUMLAH JLH YANG KEKURANGAN BRG YG

BARANG YANG ADA DIBUTUHKAN RUSAK
1 Infus Pump 1 2 1 -
2 Syringe Pump 1 2 1 -
DAFTAR ALAT-ALAT TENUN DI LT III
NO NAMA JUMLAH JLH YANG DI DI SETUJUI BARANG
BARANG YANG ADA MINTA YANG

RUSAK
1 Laken 98 126 64
2 Stek Laken 40 184 64
3 Laken untuk box 8 8 24

besar
4 Laken untuk box 8 8 24
31
kecil
5 Sarung Bantal 84 172 64
6 Baju Washen 10 89 27
7 Baju Operasi 4 16 16
Dewasa
8 Taplak Meja 4 4 4
9 Sarung Dispenser 4 2 2
10 Lap Tangan 10 30 20
11 Baju Operasi ank 2 8 8
DAFTAR ALAT KESEHATAN DI LT III
N NAMA JUMLAH JLH YANG KEKURANGAN BRG YG
O BARANG YANG ADA DIBUTUHKA RUSAK

N
1 Brankard 1 1 - -
2 Emergency Lamp 33 33 - -
3 Stetoscope Anak( 3 3 -
ligmen)
4 Infus Pump 6 25 19 -
5 Syringe Pump 6 25 19 -
6 Irigator Lavement 2 2 - -
7 Suction Pump 4 6 2 -
8 Regulator O2 di 41 33 9
ruangan
32
9 Mesin Nebulizer 3 4 1
10 Buli-buli Panas 1 3 2
(tutup plastic )
11 Tiang Infus yang 48 56 8

lengket ke Bed
D. Instalasi Perawatan Intensif (ICU, ICCU, HCU, PICU, NICU)

a. Peralatan Penunjang ICU
1. Tempat tidur khusus icu (elektrik) :9
buah
2. Tensimeter :3
buah
3. Oksimetri (Pada monitor) :9
buah
4. Oksimetri portable :1
buah
5. EKG :
buah
6. Thermometer :9
buah
7. Suction porteble :9
buah
8. Suction central :
ada
9. Ventilator (Dewasa-Anak-Bayi) :7
buah
10. Oksigen sentral :
ada
11. Lampu tindakan :1
buah
12. Defibrilator :1
buah
33
13. Emergensi troli lengkap :1
buah
14. Infus pump :
14 buah
15. Syringe pump :
13 buah
16. Endoskopy, Bronchoscopy :
ada
17. EEG :1
buah
18. Fasilitas hemodialisa :
ada
19. CT scan dua slice :
ada
20. MRI 1,5 tesla :
ada
21. USG portable :
ada
22. Rontgen central dan portable :
ada
23. Blanket Warmer :1
buah
24. Echocardiografi :
ada
b. Fasilitas Penunjang ICU

1. Unit terbuka + 7,6M²/ per tempat tidur, Unit tertutup + 27 M²/
per temat tidur
2. Jarak antara 2 tempat tidur + 1,5-2 meter
3. Semua tempat tidur ICU memakai sistem elektrik yang mudah
untuk merubah posisi jika di perlukan
4. Penyimpanan alat kesehatan terdapat di dalam ruang ICU itu
sendiri sehingga mudah dalam pengambilan jika diperlukan
5. Terdapat troli emergensi yang berisi obat-obat resusitasi,
mudah diambil jika diperlukan
34
6. Ruang perawatan terdapat di tengah-tengah ruang dan
dilengkapi dengan monitor sentral sehingga mudah mengawasi
dan menolong pasien
7. Ruang dilengkapi AC dan Air purifier
8. Ruang ICU RS Santa Mariaberdekatan dengan ruang
bedah, diantara keduanya terdapat ruang pemulihan
9. Terdapat ruang khusus untuk penyimpanan alat kesehatan dan
barang, untuk keperluan sterilisasi sudah terdapat prosedur
tetap dan ruang khusus sterilisasi dikamar bedah
10. RS Santa Maria mempunyai 1 buah genset untuk digunakan
sewaktu-waktu jika sumber listrik dari PLN terputus
11. Sistem alarm terdapat pada setiap monitor, ventilator dan alat
kesehatan elektrik lainnya, terhubung dengan OK dan HCU
12. Terdapat ruangan konssultasi untuk keluarga pasien dan dokter
yang merawat
c. Standar Obat ICU RS Santa Maria

1. Injeksi

preparations
3. Atropin sulfat Ampul 20 Anti spasmodics
4. Catapres Ampul 2 Other Anti hypertensives
5. Cordaron Ampul 2
6. Cortidex Ampul 5 Corticosteroid Hormones
7. Diazepam/valium Ampul 5 Minor Transquillizer
8. Dormicum Ampul 2 Hypnotics dan sedatives
9. Ephinephrin Ampul 5 Asnastetic lokal & general
35
10. Lasik Ampul 10 Diuretics
11. Lidocain Ampul 5 Anastetic local
12. Nicholin 250 mg Ampul 6 Neuroprotector
13. Nicholin 100 mg Ampul 2 Neoroprotector
14. Neorotam 1 gr, Ampul 2 Neuroprotector

Neurotam 3 gr 4
15. Novalgin Ampul 2 Analgetik
16. Phenobarbital Ampul 2 Sedatif
17. Pethidine Ampul 2 Sedatif
18. Pulmicortn Naspv Ampul 20 Broncodilator
19. Ranitidine Ampul 2 Antacida
20. Remopain Ampul 5 Analgetik
21. Transamin Ampul 5 Haemostatics
22. Valium Ampul 5 Sedatif
23. Vit k Ampul 2 Anti perdarahan
24. Kallium clorida Flacon 5 Elektrolit
25. Meylon 25 ml Flacon 5
b. Tablet
1. Tensivask 5 mg Tablet 5 Anti hypertensi/

Betabloker
36
2. Aspilet 80 mg Tablet 10 Anti hypertensi /
Betabloker
3. Cedocard 5 mg Tablet 10 Anti angina
4. CPG Tablet 12 Anti platelet
c. Cairan Infus
1. Asering Kolf 4
5. Dextrose In Saline 0,225 Kolf 2
6. Dextrose 0,5 Darrow Kolf 3
7. Kaen 3 B Kolf 1
8. Kaen 3 A Kolf 1
11. Nacl 0,9 % 250 ml Kolf 1
12. Nacl 0,9 % 500 ml Kolh 5
13. Nacl 3 % Kolf 1
14. Ringer Dextrose Kolf 6
15 Ringer Lactat Kolf 13
16. Ringer Solution Kolf 2
37
e. Suppositoria
1. Pamol 250 mg Supp 10 Anti piretik,

Pamol 125 mg 10 Analgetik
2. Propyretic 160 mg Supp 10 Anti piretik,

Propyretic 80 mg 10 Analgetik
3. Proris Sup Supp 10 Anti piretik ,

Analgetik
2.OBAT PENUNJANG c.
Injeksi
1. Cedantron Ampul 5 Antiemetik
3. Lanoxin Ampul 2 Cardiac drugs
d. Obat tablet
38
trombotics

Antiulcerant
Standar fasilitas HCU/NICU/PICU

a Peralatan Penunjang HCU
1. Tempat tidur khusus icu (elektrik) : 10 buah
2. Monitor : 12 buah
3. Inkubator : 2 buah
4. Tensimeter : 3 buah
5. Oksimetri (Pada monitor) : 9 buah
6. Oksimetri portable : 1 buah
7. EKG : buah
8. Thermometer : 9 buah
9. Suction porteble : 9 buah
10. Suction central : ada
11. Ventilator (Dewasa-Anak-Bayi) : 7 buah
12. Oksigen sentral : ada
13. Lampu tindakan : 1 buah
14. Defibrilator : 1 buah
15. Emergensi troli lengkap : 1 buah
16. Infus pump : 14 buah
17. Syringe pump : 13 buah
18. Endoskopy, Bronchoscopy : ada
19. EEG : 1 buah
20. Fasilitas hemodialisa : ada
21. CT scan dua slice : ada
22. MRI 1,5 tesla : ada
23. USG portable : ada
24. Rontgen central dan portable : ada
39
25.Blanket Warmer : 1 buah
26.Echocardiografi : ada
b Fasilitas Penunjang HCU

1. Unit terbuka + 7,6M²/ per tempat tidur, Unit tertutup + 27 M²/ per temat
tidur
2. Jarak antara 2 tempat tidur + 1,5-2 meter
3. Semua tempat tidur ICU memakai sistem elektrik yang mudah
4. Penyimpanan alat kesehatan terdapat di dalam ruang ICU itu sendiri
sehingga mudah dalam pengambilan jika diperlukan
5. Terdapat troli emergensi yang berisi obat-obat resusitasi, mudah diambil
jika diperlukan
6. Ruang perawatan terdapat di tengah-tengah ruang dan dilengkapi dengan
monitor sentral sehingga mudah mengawasi dan menolong pasien
8. Ruang ICU RS Santa Mariaberdekatan dengan ruang bedah, diantara
keduanya terdapat ruang pemulihan
9. Terdapat ruang khusus untuk penyimpanan alat kesehatan dan barang,
untuk keperluan sterilisasi sudah terdapat prosedur tetap dan ruang khusus
sterilisasi dikamar bedah
10. RS Santa Maria mempunyai 1 buah genset untuk digunakan sewaktu-
waktu jika sumber listrik dari PLN terputus
11. Sistem alarm terdapat pada setiap monitor, ventilator dan alat kesehatan
elektrik lainnya, terhubung dengan OK dan HCU
12. Terdapat ruangan konssultasi untuk keluarga pasien dan dokter yang
merawat
40
E. Instalasi Kebidanan dan penyakit kandungan
INVENTARIS RUANG PERAWATAN DAN BERSALIN
Ruangan : Perinatal RS.Santa Maria
No. NAMA BARANG JUMLAH

Urut
1. Partus set 5 Set

Setengah Kocher 1 pcs
Gunting episiotomi 1 pcs
Arteri Klem 2 pcs
Gunting tali pusat 1 pcs
Metal kateter 1 pcs
2. Hecting set 6 Set
Nald powder 1 pcs
Gunting benang 1 pcs
Pinset Anatomi 1 pcs
Pinset chirurgis 1 pcs
3. Curretage set 4 Set
Speculum Sim 2 pcs
Tampon tang 1 pcs
Kogel tang 1 pcs
Sonde uterus 1 pcs
Busi Hegar 2 pcs
Penster Klem 1 pcs
Abortus tang 1 pcs
Sendok curettage tajam dan tumpul 3/3 pcs
Kom betadine 1 pcs

Urut
4. Ganti Verban Set 10 set

Pinset anatomis 1 pcs
Gunting lurus 1 pcs
41
Gunting aff heacting 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
5. Cateter set 5 set
Duk Bolong steril 1 pcs
Pinset anatomis 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
Kapas sublimat 1 pcs
6. Eksterpasi set 2 set
Nald powder 1 pcs
Gunting benang 1 pcs
Pinset Anatomi 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
Scapel 1 pcs
Bisturi 1 pcs
7. Laminaria Set 2 set
Bak Instrumen sedang 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
Speculum Sim 2 pcs
Tenaculum 1 pcs
Sonde Uterus 1 pcs
Tampon Tang 1 pcs
8. Abortus tang bengkok 2 pcs
9. Selang Suction 5 pcs
10. Vacum Silicon 4 pcs
11. Selang Vacum 4 pcs
12. Doppler 2 pcs
13. Stetoskop Bayi 2 pcs
14. Stetoskop Dewasa 2 pcs
15. Termometer 4 pcs
16. Korentang dan tempat 2 pcs
17. Lampu sorot 3 pcs
18. Nierbekken kecil 4 pcs
19. Nierbekken besar 2 pcs
42
20. Tensimeter 1 pcs
21. suction 2 pcs
22. Standar Infus 4 pcs
23. Vakum set 3 pcs
24. Com kecil 4 pcs
25. Spuit gliserin 1pcs
26. CTG 1 pcs
27. Infant warmer 1 pcs
28. Timbangan bayi 1 pcs
29. Pengukur panjang bayi 1 pcs
30. Bed ginekologi 4 pcs
31. Thromol besar 1 pcs
32. Thromol sedang 2 pcs
33. Pispot 4 pcs
34. Trolley 4 pcs
35. Meteran 1 pcs
36. Ambubag dewasa 1 pcs
37. Ambubag bayi 1 pcs
38. monitor 3 pcs
39. Laryngoscope 1 pcs
40. Breastpump 1 pcs
41. Botol alkohol 2 pcs
42. Botol betadine 2 pcs
43. Tong spatel 1 kotak
44. Naskes 4 pcs
45. Com besar 4 pcs
46. Scort 4 pcs
47. Sepatu bot 2 pasang
48. Tabung O2 Mobile 1 pcs
49. Troli obat 1 pcs
43
INVENTARIS RUANG PERAWATAN KAMAR 319

Urut
1. Bed pasien 2 pcs

2. Bantal 2 pcs
3. AC + Remote 1 pcs
4. Standar infus 2 pcs
5. Nakes 2 pcs
6. TV dan Remote pasien 1 pcs
7. O2 Central 2 pcs
8. Bel pasien 2 pcs
9. Meja tempat makan pasien 2 pcs
10. Kursi keluarga pasien 2 pcs
11. Lampu emergency 1 pcs
12. Dispenser 1 pcs
13. Scerem pasien 2 pcs
14. Gorden jendela 1 pcs
15. Tempat sampah 1 pcs
16. Rak sepatu 1 pcs
17. Sofa penunggu pasien 1 pcs
18. Jam dinding 1 pcs
19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs
22. Gantungan baju 1 pcs
23. Tempat sabun 1 pcs
24. Tempat tissue 1 pcs

Urut
1. Bed pasien 6 pcs

2. Bantal 6 pcs
44
5. Nakes 6 pcs
7. O2 Central 2 pcs
8. Bel pasien 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs
24. Tempat tisu 1 pcs

Urut
1. Bed pasien 6 pcs

2. Bantal 6 pcs
5. Nakes 6 pcs
7. O2 Central 2 pcs
45
8. Bel pasien 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs

Urut
1. Bed pasien 6 pcs

2. Bantal 6 pcs
5. Nakes 6 pcs
7. O2 Central 2 pcs
8. Bel pasien 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
46
19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs
INVENTARIS RUANG PERAWATAN KAMAR Super VIP

Urut
1. Bed pasien 1 pcs

2. Bantal 2 pcs
5. Nakes 1 pcs
7. O2 Central 1 pcs
8. Bel pasien 1 pcs
10. Meja makan keluarga 1 pcs
11. Kursi makan keluarga 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
47
20. Kulkas 1 pcs
21. Lemari pakaian 1 pcs
22. Sofa keluarga 1 pcs
23. Vas bunga 1 pcs
24. Telepon 1 pcs
25. Thermometer + tempat 1 pcs
26. Meja kaca bundar 1 pcs
27. Penutup kulkas 2 pcs
28. Sarung dispenser 2 pcs
29. Ember 1 pcs
30. Gayung 1 pcs
35. Taplak meja makan keluarga 2 pcs
36. Handuk mandi 8 pcs
37. Bantal guling 2 pcs
38. Bed cover 4 pcs
39. Kursi tamu 1 pcs
ALAT-ALAT TENUN
No. ALAT-ALAT TENUN JUMLAH

Urut
1. Laken 64 pcs
2. Sarung Bantal 30 pcs
3. Laken kecil(untuk kamar 32 pcs
bersalin)
4. Baju pasien super VIP 4 pcs

5. Celemek 6 pcs
6. Selimut 25 pcs
48
7. Taplak meja 2 pcs
8. Lap tangan 20 pcs
9. Perlak besar 10 pcs
10. Perlak kecil 40 pcs
11. Doek 24 pcs
12. Taplak CTG 3 pcs
13. Baju pasien untuk tindakan 28 pcs
INVENTARIS KERUMAHTANGGAN RUANG PERAWATAN DAN KAMAR

BERSALIN

Urut
1. Bel 4 pcs
2. Bantal berperlak 4 pcs
4. Standar infuse 4 pcs
5. Nakes 4 pcs
6. Jenjang tempat tidur pasien 4 pcs
7. O2 Central 4 pcs
8. Meja tulis 1 pcs
10. Kursi dokter 2 pcs
11. Sandal untuk petugas 10 pcs
12. Dispenser 1 pcs
15. Tempat sampah medis 1 pcs
17. Rak tempat alat kesehatan 2 pcs
20. Tempat sampah non medis 1 pcs
21. Perlak 12 pcs
49
22. Laken kecil 12 pcs
23. Sarung bantal 12 pcs
24. Sepatu bot 2 pcs
25. Thermometer + tempat 1 pcs
26. Tempat sampah farmasi 1 pcs
27. Penutup dispenser 1 pcs
29. Ember 1 pcs
30. Gayung 1 pcs
F. Instalasi Bedah
1. Fasilitas & Sarana

Kamar Operasi RS Santa Maria Pekanbaru berlokasi di lantai II
gedung belakang yang terdiri dari ruangan penerimaan pasien, OK I, OK II,
OK III dan OK IV, ruang ganti baju petugas, ruang tamu, ruang cuci tangan
steril, ruang penyimpanan obat dan alkes, ruang penyimpanan instrument
steril, ruang penyimpanan alat penunjang, ruang istirahat dokter , ruang cuci
instrument dan ruang pulih sadar (RR).
Ruangan penerimaan pasien terdiri dari 2 ( dua) brandcard , OK I ,
II, III dan IV masing-masing terdiri dari 1 ( satu ) set perlengkapan kamar
operasi dan ruang pulih ( RR ) terdiri dari 5 tempat tidur.
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia dikamar operasi mengacu kepada Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No 436 / Menkes / SK / VI / 1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit dan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Alat yang tersedia adalah bersifat lengkap untuk pelayanan operasi
– operasi kecil sampai dengan khusus dan bersifat terpilih untuk
pelayanan operasi canggih, tersedia mesin anestesi yang optimal untuk
pelayanan anestesi serta alat yang bersifat life saving untuk kasus
kegawatan jantung seperti monitor dan defribrilator.
50
3. Standar Fasilitas Ruang Penerimaan Pasien
NO. JENIS ALAT Jumlah
1 Brandcard ber heck 2 bh

2 Standart infus 2 bh
3 Komputer + printer + lemari blanko 1 set
4. Standar fasilitas OK I, II, III

1 Mesin anestesi dengan N2O dan O2, dilengkapi dengan 1 set
ventilator
2 Alat inhalasi N2O dan O2 serta Vaporizer gas medik 1 set

3 Laringoskop dewasa dengan daun 1 set
lengkang ukuran 1-4, bougie
4 Laringoskop anak dan bayi dengan daun 1 set

lengkang ukuran 1-4, bougie
5 Konektor dari pipa oro dan nasotrakeal 1 set

dengan mesin anesthesi
6 Pipa trakea oral/nasal dengan cuff

(plain endotraeheal tube) semua ukuran
7 Pipa trakea spiral semua ukuran

8 Magill forceps 1 bh
10 Stetoskop 1 bh
11 Pulse oxymeter 1 set
12 Perlengkapan anastesia regional Lengkap
Perlengkapan anestesi spinal Lengkap
13 Suction pump 1 set
14 Medicine Cabinet 1 set
15 bowel stand unk instrumen kotor 1 bh
16 Instrumen troley 1 bh
17 Jas troley 1 bh
18 Troley doek kotor 1 bh
19 Oxygen concentrate Sentral
51
20 Infusion standard 2 bh
21 Defibrilator 1 set
22 Ventilator 1 set
23 Alat pompa infus 1 bh
24 Sirkuit bisa untuk dewasa, anak dan bayi 1 set
25 Troley Alkes, benang dan cairan 1 set
26 Lampu operasi 1 set
27 Mesin cauterisasi 1 set
28 Meja Operasi 1 set
29 Bak sampah 4 bh
5. Standar Fasilitas OK IV ( Untuk operasi dengan local anestesi )

1 Meja Operasi 1 set
2 Lampu Operasi 1 set
3 Mesin Cauter 1 set
4 Standart infus 1 bh
5 Stetoskop 1 bh
6 Suction pump 1 bh
7 Medicine Cabinet 1 bh
8 Ventilator dengan pulse oxymeter 1 set
10 Instrumen troley 1 bh
11 Bak sampah 4 bh
6. Standar fasilitas di Ruang Cuci Tangan Steril
1 Bak cuci tangan stenlis dilengkapi dengan kran 1 set

antiseptik dan kran air hangat serta ultra violet
2 Bak cuci tangan keramik dilengkapi kran antiseptik dan 1 set

kran air
3 Meja scort 1 set
52
4 Sepatu boot 1 bh
5 Sikat tangan yang direndam dengan cairan savlon 30 bh/

hari
7. Standar fasilitas di Ruang penyimpanan obat dan Alkes

1 Kulkas obat 1 set
2 Lemari Alkes 1 set
8. Standar fasilitas di Ruang perlengkapan alat penunjang

1 Perlengkapan C-arm 1 set
2 Perlengkapan bedah syaraf 1 set
3 Perlengkapan Laparoscopy 1 set
4 Perlengkapan Fecomusifikasi (mata) 1 set
5 Lemari Cairan 1 set
9. Standar fasilitas di ruang penyimpanan instrument steril

1 Lemari Kaca instrumen 1 set
2 Rak Instrumen 1 set
3 Rak Kassa Steril 1 set
4 Tangga pendek 1 bh
5 Air conditionerdengan suhu 19 derajad 1 bh
10. Standar fasilitas di ruang cuci instrument
1 Bak cuci instrumen dengan air mengalir 2 bh
2 Meja keramik 2 bh
3 Mesin air panas 1 unit
4 Meja instrumen on steril 1 bh
53
5 Lemari kaca untuk menyimpan bahan ditergen 1 bh
6 Lemari linen bersih 1 bh
7 Gantungan slang anestesi/cirkuit anestesi
11. Standar fasilitas di Ruang Pulih Sadar ( RR )

1 Tempat tidur ber heck 5 bh
2 Tiang infus 5 bh
3 Mesin Monitoring 5 unit
4 Lemari obat dan cairan serta perlengkapan menyuntik 1 bh
dan pasang infus
5 Wastavel 1 bh
6 Oxygen sentral
7 Mesin suction 1 set
8 Canul Suction
12. Standar fasilitas ruang ganti pakaian dan koridor masuk petugas

1 Lamari pakaian 2 set
2 Cermin 2 bh
3 Keranjang pakaian kotor 1 bh
4 Rak sepatu 1 bh
5 Wastavel 1 set
6 Kamar mandi WC 1 set
13. Standar fasilitas ruang tamu

1 Lamari piring 1 set
2 TV 29’ LCD 1 bh
3 Micro wave 1 bh
4 Dispenser 1 bh
5 Sofa 1 set
54
14. Standar fasilitas Anestesi

1 Mesin anestesi yang mempunyai anti
hipoksik device dengan circle systemdengan O2 dan 3 set
N2O, dan udara tekan (air)
2 Set anestesia pediatrik 2 set

4 Resusitasi set, Defribilator unit, 1 set
5 Laringoskop dewasa dengan daun
lengkang ukuran 1-4, bougie 3 set
6 Laringoskop bayi 1 set

7 Konektor dari pipa oro dan nasotrakeal 3 set
dengan mesin anesthesi
8 Pipa trakea oral/nasal dengan cuff semua ukuran @5

buah
9 Pipa trakea spiral non kingking semua ukuran @ 5 bh

10 Magill forceps 2 buah
11 Stetoskop 5 buah
12 Tensimeter manual 1 buah
13 Timbangan berat badan 1 buah
14 Pulse oxymeter 8 buah
15 Perlengkapan anastesia regional
16 Suction pump 5 set
17 Medicine Cabinet 3 set
18 Oxygen concentrate sentral
19 Infusion standard
20 Defibrilator 1 set
21 Ventilator 3 set
22 Monitor EKG 8 set
23 Sungkup muka semua ukuran @3
buah
24 Alat inhalasi N2O dan O2 3 set

25 Alat pompa infus 2 buah
26 Mesin anestesi dengan N2O, dilengkapi
55
dengan ventilator 3 set
27 Sirkuit bisa untuk dewasa, anak dan bayi 3 set
29 O2 + gas-gas medik
30 Spuit injeksi semua ukuran @ 1 box
31 Jarum spinal anestesi semua ukuran @ 1box
15.Standar obat RS.St.Maria

a. Obat Injeksi Anestesi
1 Anesfar 5 mg Ampul Sedative
2 BUCAIN Ampul Spinal anestesi
3 Bunascan Ampul Spinal anestesi
4 Dekain Ampul Spinal anestesi
5 Dormicum Ampul Hipnotik sedative
6 Epineprin Ampul Anestesi local dan
general
7 Fentanyl Ampul Sedatif

8 Ketamin Ampul Sedative
9 Lidocain Ampul Lokal anestesi
10 Milos Ampul Hipnotik dedative
11 Neostigmin ampul antispasmodic
12 Noveron Ampul Relaxan
13 Pehacain Ampul Lokal anestesi
14 Pethidine Ampul Sedatif
15 Proanes Ampul Sedative
16 Recofol Ampul Sedative
17 Regivel ampul Spinal anestesi
18 Safol Ampul Sedative
19 Sulfas Atropin Ampul Anti spasmodic
20 Tramus Ampul Relaxan
21 Valisanbe Ampul Sedatif
22 Valium Ampul Sedatif
56
b. Obat Injeksi Penunjang
1 Aminophilin Ampul Anti asmatic dan

COPD
preparations
2 Atropin sulfat Ampul Anti spasmodics
3 Catapres Ampul Other Anti

hypertensi
4 Cefotaxime Flacon Antibiotika
5 Ceftriaxon Flacon Antibiotika
6 Crome Ampul Haemostatic
7 Dicynone Ampul Haemostatics
8 Ephinephrin Ampul Asnastetic lokal &

general
9 Extrace 200mg Ampul Obat saportive
10 Extrace 500mh Ampul Obat saportive
11 Flamicort Ampul Antikeloid
12 Gastridine Ampul Antacida
13 Granon 1 mg Ampul Anti Emetik
14 Granon 3 mg Ampul Anti emetik
15 Intermix 250 Ampul Haemostatik
16 Invomid 4 mg Ampul Anti emetik
17 Invomid 8 mg Ampul Anti emetik
18 Kalmethason Ampul Anti inflamasi
19 Kalnex 500 mg ampul Haemostatic
57
20 Kaltropen Supp Suppose Analgetik
21 Ketesse 25mg Ampul Analgetik
22 Ketorolac 30mg Ampul Analgetik
23 Ketrobat 30mg Ampul Analgetik
24 Lasik Ampul Diuretics
25 Miomergin Ampul Utrodinika
26 Pamol Supp 125mg Suppose Analgetik
27 Pamol Supp 250mg Suppose Analgetik
28 Penicillin Procain Flacon Antibiotika
29 Propenid Supp Suppose Analgetik
30 Remopain Ampul Analgetik
31 Remopain 1% Ampul Analgetik
32 Remopain 3% Ampul Analgetik
33 Streptomicin flacon Antibiotika
34 Syntosinon Ampul Utrodinika
35 Taxegram Flacon Antibiotika
36 Transamin 250 mg Ampul Haemostatic
37 Transamin 500 mg Ampul Haemostatics
38 Vit k Ampul Anti perdarahan
c. Cairan infuse standar
No Nama Obat Satuan Jumlah
1 Agua irigasi 1 liter Kolf
58
2 Asering kolf
3 Dextrose 5 % 100 ml kolf
4 Dextrose 5 % 500 ml bag
5 Fima hess bag
6 Larutan 2 A kolf
7 Manitol 10% kolf
8 Nacl 0,9 % 1 liter Kolf
9 Nacl 0,9 % 500 ml bag
10 Nacl 0,9% 100 ml kolf
11 Ringer Lactat bag
12 Sanbe hess Bag
13 Tutofusin OPS botol
16. Standar instrument Bedah Dasar
1. Minor set
1 1) Tangkai pisau nomer 3

1 buah
2) Pincet anatomis dietermi
1 buah
3) Pinset anatomis sedang 5 set
1 buah
4) Pincet chirurgis diatermi
1 buah
5) Pincert chirurgis sedang
1 buah
6) Gunting jaringan sedang
59
1 buah
7) Gunting benang sedang
1 buah
8) Kocher klem sedang
2 buah
9) Nidle holder sedang
2 buah
10) Pean kecil halus
5 buah
11) Pean lurus pendek
2 buah
12) Pean sedang kasar
1 buah
13) Ellis klem
1 buah
14) Langen back tangkai lurus
2 buah
15) Ring tang lurus
1 buah
16) Doek klem besar
4 buah
17) Kom betadine besar
1 buah
b. Mayor Set

1 buah
2) Tangkai pisau nomer 4
1 buah
3) Pincet anatomis sedang 3 set
2 buah
4) Pincet chirurgis sedang
2 buah
60
5) Gunting jaringan pendek
1 buah
6) Gunting jaringan panjang
1 buah
7) Gunting benang lurus
1 buah
8) Nidle holder
2 buah
9) Kocher klem
4 buah
10) Pean sedang
5 buah
11) Pean kasar
2 buah
12) Pean lurus
2 buah
13) Ellis klem
2 buah
14) Langen back bulat
2 buah
15) Kocher sonde
1 buah
16) Ring tang bengkok
1 buah
17) Selang suction
1 buah
18) Kom betadine
1 buah
19) Doek klem besar
3 buah
20) Doek klem kecil
2 buah
61
c. Kebidanan Set

1 buah
2) Pincet anatomis sedang
2 buah
3 set
2 buah
4) Gunting jaringan besar
1 buah
5) Gunting benang besar
1 buah
6) Nidle holder biasa
2 buah
7) Nidle holder kecil
1 buah
8) Kocher klem panjang
2 buah
3 buah
10) Pean klem sedang
6 buah
11) Ring tang
4 buah
12) Hak bulat
1 buah
13) Hak blash besar
1 buah
14) Myoma bor
1 buah
15) Doek klem besar
6 buah
16) Selang suction
1 buah
62
17) Kom betadine
1 buah
d. Laparatomi set

1 buah
19) Pincet anatomis sedang
2 buah
3 set
2 buah
21) Gunting jaringan besar
1 buah
22) Gunting benang besar
1 buah
23) Nidle holder biasa
2 buah
24) Nidle holder kecil
1 buah
25) Kocher klem panjang
2 buah
3 buah
27) Pean klem sedang
6 buah
28) Ring tang
4 buah
29) Hak bulat
1 buah
30) Hak blash besar
1 buah
31) Myoma bor
1 buah
32) Doek klem besar
63
6 buah
33) Selang suction
1 buah
34) Kom betadine
1 buah
e. Basic Set Bedah Mulut
.N Jenis alat jumlah

o
1) Tangkai pisau no.3 1 buah

2) Pincet chirurgis kecil 1 buah
3) Pincet anatomis 1 buah
4) sedang 1 buah
5) Needle holder 1 buah 1 set
6) Klem bengkok kecil 1 buah
7) Klem bengkok 1 buah
8) sedang 1 buah
9) Gunting 2 buah
10) Gunting pemotong 1 buah
11) kawat 1 buah
12) Tang pemutar kawat 1 buah
13) Pengukur 1 buah
14) Screw driver/obeng 1 buah
15) Raspac 1 buah
16) Spatel 2 buah
17) Pemotong plate 1 buah
18) Elis klem 1 buah
19 Hak double 2 buah
Kom kecil
Selang suction
Doek klem
64
f. Vagina Plasty Set
1) Langen back double 2 buah

2) Nidle holder kuning 1 buah
3) Pean sedang 2 buah
4) Kocher klem sedang 2 buah
5) Pincet anatomis panjang 1 buah
6) Pincet chirurgis sedang 2 buah
7) Scalpel no. 3 1 buah 1 set
8) Scalpel no. 4 1 buah
9) Gunting jaringan 1 buah
10) panjang 1 buah
11) Gunting benang 1 buah
12) Ring tang 1 buah
13) Ellis klem 1 buah
14) Kom sedang 1 buah
15) Bak jarum 1 buah
Nierbekken putih
g. Basik Set Orthopedi
No Nama alat jumlah

1) Nierbekken sedang 1 buah
2) Pean klem sedang 2 buah
3) Kocher klem sedang 2 buah
4) Tangkai pisau no. 4 1 buah
5) Pincet chirurgis sedang 2 buah
6) Nidle holder 1 buah 1 set
7) Ring tang 1 buah
8) Langen back lurus 1 buah
9) Langen back bulat 1 buah
10) Selang suction 1 buah
11) Gunting jaringan besar 1 buah
12) Gunting benang besar 1 buah
13) Doek klem kecil 2 buah
65
h. Basic Set Tonsil
No Nama Instrument Jumlah

1) Pisau tonsil besar 1 buah
2) Pisau tonsil kecil 1 buah
3) Gunting 2 buah
4) Needle holder 1 buah
5) Pean tonsil 3 buah
6) Pean kasar 1 buah
7) Retractor tonsil 1 buah
8) Bisector tonsil 1 buah
9) Mouth bag besar 1 buah 1 set
10 Mouth bag kecil 1 buah
11) Blade mouth bag 3 1 buah
14) Ring tang 1 buah
15) Forceps 1 buah
16) Jarum tonsil 1 buah
17) Metal suction tonsil 1 buah
18) Doek klem 1 buah
19) Kom betadine 1 buah
20 Slang suction 1 buah
i. Basic set Bedah Syaraf

o
1 Tangkai pisau no.4

2 1 buah
3 Pincet anatomi halus
4 2 buah
5 Pincet chirurgis kasar
6 2 buah
66
7 Pincet bayonet anatomis
8 2 buah
9 Gunting lurus
10 1 buah
11 Gunting bengkok
12 1 buah
13 Needle holder
14 1 buah 1 set
15 Bayonet needle holder
16 1 buah
17 Bayonet gunting jaring
18 1 buah
19 Bayonet gunting lurus
20 1 buah
21 Pean bengkok halus
22 5 buah
23 Pean lurus halus
24 5 buah
25 Hak gigi 2
26 2 buah
27 Hak blade
28 2 buah
29 Hak Gigi satu besar
2 buah
Hak Gigi satu kecil
2 buah
Hak kulit
2 buah
Metal suction no.10
1 buah
Metal suction no.6
1 buah
Spatel sendok
1 buah Spatel
datar
67
1 buah
Reseptor
1 buah
Raspac
2 buah
2 buah
Ring tang
1 buah
Nierbekken
1 buah Slang
suction
1 buah
Doek klem
2 buah
Pincet bayonet chirurgis
1 buah
j. Thoracotomy Set
No Nama Alat Jml

1 Hak fenocito 2
2 Klem halus 5
3 Kocher kecil 4
4 Langen back kecil 2
5 Nedle Holder 2
6 Scapel no 3 1
7 Pincet chirugis halus 1 1 Set
8 Pincet chirugis sedang 1
9 Pincet anatomis sedang 1
10 Pincet anatomis halus 1
13 Double klem 5
14 Kom betadhine 1
15 Klem disinfectan 1
68
16 Gunting bayonet panjang 1
k. Vena Sectie set

o
1) Tangkai pisau no. 3 1 buah

2) Pean bengkok kecil 1 buah
3) Pean lurus kecil 1 buah
4) Pincet chirurgis kecil 1 buah
5) Pincet chirurgis 1 buah 1 set
6) diatermi 1 buah
8) diatermi 1 buah
9) Pincet bayonet 1 buah
10) Ellis klem 1 buah
12) kecil 1 buah
Gunting benang kecil
Nidle holder kecil
Hak gigi 2
l. Polip Set
No Nama Instrument Jml
1) Pisau 1 buah
2) Pncet bayonet 1 buah
3) Gunting bayonet 3 buah
4) Double curret 1 buah
5) Curret bengkok halus 2 buah
6) Pean bengkok panjang 1 buah 1 Set
7) Ring tang kecil 1 buah
69
8) Elis klem 1 buah
9) Trocard 1 buah
10) Metal suction 3 buah
11) Raspac 2 buah
12) Nierbecken 1 buah
13) Slang suction 1 buah
14) Doek klem
m. Varicocele Set

2) Pincet anatomis diatermi 2 buah
3) Pincet chirurgis diatermi 2 buah
4) Pincet anatomis biasa 1 buah
5) Needle holder sedang 1 buah
6) Bulldog 2 buah
7) Hak 2 buah
8) Risektor 1 buah
9) Doek klem 4 buah
10) Gunting jaringan panjang 1 buah
11) Elis klem 1 buah
12) Pean halus bengkok 2 buah
13) Pean halus lurus 2 buah
n. Herniotomy Set
No Nama Alat Jml

1 Tangkai pisau no 4 1
2 Pincet anatomis Diatermi 3
3 Pincet Cirurgis sdg 1
4 Pinset bayonet 2
70
5 Gunting duramater 1
6 Gunting lurus sdg 1
7 Gunting jaringan pjg 1
8 Needle holder sedang 1+ 1
9 Koher klem 2 2 Set
10 Pean bengkok 2+3
11 Pean lurus 4
12 Receptor 1
13 Hak blade 2
14 Ringtang lurus 1
15 Spatel sendok / datar 1+1
16 Kom bhetadin 1
17 Doek klem sedang 5
18 Metal suction no.6/no.10 1+1
o. Urologi Set

o
1 Tangkai pisau no.3 &4 1+1 bh

2 Pincet Anatomis sedang + Besar !+! bh
3 Pincet Chirurgis Besar + sedang 1+1 bh
4 Needle holder 2 bh
5 Pedical Klem 2 bh
6 Pean bengkok 6 bh
7 Double hak 2 bh
8 Hak blade 1 bh
9 Ring tang ginjal 3 bh
10 Ring tang pendek 1 bh
11 Ring tang panjang 1 bh
12 Right angle 3 bh
13 Doek klem 6 bh
14 Hak dalam 2 bh
15 Hak otomatis 1 bh
71
16 Metal suction 1 bh
17 Kom bhetadin 1 bh
18 Slang suction 1 bh
19 Gunting jaringan panjang 1 bh
20 Gunting benang 2 bh
p. Laparoscopy Set

3) Pincet chirurgis 1 buah
4) Kocher sedang 4 buah
5) Needle holder sedang 1 buah
6) Double Hak 2 buah
7) Doek klem 10 buah
9) Gunting benang 1 buah
10) Kom bhetadin 1 buah
11) Ring tang lurus 1 buah
12) Klem bengkok 2 buah
G. Instalasi Farmasi
a. Ruang Apoteker
Ruangan apoteker memiliki fasilitas yaitu :
1. Komputer dengan akses internet

2. Buku-buku farmasi
3. Telepon
4. ATK
b. Ruang Pelayanan
Ruangan tempat dilangsungkannya pekerjaan dan pelayanan kefarmasian
memiliki fasilitas yaitu :
72
1. Meja
2. Kursi
3. Rak obat
4. Medical Refrigerator
5. Printer label obat
6. Lemari penyimpanan narkotika dan psikotropik
7. Lemari penyimpanan bahan baku berbahaya
8. Lemari perlengkapan
9. Dispenser
10. Blender
11. Gelas ukur
12. Ayakan plastik
13. Batang pengaduk
14. Mesin Kertacu dan perlengkapannya
15. Mortir dan stamper dengan berbagai ukuran
16. Wastafel
17. Komputer
18. ATK
19. Gunting
20. Telepon
21. Kamera CCTV
22. AC
23. Amplop rumah sakit
24. Blangko bon kredit
25. Blangko perincian biaya
26. Blangko tidak ambil obat
27. Blangko pemberian bansos
28. Blangko pencatatan suhu ruangan
29. Blangko pencatatan suhu kulkas
30. Plastik obat
c. Ruang Konsultasi
1. Meja
2. Kursi
3. Buku-buku acuan
4. Komputer dengan akses internet
73
5. Formulir pelayanan konsultasi
6. AC
7. ATK
d. Ruang Arsip Dokumen
1. Rak-rak arsip
2. AC
3. ATK
H. Instalasi Radiologi
1. Sarana Fisik
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru dilengkapi
dengan fasilitas sarana dan prasarana untuk terselenggaranya pelayanan
radiologi yang aman, efektif, efisien sesuai dengan peraturan yang berlaku,
serta dimungkinkannya petugas radiologi bekerja dengan nyaman dan aman.
Letak Instalasi Radiologi memenuhi persyaratan seperti :
1. Instalasi Radiologi mudah dicapai dari semua ruang perawatan, sehingga

pelayanan Radiologi dapat diselenggarakan dengan baik untuk semua
pasien (denah Instalasi Radiologi terlampir )
2. Instalasi Radiologi mendapat penerangan yang cukup
3. Semua kabel dan pipa berada dalam keadaan terbungkus atau tertanam
dalam lantai atau dinding
4. Instalasi Radiologi mempunyai ventilasi udara yang cukup untuk
pertukaran udara yang masuk dan keluar
5. Instalasi Radiologi dilengkapi dengan AC, aliran listrik dan air yang
tersedia dengan baik
Ruangan yang ada di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria antara lain
:
1. Satu ruangan radiografi dengan stasionary x-ray dan panel kontrol

Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan radiologi rutin dengan
dan tanpa kontras media
2. Satu ruangan CT-Scan dan ruang operator

Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan CT-Scan rutin dengan
dan tanpa kontras media
74
3. Satu ruangan USG
Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan USG
4. Satu ruangan konsultasi dokter

Ruangan ini berfungsi untuk mengexpertise hasil pemeriksaan oleh dokter
radiologi
5. Satu ruangan kamar gelap

Ruangan ini berfungsi untuk memproses film yang sudah di ekspose, dan
mengisinya kembali dalam sebuah kaset
6. Satu ruangan CR Console

Ruangan ini berfungsi untuk memproses Imaging Plate yang sudah di
ekspose dan untuk pengolahan dan pencetakan gambar
7. Satu ruangan pendaftaran pasien

Ruangan ini berfungsi sebagai tempat pendaftaran dan penyerahan hasil
rontgen kepada pasien
8. Satu ruang tunggu pasien

Ruangan ini berfungsi sebagai ruang tunggu pasien yang belum dan sudah
dilakukan pemeriksaan radiologi
9. Satu ruangan MRI dan ruangan operator

Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan MRI rutin dengan dan
tanpa kontras media
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria dilengkapi dengan

ruangan radiodiagnostik yang terproteksi dengan baik, antara lain :
1. Dinding ruangan yang dilapisi dengan timah hitam yang setara dengan 2
mmPb
2. Semua pintu kayu dilapisi dengan timah hitam setara dengan 2 mmPb
3. Mempunyai lampu merah ( lampu peringatan yang menandakan
pemeriksaan dengan radiasi sedang berlangsung ) diatas pintu masuk
ruang pemeriksaan
4. Pintu ruang pemeriksaan dilengkapi dengan atribut atau poster tanda
bahaya radiasi
75
2. Perlengkapan Ruangan
a. Ruangan pesawat x-ray
1) Lemari Instrumen berisi :
· pakaian ganti pasien
· kapas
· alkohol
· plester
· aquadest steril
· spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
· nedlle ( jarum suntik )
· wing nedlle
· foley kateter
· bengkok
· korentang
· pispot / urinal
· lampu pemeriksaan
· cairan infuse dengan infuse set
2) Lemari obat berisi :
· masker
· kontras media
· adrenalin
· BSL ( basic life support )
3) Alat-alat lain :
· masker
· tabung oksigen
· suction
· lead apron setara dengan 0,35 mmPb
· Kacamata Pb
· Thyroid Shield
b. Ruangan Kamar gelap

· prosesor automatic ·
safe light
· exhaust fan
76
· kaset
· film
c. Ruangan USG
· kapas
· alkohol
· plester
· foley kateter
· bengkok
· Aqua Jell
· masker
· adrenalin
d. Ruangan CT-Scan
· kapas
· alkohol
· plester
· spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
· wing nedlle
· foley kateterl
· masker
· kontras media
· adrenalin
3) Alat-alat lain :
· masker
77
· tabung oksigen
· suction
· lead apron setara dengan 0,35 mmPb
e. Ruangan MRI

· kapas
· alkohol
· plester
· spuit 3 cc
· wing nedlle
· masker
· kontras media
3) Alat-alat lain :
· tabung oksigen
· RF Coil
3. Alat Proteksi Radiasi

Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru dilengkapi
dengan alat proteksi radiasi untuk menjamin berjalannya program proteksi
radiasi terhadap perugas radiasi ( radiation worker ), pasien, dan keluarga
pasien serta staf rumah sakit yang lain ( non radiation worker ). Alat proteksi
itu antara lain :
1. Film Badge ( personal monitoring )

2. Apron
3. Thyroid Shield
4. Google
5. Tabir Pb
6. Kaca Pb
78
7. Lampu merah tanda bahaya radiasi
4. Peralatan
1. X-RAY UNIT
a. Pesawat x-ray Thosiba DC-12MB-1
Pesawat ini didukung dengan beberapa unit utama, antara lain :
· satu buah generator dengan kapasitas 150 kV, type transformer dengan
2 buah switch
· satu buah sliding top bucky motorized, tilt table electromagnetic brake
· satu buah meja stationary yang dilengkapi dengan satu buah control
table
b. CT-Scan HiSpeed Dual
Alat ini dilengkapi dengan beberapa unit utama, antara lain :
· satu buah generator dengan kapasitas 140 kv dan 200 mA

· satu buah meja pemriksaan
· satu unit work station
· satu buah printer
· satu buah MedRad injector
c. Portable x-ray dengan kekuatan 100 kV
d. GE Senographe 800T Mammography
e. Belmont Phot x-II Dental Unit
f. Vatech Panoramic x-ray system
Semua alat radiologi Rumah Sakit Santa Maria yang menggunakan tenaga
pengion ( x-ray ) memiliki surat ijin ( terlampir )
2. USG Multipurpose
a. USG 2 dimensi
Alat ini di dukung dengan komponen :
· Transducer 3,5 – 5 mHZ

· Monitor
· Polaroid Camera
· ID ( numeric alphabetic )
b. USG 4 dimensi
79
3. CR ELITE System
CR ELITE System ini terdiri dari :
· Image Console ( komputer utama )

· Image Reader
· VAWS ( Virtual Acses Work Station )
· IP ( Imaging Plate )
· Printer
4. GE BRIVO MR-355
Alat ini dilengkapi dengan :
· 1 buah gantry
· Meja pemeriksaan
· Coil ( Head, Neck, BodyArray, Quaad Knee, GP Flex)
B. OBAT-OBATAN BASIC LIFE SUPPORT ( BLS )

Tindakan radiografi terdiri dari tindakan radiografi non kontras media
dan tindakan radiografi dengan kontras media. Untuk itu perlu adanya obat-
obatan Basic Life Support untuk menanggulangi bila terjadi pasien shock
anafilaktik.
1. Daftar obat-obatan Basic Life Support

· Recodryl 1 ampul
· Khalmetasone 2 ampul
· Lasix 1 ampul
· Antihistaminie 3 ampul
I. Unit Hemodialisa
1) Lokasi
· Ruang HD seharusnya dekat dengan ruang ICU/ IGD
· Dekat dengan parkir mobil
2) Sumber Air
Sebaiknya digunakan air PAM
3) Kebutuhan Listrik
80
4) Pembuangan Limbah Dialis
Pembuangan limbah harus terpisah dengan pembuangan limbah kamar mandi
dan wastafel.
5) SDM
· Minimal harus ada dokter internist yang sudah berpengalaman
dibidang dialisa
· Perawat dialisa yang bersertifikat terakreditasi ( 1-2 perawat
menangani 3 mesin )
· Tenaga penunjang antara lain : ahli gizi, pembantu perawat,
administrasi, dan teknisi
I. Fasilitas & Sarana

Hemodialisa RS Santa Maria berlokasi di lantai 6 gedung baru yang terdiri
dari 1 ruangan tindakan dialisa dengan 3 mesin : 1 mesin infeksi ( hepatitis B
possitif ), 2 mesin non infeksi. Ruangan Hemodialisa terdiri dari 3 ( tiga ) tempat
tidur dan 3 ( tiga ) mesin HD.
II. Peralatan
Peralatan yang tersedia di HD mengacu kepada buku pedoman pelayanan
Hemodialisa untuk penunjang kegiatan pelayanan terhadap pasien dengan dialisa.
Semua peralatan harus dalam kondisi baik dan setiap bulan mendapatkan service
sehingga tidak menimbulkan masalah yang dapat menggangu proses dialisa dan
kenyamanan pasien.
a. Alat – alat untuk ruang Hemodialisa :

18. Mesin Hemodialisa ( 3 mesin )
19. Tempat tidur ( 3 set )
20. Oxigen lengkap dengan flowmeter ( 3 set )
21. Standart infus ( 3 set )
22. EKG ( 1 set )
23. Suction ( 1 set )
24. Spuit semua ukuran ( masing – masing 1 box )
25. Arterial Venous Blood Line ( AVBL )
26. Infus set / transfusi set ( min 1 box )
27. Kursi roda ( 1 buah )
28. Gunting besar (1 buah )
81
29. Diacap LOPS 15 ( sesuai kebutuhan )
30. Diacan arterial no. 16 ( sesuai kebutuhan )
31. Abocath semua ukuran ( 1 box )
32. Ambu bag ( 1 buah )
36. Cairan Bikarbonat ( sesuai kebutuhan )
37. Cairan Acid ( sesuai kebutuhan )
38. Klem ( 3 buah )
39. Verban gulung
40. Plester bethadine
41. Hipavix
42. Kain kassa
43. Tromol Kassa
44. Tromol Konektor
45. Obat- obat emergency
46. Alat tulis
47. Peralatan untuk memasang infus
48. Bengkok
49. Tabung untuk sample darah
50. Masker
51. Handscoon
52.
Standar Obat HD
I. OBAT EMERGENCY
a. Injeksi
2. Alupent Ampul 2 Anti asthmatic dan COPD

preparations
82
preparations
4 Atropin sulfat Ampul 125 Anti spasmodics
5. Buscopan Ampul 14 Anti spasmodics
6 Catapres Ampul 3 Other Anti hypertensives
7 Cedation Ampul 5 Anti emetics
8 Cortidex Ampul 6 Corticosteroid Hormones
9 Diazepam Ampul 5 Minor Transquillizer
10 Dicynone Ampul 5 Haemostatics
11 Dormicum Asmpul Hypnotics dan sedatives
12 Ephinephrin Ampul 2 Asnastetic lokal & general
13 Lasik Ampul 16 Diuretics
14 Lidocain Ampul 94 Anastetic lokal
15 Metro clopramide Ampul 5 Anti emetik
18 Naotropil 1 gr Ampul 5 Neuroprotector
20 Orodexon Ampul 4 Anti inflamasi
21 Phenobarbital Ampul 2 Sedatif
22 Pethidine Ampul 2 Sedatif
23 Pulmicortn Naspv Ampul 8 Broncodilator
24 Ranitidine Ampul 5 Antacida
83
26 Renatoc Ampul 2 Antacida
27 Toradol 50 mg Ampul 1 Analgetik
28 Panadol Ampul 5 Analgetik
29 Transamin Ampul 7 Haemostatics
32 Tramal 100 mg Ampul 1 Analgetik
33 ATS 1500 u Ampul 10 Anti tetanus
34 Vaksin Engerik B-In-1 Tube 3 Vaksinasi hepatitis
35 Vaccin Engerik o,5 ml Tube 2 Vaksinasi hepatitis
b. Tablet
1. Amlodipine 10 mg Tablet 10 Anti hypertensi/

Betabloker
2. Lovask 10 mg Tablet 10 Anti hypertensi /

Betabloker
3. Cedocard 5 mg Tablet 8 Anti anginal
4. Frego 5 mg Tablet 10
84
c. Cairan Infus
1. Nacl 0,9 % 1000 ml Kolf 30
2. Naci 0,9 % 500 ml Kolf 20
6. Nacl 0,9 % 25 ml Kolf 5
7. Nacl 0,9 % 100 ml Kolf 10
8. Kcl 25 ml Kolf 3
9. Meylon 25 ml Kolf 3
10. Ringer Lactat 500 ml Kolf 10
11. Aquadest 25 ml Kolf 5
3. OBAT PENUNJANG
e. Injeksi
1. Ranitidine Ampul 5 Antiemetik
3. Methicobalt Ampul 5 Vitamin
4. Kalmetasone Ampul 2 Anti alergi
85
6. Ampul
7. Ampul
8 Flacon
9. Flacon
10. Flacon
f. Obat tablet

trombotics
2. Inderal Tablet 5 Beta –Blockers
3. Inopamil Tablet 5
5. Merislon Tablet 2 Anti vertigo

Antiulcerant
8. Norit Tablet 15
9. Ponstan Tablet 2 Analgetic& Antipiretic
J. Instalasi CSSD
Ruangan instalasi CSSD berada di lantai V, disamping ruangan perawatan
VIP.
Peralatan yang terdapat di CSSD antara lain :
86
NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI
BARANG BARANG
1 APAR 1 BAIK
2 AC 3 BAIK
3 BOX KECIL 4 BAIK
4 BOX SEDANG 6 BAIK
5 BOX BESAR 9 BAIK
6 BOX PANJANG 2 BAIK
7 CERMIN BESAR 1 BAIK
8 COMPUTER 1 UNIT 1 UNIT BAIK
9 DRUM PLASTIK 1 BAIK

HITAM
10 EMBER 3 BAIK
11 KURSI PLASTIK 4 BAIK
12 KURSI SANDARAN 1 BAIK
MERAH
13 LEMARI ALAT 1 BAIK
STERIL
14 LEMARI BESI HIJAU 1 BAIK
15 LEMARI PAKAIAN 1 BAIK
16 LOCKER 2 BAIK
17 LEMARI KABINET 1 BAIK
18 LAMPU EMERGENCY 1 BAIK
19 JAM DINDING 1 BAIK
20 MESIN DELTA CLAVE 1 UNIT BAIK
2000
21 MESIN TUTTNAUER 1 UNIT BAIK
3870HSG
22 MESIN PREVACUM 1 UNIT BAIK
CHSAC80
23 MESIN SEALING 1 UNIT BAIK
24 MEJA KERAMIK 1 BAIK
PANJANG
25 MEJA KACA 1 BAIK
26 PAPAN TULIS 1 BAIK
27 PRINTER CANON iP 1 BAIK
2770
28 RAK INSTRUMEN 1 BAIK
STERIL
29 RAK KACA 1 BAIK
30 RAK KASSA 1 BAIK
31 RAK SEPATU 2 BAIK
32 SANDAL DALAM 6 pasang BAIK
33 SAPU 1 BAIK
34 SEROKAN 1 BAIK
35 TROLLY STAINLESS 1 BAIK
36 TELEPONE 1 BAIK
37 TEMPAT SAMPAH 2 BAIK
38 TISSUE CONTAINER 1 BAIK
87
39 VACUM LANTAI 1 BAIK
40 WASTAFEL 1 BAIK
K. Instalasi Laboratorium
Tabel 3.1. Bangunan dan prasarana
No Jenis Kelengkapan Jenis/Jumlah yang tersedia
1 Bangunan Permanen
2 Ventilasi Ada, memenuhi kebutuhan
3 Penerangan/lampu 5 watt/m2
4 Air mengalir/bersih Tersedia, memenuhi kebutuhan
5 Daya listrik Tersedia, memenuhi kebutuhan
6 Tata ruang
- Ruang tunggu 8 m2
- Ruang ganti Tersedia
- Ruang pengambilan spesimen 9 m2
- Ruang administrasi 2
6m
- Ruang pemeriksaan 50 m2
- Ruang makan minum Ada
- Ruang sterilisasi Ada, bergabung dengan ruang pemeriksaan
mikrobiologi
- WC pasien Ada , 1 buah, disamping ruang pengambilan
- WC petugas spesimen
Ada , 1 buah
7 Tempat penampungan /pengolahan Sesuai ketentuan

sederhana limbah cair
8 Tempat penampungan/pengolahan Sesuai ketentuan

sederhana limbah padat
Tabel 3.2. Jenis dan jumlah peralatan
88
Jenis peralatan Jumlah yang ada (Buah)
Antibiotic disc dispenser 0
Autoclave 2
Blood cell counter 1
Botol tetes Ada, cukup
Botol wash polyethilene 2
Bunsen burner 1
Differential cell counter 1
Electrolyte analyzer 1
Freezer -200C 0
Gelas pengaduk Ada, cukup
Incubator 2
Inspisator 0
Kaca obyek Ada, cukup
Kaca penutup Ada, cukup
Kamar hitung lengkap 3 buah
Kapiler hematokrit Ada, cukup
Koagulometer 1
Lancet/vaccinostel Ada, cukup
Loop/ose 6
Mikrodiluter 0
Mikroskop binokuler 2
89
Mikropipet 5, 10, 20, 25, 50, 100, 1000 6
Mikroplate U/V 0
Mikroplate mixer 1
Mikroplate washer 1
Peralatan ELISA 1
Peralatan gelas Ada, cukup
Petridish d 10 cm Ada, cukup
Phmeter 1
Rak pengecatan 1
Rak tabung reaksi 2
Refrigerator 2
Rotator 1
Sentrifus elektrik 1
Sentrifus hematokrit 0
Semprit dengan jarum Ada, cukup
Slide holder Disposable 1
Spektrofotometer/fotometer 1
Sterilisator 0
Stopwatch 3
Tabung reaksi Ada, Cukup
Tabung sentrifus kaca/plastik Ada, cukup

berskala/polos
90
Tally counter 0
Tensimeter dan stetoskop 1
Tempat tidur pasien 1
Termometer -10-100 0C 1
Timer 1
Timbangan analitik 1
Tips pipet Ada, cukup
Torniquet 1
Urinometer 0
Vortex mixer 0
Waterbath 0
Westergreen Ada, cukup
Tabel 3.3. Perlengkapan keselamatan dan keamanan kerja

Jenis perlengkapan Jumlah yang ada (buah)
Alat bantu pipet/rubber bulb 1
Alat Pemadam api ringan 1
Desinfektan Ada, cukup
Klem tabung (Tube holder) 0
Wadah khusus untuk insenerasi jarum/lancet Ada, cukup
Emergency shower 0
Pemotong jarum dan wadah pembuangan 1
91
Perlengkapan PPPK 0
Tip habis pakai Ada, cukup
Sarung tangan Ada, cukup
Masker Ada, cukup
Jas laboratorium kancing belakang, lengan 0

panjang dengan elastik pada pergelangan tangan
Alas kaki/sepatu tertutup Ada, cukup
Wastafel dilengkapi dengan sabun (skin 1

desinfektan) dengan air mengaliir
L. Instalasi Rehabilitasi Medik
a. Lokasi
Lokasi gedung yang ideal terletak dekat ruang rawat inap dan rawat jalan dengan
memperhatikan kemudahan aksesibilitas pasien difabel untuk mencapai lokasi.
b. Kebutuhan ruangan
1. Ruang Tunggu
Harus bersih dan cukup luas, aman serta nyaman baik untuk pasien dari bangsal
maupun pasien yang memakai kursi roda atau tempat tidur.
2. Ruang pendaftaran dan Tenaga Administrasi
Ruang ini harus luas untuk menempatkan meja tulis, lemari arsip untuk
penyimpanan kartu dan status pasien.
3. ruang pemeriksaan / Asesmen
Ruang ini sebaiknya cukup luas untuk memungkinkan mobilitas pasien dengan
kursi roda dan memadai untuk asesmen pola jalan, aktivitas sederhana dan gangguan
fungsi lainnya, serta dilengkapi alat-alat pemeriksaan yang memadai.
92
4. Ruang Tunggu dan Staf dan ruang Pertemuan
Terdiri dari :
- Ruang pertemuan besar untuk keperluan seluruh karyawan dan kemungkinan

acara dengan undangan dari luar.
- Ruang diskusi kecil untuk keperluan pertemuan / diskusi profesi secara
khusus.
- Ruang istirahat dilengkapi dengan dapur kecil.
5. Ruang Perawatan Rehabilitasi (apabila memungkinkan disuatu rumah
sakit)
Ruang yang cukup luas untuk aksesbilitas pasien dengan kursi roda, dengan
pencahayaan ventilasi yang cukup, serta kelengkapan tempat tidur, perabotan dan
toilet / kamar mandi yang sesuai dengan pasien kafabel.
6. Ruang untuk Terapi
Ruang terapi sebaiknya dibuat atau dilengkapi sebagai berikut :
- Tiap ruang harus cukup luas untuk penempatan tempat tidur, alat modalitas
terapi serta memungkinkan mobilitas kursi roda.
- Penyekat ruangan sebaiknya bukan pemisah yang permanen, misal tirai,
folding door, untuk mempermudah pasien dengan menggunakan kursi roda
atau tempat tidur. Penyekat ini juga dimaksud agar ruangan mudah diperluas
dan dapat dipakai untuk kegitan kelompok, analisa jalan dan atau tujuan
mengajar pasien.
- Ruangan terapi elektro sebaiknya dilengkapi dengan sambungan erde dan
stabilizer. Untuk alat yang peka terhadap gelombang elektronik disekat
dengan sangkar Faraday. Tempat tidur untuk elektroterapi harus terbuat dari
bahan kayu.
- Ruang terapi yang bersifat mengutamakan pendengaran dan atau ruang terapi
anak sebaiknya diruang kedap suara.
- Ruang latihan kelompok dilengkapi dengan perlengkapan latihan yang
bersifat kelompok atau bersama.
7. Ruang Gimnasium
Ruang Gimnasium sebaiknya cukup luas dengan peralatan latihan sehingga
pasien dapat bebas melakukan terapi latihan atau kegiatan, secara individu
maupun bersama. Dinding dan langit-langit ruangan harus cukup kuat untuk
93
memasang peralatan seperti: wall bar, shoulder wheel dan alat-alat latihan
lainnya.
8. Bengkel Ortotik – Prostetik
Ruangan untuk bengkel ortotik – prostetik hendaknya terpisah dari ruang
perawatan, tidak mengganggu ketenangan pasien, serta dilengkapi dengan alat-
alat kerja dan sarana keselamatan kerja dan lingkunga yang memadai.
9. Ruang Hidroterapi
Dalam perencanaan ruang hidroterapi sebaiknya diperhatikan :
- Struktur ruang harus terhindar dari gema mesin- mesin hidroterapi dan
kelembaban ruang harus dicegah.
- Ruang dilengkapi dengan kamar untuk menyimpan alat-alat perlengkapan
latihan, kamar bilas dan kamar ganti pakaian serta toilet. Kamar bilas dan
kamar ganti pakaian pasien harus cukup luas dan memadai untuk mobilitas
pasien dengan kursi roda.
- Lantai ruang hidroterapi harus terbuat dari material yang tidak licin, dan
terdapat saluran air yang memadai agar lantai tetap kering.
17
- Dinding dan langit-langit dibuat cukup kuat untuk menggantung lifter pasien.
10. Ruang Alat Khusus

11. Ruang Mandi dan WC ( toilet )
Disediakan toilet khusus pegawai dan pasien secara terpisah. Toilet untuk
pasien dilengkapi dengan pengaman dari kayu atau besi untuk pegangan serta
dibuat sedemikian rupa sehingga pasien yang menggunakan kursi roda maupun
kruk dan alat penyangga tubuh lainnya dapat menggunakan tanpa ada kesukaran.
Penerangan dan ventilasi harus cukup baik.
12. Gudang
Gudang terdiri dari gudang bersih dan gudang besar, gudang bersih untuk
penyimpanan perlengkapan seperti sprei,sarung bantal, selimut dan lain-lain.
Gudang besar untuk menyimpan peralatan yang masih baik maupun yang sudah
rusak untuk diperbaiki. Gudang juga diperlukan untuk tempat penyimpanan
bahan-bahan ortotik – prostetik.
13. Ruang Ganti Pakaian Karyawan
Ruang ganti sebagainya dipisahkan untuk karyawan pria dan wanita, lengkapi
dengan rak-rak pengantung baju.
94
14. Ruang
c. Fasilitas Konstruksi Gedung
1. Jalan
Jalan menuju kebagian/Departemen/Instansi Rehabilitasi Medik sebaiknya rata
dan tidak licin, serta jumlah anak tangga seminimal mungkin.
2. Pintu
Pintu dalam ruangan cukup lebar untuk memudahkan pasien lewat dengan kursi
roda atau tempat tidur.
3. Listrik
Daya listrik harus cukup serta ada cadangan daya untuk mengantisipasi bila
suatu saat daya listrik menurun. Stabilisator diperlukan untuk menjamin
kestabilan tegangan.
4. Ramps
Tanjakan harus landai dengan sudut kemiringan maksimal 20 (derajat).
5. Lampu Penerangan
Setiap lampu penerangan harus diberi penutup terutama di atas pasien terbaring,
agar tidak silau.
6. Lantai
Lantai tidak licin,untuk mencegah bahaya jatuh.
7. Langit – langit
Langit – langit harus kuat. Khusus langit – langit ruang hidroterapi harus
dilengkapi dengan balok yang cukup kuat untuk pemasangan rel lifter bagi
pasien.
8. Dinding
Dinding harus permanen, warna dinding sesuai kebutuhan, dilengkapi side
railing / pegangan.
Khusus ruang latihan anak diberi variasi warna yang berdampak member
stimulasi. Pada dinding sebaiknya diberi pegangan kayu berlapis karet ( leaning),
berfungsi untuk pegangan pasien pada saat belajar berjalan dan melindungi dari
benturan kursi roda atau brangkar. Sudut dinding diupayakan tidak tajam.
9. Ventilasi
Ventilasi dan sirkulasi udara harus baik.
95
10. Air
Persediaan air harus cukup untuk kebutuhan toilet, cuci tangan maupun
hidroterapi serta memenuhi syarat kesehatan.
11. Lain-lain
C. Sarana dan Prasarana Instalasi Rehabilitasi RS Santa Maria
Di RS Santa Maria belum sesuai dengan standar pedoman pelayanan rehabilitasi
medik menurut Depkes
Instalasi Rehabilitasi Medik RS Santa Maria ini, baru mempunyai ruangan
tindakan Fisioterapi dan inipun belum sesuai dengan standar
Pedoman Depkes.
Dari Instalasi Rehabilitasi Medik RS Santa Maria telah mengusulkan ruangan
Instalasi Rehabilitasi Medik telah direncanakan sesuai minimal
Pedoman Depkes.
Denah ruangan Fisioterapi RS Santa Maria saat ini ( lampiran II A )
Denah usulan ruangan Instalasi Rehabilitasi Medik RS Santa Maria (lampiran II B
)
2. Peralatan
Jenis Peralatan Fisioterapi RS. Santa Maria Kelas B Non Pendidikan
Jenis peralatan Fisioterpi Jumlah Yang ada di Rumah Sakit Keterangan

Santa Maria
1. Stethoscope, tensi meter 2 Ada (1) Buah
2. Spirometer 2 Tidak ada Buah
3. Reflek Hammer 2 Ada (1) Buah
4. Biofeedback 1 Tidak ada Buah
5. Goniometer Komplit 1 Tidak ada Buah
6. Alat-alat tes sensasi 2 Tidak ada Set
7. Interval timer 3 Tidak ada Buah
8. Meteran Gulung 2 Ada Buah
9.Paralel bar 1 Ada Buah
10. Tangga, tikungan & tanjakan 1 Tidak ada Buah
11. Walker dewasa dan anak 3 Ada ( 1 untuk Dewasa) Buah
12. Tongkat ketiak 3 Ada (1) Buah
96
13. Forearm cruch 3 Tidak ada Buah
14. Tripot 4 Ada (1) Buah
15. Tongkat/ cane 4 Tidak ada Buah
16. Kursi roda 3 Tidak ada Buah
17. Pulley 1 Tidak ada Buah
18. Quadricepboot withweight 1 Tidak ada Buah
19. Restorator 1 Tidak ada Buah
20. Sepeda statis / Ergocycle 2 Tidak ada Buah
21. Exercises Traedmill 1 Tidak ada Buah
22. Clinical Rowing Machine 1 Tidak ada Buah
23. Calibrated shoelder wheel 1 Tidak ada Buah
24. Wall bar 1 Tidak ada Pasang
25. Axial Resistance Exercise 2 Tidak ada Buah
26. Shoulder Abduction Ladder 1 Tidak ada Buah
27. Handwirst & Forearm table 1 Tidak ada Buah
28. Nebulizer 2 Ada (1) Buah
29. Springpull Exerciser 2 Tidak ada Buah
30. Legskate 1 Tidak ada Buah
31. Grip Exerciser 2 Tidak ada Buah
32. Papan licin 1 Tidak ada Buah
33. Matras 3 Ada (1) Buah
34. Strap / sabuk 2 Tidak ada Buah
35. Sandbag dengan alat pemberat 4 Ada (2) Set
36. Macam-macam Bola 3 Ada Buah
37. Neodinator 1 Tidak ada Buah
38. Ultrasonic therapi 2 Ada Buah
39. Shortwave diathermi 2 Ada (1) Buah
40.Microwave diathermi 2 Tidak ada Buah
41. Interferential therapy 1 Tidak ada Buah
42. Infra red 2 Ada (4) Buah
43. Ultra Violet 1 Tidak ada Buah
44. Hot packs 2 Tidak ada Buah
45. Cold packs 1 Tidak ada Buah
46. Parafin bath 1 Tidak ada Buah
47. Pooltherapi hubbard tank - Tidak ada Buah
97
48.Pooltherapi whirl-pool 1 Tidak ada Buah
49.Swim-ex - Tidak ada Buah
50.Steamer 1 Tidak ada Buah
51.Traksi lumbal / Cervical 2 Tidak ada Buah
52.Tilting table 1 Tidak ada Buah
53.Bed exersise 1 Tidak ada Buah
54.Bed Therapi 6 Ada (3) Buah
55.Filing Cabinet 4 susun 2 Tidak ada Buah
56.Lemari alat 2 Ada Buah
57.Tensi Troley 2 Tidak ada Buah
58.Timbangan 1 Ada Buah
59.Splint 2 Tidak ada Buah
60.Cermin sikap 2 Ada (1) Buah
61.Vibrator 1 Tidak ada Buah
62.Meja Tulis 8 Ada (2) Buah
63.Kursi 16 Ada (9) Buah
64.SMTU 1 Tidak ada Buah
65.Bangku tunggu panjang @ 5 org 8 Tidak ada Buah
66.Rehab Trainer 2 Tidak ada Buah
M. Kamar Jenazah
Kamar jenazah Rumah Sakit Santa Maria terletak di lantai dasar, dengan
fasilitas antara lain :
INVENTARIS UMUM
No Nama Alat Jumlah
1 Barankat jenazah 3
2 Kereta jenazah 1
3 Meja 1/2 biro 1
4 Kursi merah 20
5 Lemari kayu 1
6 Lemaru kaca 1
7 AC 1/2 VK 2
8 Telepon 1
9 Jam dinding 1
10 Skerem 5
98
11 Tempat sampah non medis 2
12 Tempat sampah medis 1
13 Ember tempat linen kotor 1
14 Washtafel 1
15 Tempat tissu 1
16 Handscon 1kotak
17 Masker 1kotak
18 Kacamata 4
19 Sepatu bot 4
20 Topi 4
21 Fixomal 1
22 Gunting 2
23 Pinset 1
24 Hypafix 1kotak
25 Kain kasa 50lembar
26 Formalin 1
27 Baju 4
28 Jas 6
29 Skort 4
30 Verban gulung 5
INVENTASRIS ALAT TULIS

No Nama Alat Jumlah
1 Spidol 1
2 Map 2
3 Buku tulis besar 1
4 Isolasi 1
N. Instalasi Gizi
. Sarana Fisik
Letak dapur rumah sakit santa maria, di lantai dasar sehingga mudah dijangkau
kenderaan sesuai dengan standarnya, memiliki lantai yang kuat dan penerangan
yang cukup.
Luas bangunan belum sesuai standar, namun semua ruangan yang dibutuhkan
telah dilengkapi sesuai standarnya walaupun ukuran belum standar.
Ruangan yang diperlukan di instalasi gizi dapat dibagi menjadi :
99
a. Ruang Penerimaan Bahan Makanan
Ruangan ini digunakan untuk penerimaan bahan makanan dan mengecek
kualitas dan kuantitas bahan makanan. Letaknya mudah dicapai
kendaraan, dekat ruang penyimpanan serta persiapan bahan makanan
b. Ruang Penyimpanan Bahan Makanan (gudang dan pendingin)

Ada dua jenis tempat penyimpanan bahan makanan yaitu penyimpanan
bahan makanan kering ( rak ) dan penyimpanan bahan makanan
segar (pendingin)
Luas tempat pendingin atau gudang tergantung pada jumlah bahan

makanan yang akan disimpan, cara pembelian bahan, frekuensi
pemesanan bahan makanan. Lantai harus kuat, kedap air, mudah
dibersihkan, sirkulasi udara baik atau dapat diatur.Untuk
penyimpanan bahan makanan kering diperlukan suhu 19 - 20 °C.
Gudang harus dilengkapi rak-rak bertingkat dan tempat-tempat bahan

makanan yang sesuai dengan macam dan jumlah bahan makanan. Ruang
penyimpanan dingin dapat berbentuk refrigerator, freezer ataupun ruang
dingin.
c. Ruang Persiapan Bahan Makanan

Sebagai tempat untuk mempersiapkan bahan makanan dan bumbu meliputi
kegiatan membersihkan, mencuci, mengupas, menumbuk, menggiling,
memotong, merendam dan lain-lain, sebelum bahan makanan dimasak.
Ruang ini dekat dengan ruang penyimpanan dan pengolahan.
d. Ruang Pengolahan dan Pendistribusian Makanan

Tempat ini di kelompokkan atas tempat pengolahan makanan biasa dan
dan makanan khusus. Tempat pendistribusian makanan juga dilengkapi
dengan alat pemanas.
e. Ruang Pencucian dan Penyimpanan alat

Tempat ini khusus untuk mencuci dan menyimpan alat-alat dapur besar
dan kecil, sehingga mudah bagi pengawas untuk meneliti pemakaian alat.
f. Ruang Tempat Pembuangan Sampah

Ruangan ini hanya dilengkapi troli tertutup saja dan bersifat sementara.
Dan segera dikosongkan begitu sampah terkumpul.
100
g. Perkantoran :
Ruang ini terletak berdekatan dengan ruangan kegiatan kerja, sehingga
mudah untuk komunikasi dan pengawasan. Ruang ini terdiri dari :
- Ruang Kepala Instalasi Gizi

- Ruang Staff
- Perpustakaan
h. Poliklinik Gizi
Ruangan ini sebagai tempat untuk melakukan penyuluhan dan konsultasi
gizi
2. Peralatan dan Perlengkapan Instalasi Gizi
Adapun peralatan dan perlengkapan di instalasi gizi adalah :
a. RUANG PENYELENGGARAAN MAKANAN

Ruangan ini terbagi atas :
· RUANG PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

- Luas 1,7 x 2 m²
- Peralatan terdiri dari :
1. Timbangan kapasitas 20 kg dan 2 kg
2. Kereta pengangkut bahan makanan
3. Meja tulis dan kursi
· RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
. Ruang penyimpanan bahan makanan kering
- Luas : 4 x 4,5 m²
1. Timbagan kapasitas 20 kg, dan 2 kg
2. Kereta pengangkut beroda
4. Meja kayu untuk timbangan 20 dan 2 kg
5. Rak besi ber tingkat
6. Bak cuci stainless
7. Piring plastic kecil
8. Sendok sayur stainless
9. Pisau stainless
101
10.Keranjang plastic besar, sedang dan kecil
11.Gelas ukur 2 liter
12.Teropong Telur (Sinar Lampu)
13.AC
. Ruang penyimpanan bahan makanan basah
- Luas : 2 x 4,5 m²
1. Lemari es 3 pintu
2. Lemari es dua pintu
3. Freezer
· RUANG PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
- Luas 1,7 x 3 m²
1. Meja persiapan terbuat dari besi dilapisi aluminium
2. Bangku kerja plastik
3. Saringan
4. Telenan plastik besar segi empat
5. Bak cuci stainless dua bergandeng
6. Parang besi
7. Pisau pengupas wortel
8. Timbangan 20 kg
9. Mesin Penggiling cabe, bumbu
10. Pisau pemotong wortel bergerigi
11. Pisau pemotong buah
12. Gerobak tempat bahan makanan
13. Tempat sampah sementara
14. Tampi
15. Pisau pemotong bumbu
· RUANG PENGOLAHAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN
. Ruang Pemasakan dan Distribusi Makanan Khusus ( Luas 5 x 14 m² )
. Ruang Pemasakan dan Distribusi Makanan Biasa (Luas 5 x 19 m²)
Peralatan di ruang pemasakan dan distribusi makanan khusus dan biasa :
1. Panci alumunium 50 liter dan 25
liter 102
2. Tungku Gas
3. Oven listrik
4. Oven Gas
5. Penggorengan Listrik
6. Penggorengan Alumunium
7. Sendok sayur
8. Sodet besar dan kecil stainless
9. Gelas ukur 2 liter dan 1 liter
10. Saringan kelapa
11. Serok
12. Mixer
13. Blender
14. Lemari es
15. Meja penyajian stainless
16. Meja alumunium
17. Gelas ukur
18. Cetakan kue
19. Pisau stainless
20. Pisau Roti
21. Panci-pance untuk mengolah diet
22. Ruang dapur susu/pengolahan makanan bayi, saat ini tidak digunakan
lagi karena terlalu jauh jaraknya dengan kamar perawatan,
dilaksanakan di ruang perawatan nifas.
· PENCUCIAN DAN PENYIMPANAN ALAT

. Tempat Pencucian Alat
- Luas 5 x 6 m²
2. Kran air panas dan dingin
3. Alat pembersih : sabun, deterjen, dll
. Tempat Penyimpanan Alat
- Luas 5 x 5 m²
1. Rak stainless
103
2. Lemari kayu gantung
3.Lemari kaca
· RUANG PEMBUANGAN SAMPAH
Troli sampah besar dan tempat-tempat sampah kecil yang dialasi dengan
plastic untuk penampung sampah bahan makanan.
b. RUANG PERSIAPAN KARYAWAN

- Luas 1 x 1,5 m²
1. Rak sepatu
2. Wastafel
3. Cermin
4. Alat Pengering Tangan
c. RUANG PERKANTORAN
- Luas 2 x 2,5 m²
2. Lemari buku
3. Papan tulis dan pengumuman
4. Komputer
5. Telepon
6. Kalkulator
7. Lemari file
8.
d. RUANG PELAKSANAAN ASUHAN GIZI
*. Ruang konsultasi dan penyuluhan gizi
- Luas 3 x 4 m²
1. Meja
2. Kursi konseling gizi
3. Bangku ruang tunggu
4. Telepon
5. Komputer
104
6. Kalkulator
7. Food model, leaflet, dll
*. Ruang Distribusi Makanan Pasien Rawat inap (Pantry)
- Luas 3 x 3 m²
1. Dispenser air panas dan dingin

2. Microwave
3. Diswasher
4. Lemari tempat alat makan
5. Peralatan makan pasien
6. Gerobak makanan
8. Air isi ulang untuk minum
pasien O. Instalasi Laundry
a) SARANA FISIK
Sarana fisik untuk instalasi pencucian mempunyai persyaratan tersendiri,
terutama untuk pemasanngan peralatan pencucian yang baru. Sebelum
pemasangan, data lengkap SPA (sarana, prasarana,alat) diperlukan untuk
memudahkan koordinasi dan jejaring selama pengoperasian.tata letak dan
hubungan antar ruangan memerlukan perencanaan tehnik yang matang. Sarana
fisik instalasi pencucian terdiri dari beberapa ruang antara lain:
1. Ruang penerimaan linen

Ruang penerimaan linen memiliki beberapa fasilitas seperti :
· Meja penerima yaitu untuk linen terinfeksi dan tidak
terinfeksi. Linen yang diterima harus sudah terpisah, kantung
warna kunign untuk yang terinfeksidan kantung warna putih
untuk yang tidak terinfeksi.
· Timbangan duduk
· Ruang yang cukup untuk troly pembawa linen kotor untuk
dilakukan desinfeksi sesuai standar sanitasi Rumah Sakit.
105
2. Ruang pemisahan linen
Ruang ini memuat meja panjang untuk mensortir jenis linen yang tidak
terinfeksi. Sirkulasi udara perlu diperhatikan. Lantai dari ruangan ini harus
terhindar dai bahaya licin.
3. Ruang pencucian dan pengeringan linen

Ruang ini memuat:
· Mesin cuci
· Mesin pengering
· Bak pencuci atau ember berukuran besar
· Instalasi air bersih dandrainase
Lantai dari ruangan ini tidak dibuat dari bahan yang licin dan diperhatikan
kemiringannya.
Petunjuk penggunaan mesin cuci harus selalu beradadekat mesin cuci

tersebut, agar petugas operator selalu bekerja sesuai dengan prosedur.
4. Ruang penyetrikaan linen

Ruangan ini memuat:
· Penyetrikaan linen menggunakan flatwork ironers, pressing
ironers.
5. Ruang penyimpanan linen
· Lemari dan rak untuk meyimpan linen
Ruangan ini bebas dari debu dan pintu harus selalu tertutup.
Sirkulasi udara juga harus dipertahankan dengan baik.
6. Ruang distribusi linen

Ruangan ini memuat meja panjang untuk penyerahan linen bersih kepada
pengguna.
106
b) PRASARANA.
1. Prasarana listrik
Sebagian besar peralatan pencucian menggunakan daya listrik. Rumah Sakit

santa Maria melengkapi Laundry dengan daya listrik yang cukup dan
instalasinya diataur agar terhindar dari basah dan kelembaban.
2. Prasarana air
Prasarana air di instalasi pencucian memerlukan sedikitnya 40% dari

kebutuhan air di rumahsakit atau diperkirakan 200 liter per tempat tidur per
hari. Kebutuhan air untuk proses pencucian dengan kualitas air bersih sesuai
dengan stndar air. Reservoir dan pompa perlu disiapkan untuk menjaga
tekanan air 2kg/cm2
Standar air
Air yang digunakan untuk mencuci mempunyai standar air bersih

berdasarkan PerMenKes No. 416 tahun 1992 dan standar khusus bahan Kimia
dengan penekanan tidak adanya :
1. Hardness- garam ( calcium, carbonate dan chloride)

Standard Baku Mutu : 0-90 ppm
a) Tingginya konsentrasi garam dalam air menghambat kerja bahan
kimia pencuci sehingga proses pencucian tidak berjalan sebagaimana
mestinya.
b) Efek pada linen dan mesin
Garam akan menggubah warna linen putih menjadikeabu-abuan dan linen

warna akan mudah pudar. Mesin cuci akan berkerk (scale forming), sehingga
dapat menyumbat saluran-saluran air pada mesin.
2. Iron – Fe (besi)
a) Kandungan zat besi pada air mempengaruhi konsentrasi bahan kimia,

dan proses pencucian.
b) Efek pada linen dan mesin, linen putih akan menjadi kekuning-
kuningan dan warna akan cepat pudar. Mesin cuci akan berkarat.
107
Kedua polutan tersebut diatas (hardness dan besi) mempunyai sifat alkali,
sehingga linen yang rusak akibat kedua kotoran tersebut harus dilakukan
proses penetrlana pH.
c). PERALATAN DAN BAHAN CUCI
Peralatan pada instalasi pencucian menggunakan bahan pencuci kimiawi

dengan komposisi dan kadar tertentu, agar tidak merusak bahan yang
dicuci/linen, mesin pencuci, kulit petugas yang melaksanakan dan limbah
bauanganya tidak merusah lingkungan.
Peralatan instalasi pencucian antara lain:
1. Mesin cuci/ washing machine
2. Mesin peras / washing extractor
3. Mesin pengering / drying tumbler
4. Mesin penyetrika / flatwork ironer
5. Mesin penyetrika pres / pressure ironer
6. Mesin jahit / sewing machine
Produk Bahan Kimia
Proses kimiawi akan berfungsi dengan baik apabila tiga factor diatas bereaksi
dengan baik. Menggunakan bahan kimia berlebihan tidak akan membuat hasil
lebih baik, begitu juga apabila kekurangan.
Bahan kimia y ang diapakai secara umum teridiri dari :
1. Alkali
Mempunyai peran meningkatkan fungsi atau peran detergen dan emulsifier
serta membuka pori dari linen.
2. Detergen = sabun pencuci
Mempunyai peran menghilangkan kotoran yang bersifat asam secara global/
3. Emulsifier
Mempunyai peran untuk mengemulsi kotoran yang berbentuk minyak dan
lemak.
4. Bleach = pemutih
Mengangkat kotoran/ noda, mencermelangkan linen, dan bertindak sebagai
desinfektan, baik pada linen yang berwarna (Ozone) dan yang putih
(Chlorine)
108
5. Sour / penetra lmenjadi 7 atau netral. Menetralkan
sisa dari bahan kimia pemutih sehingga pH nya
6. Softerner
7. Starch/ kanji
Digunakan pada proses akhir pencucian untuk membut linen menjadi kaku,
juga sebagai pelindung linen terhadap noda sehingga noda tidak sampai
keserat.
d). PEMELIHARAAN PERALATAN
Alat cuci pada instalasi pencucian dilaksanakan oleh operator alat, dengan
demikian para operator alat harus memelihara peralatannya. Berbagai
kelainan pada saat pengopersiannya, misalnya kelainan bunyi pada alat dapat
segera dikenali oleh para operator. Pemeliharaan ringan pada alat pencucian
terdiri dari:
1. Pembersihan peralatan sebelum dan sesudah pemakaian, dilakukan
setiap hari dengan menggunakan lap basah dan dikeringkan
dengan lap kering. Untuk bagian tombol/control digunakan lap
kering dan jangan terlalu di tekan, dikarenakan pada bagian ini
ditulis prosedur dengan semacam stiker yang mudah terhapus.
Setelah pemakaian, kosongkan air untuk mengurangi kandungan
air pada mesin sekecil mungkin. Jika terbentuk noda putih dalam
mesin cuci, cucilah bagian dalam drum dengan air.
2. Pemeriksaan bagian-bagian yang bergerak, dilakukan setiap satu

bulan yaitu pada bearing, engsel pintu alat atau roda yang
berputar. Berilah minyak pelumasatau fat/gemuk. Penggantian
gemuk secara total disarankan dua tahun sekali. Jenis dan produk
minyak pelumas mesin yang digunakan dapat diketahui dari buku
operating manual setiap mesin. Buku ini selalu menyertai
peralatan pada saat penerimaan barang.
109
P. Instalasi Rekam Medik
1) Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 set 10 rak (alba)

1 Roll' opack 4 set 1 set 12 rak (alba)
1 set 14 rak (alba)
1 set 8 rak (alba, biasa)
2 Rak besi baut 2 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu 4 buah
4 Lemari kayu 3 pintu 2 buah
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Meja Kerja 5 buah 3 untuk computer, 2 meja kerja
7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah
8 Kursi putar beroda 5 buah Joy
9 Kursi Lipat 1 buah Chitose
10 Kursi Palstik 2 buah
* 2 Pentium 4
11 Komputer 3 set Monitor LG
* 1 Acer
12 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON
13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid
14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC 1 buah Daikin
110
17 Telpon 2 buah 1 Samsung
1 panasonic
18 Keranjang baju plastic 4 buah
19 Keranjang belanja 1 buah
20 Jam Dinding 1 buah Seiko
21 Whiteboard 2 buah Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm
22 Penghapus board 1 buah
23 Tangga untuk ambil RM 1 buah
24 Traser petunjuk RM 200 buah Warna merah
Kebersihan & Rumah

Tangga
1 Pel Lantai 1 buah
2 Dispenser 1 buah Miyako
ATK Jumlah Keterangan
1 Mesin Ketik 1 buah
2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
111
6 Rautan 1 buah
7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastic 1 buah
2) Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Lemari temple kayu 4 set Admission
2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 3 set Registrasi Lantai 1
4 Komputer 2 set Registrasi Lantai 3
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Kursi putar beroda 2 buah Admission
7 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 1
8 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 3
9 Kursi tamu 3 buah Admission
10 Telpon 2 buah Admission
11 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 1
12 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi 1 buah Admission
2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3
112
3 Perfurator Besar 2 buah Admission
4 Perfurator Kecil 1 buah Admission
5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
6 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
7 Kalkulator 1 buah Admission
8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
10 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
11 Stempel 2 buah Admission 2 buat
12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
17 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2
Q. Unit stroke
Fasilitas & Sarana

Unit stroke RS Santa Maria berlokasi di lantai 2 gedung disebelah ruang
laboratorium yang terdiri dari ruangan perawatan gabung dan ruang perawatan
isolasi.
Ruangan perawatan gabung terdiri dari 4 ( empat ) tempat tidur , ruangan

isolasi terdiri dari 1 (satu) tempat tidur.
113
II. Peralatan
Peralatan yang tersedia mengacu pada peralatan yang ada di ruang intensif yang bersifat
lifesaving dan rehabilitatif terhadap pasien stroke.
a. Alat – alat untuk Unit Stroke :
25. Tempat tidur khuunit strokes UNIT STROKE (elektrik) : 5 buah
26. Tensimeter : 2 buah
27. Oksimetri (Pada monitor) : 5 buah
28. Oksimetri portable : 1 buah
29. EKG : 1 buah
30. Thermometer : 5 buah
31. Unit strokection porteble : 5 buah
32. Unit strokection central : ada
33. Oksigen sentral : ada
34. Emergensi troli lengkap : 1 buah
35. Infus pump : 5 buah
36. Syringe pump : 5 buah
37. Endoskopy, Bronchoscopy : ada
38. EEG : ada
39. Fasilitas hemodialisa : ada
40. CT scan dua slice : ada
41. MRI 1,5 tesla : ada
42. USG portable : ada
43. Rontgen central dan portable : ada
Fasilitas Penunjang Unit Stroke
1. Unit terbuka + 7,6M²/ per tempat tidur, Unit tertutup + 27 M²/ per
tempat tidur
2. Jarak antara 2 tempat tidur ± 1,5-2 meter
3. Semua tempat tidur Unit Stroke memakai sistem elektrik yang mudah
4. Penyimpanan alat kesehatan terdapat di dalam ruang Unit Stroke itu
sendiri sehingga mudah dalam pengambilan jika diperlukan
5. Terdapat troli emergensi yang berisi obat-obat resusitasi Unit Stroke
sehingga mudah diambil jika diperlukan
114
6. Ruang perawatan terdapat di tengah-tengah ruang sehingga mudah
mengawasi dan menolong pasien
8. Ruang Unit Stroke Rumah Sakit Santa Maria berdekatan dengan ruang
bedah dan ICU
9. Terdapat ruang khusus untuk penyimpanan alat kesehatan dan barang.
Untuk keperluan sterilisasi unit stroke terdapat prosedur tetap dan ruang
khusus sterilisasi.
10. Rumah Sakit Santa Maria mempunyai 1 buah genset untuk digunakan
sewaktu-waktu jika sumber listrik dari PLN terputus
11. Sistem alarm terdapat pada setiap monitor, ventilator dan alat kesehatan
elektrik lainnya.
12. Terdapat ruangan konsultasi untuk keluarga pasien dan dokter yang
merawat
b. Obat-obatan Life Saving

1. Injeksi
1 Atropin sulfat Ampul 20 Anti Kolinergik
2 Cordaron Ampul 2 Anti Aritmia
3 Cortidex Ampul 5 Kortikosteroid
4 Diazepam/valium Ampul 5 Minor Transquillizer
5 Ephinephrin Ampul 5 Adrenaline
6 Lasix Ampul 10 Diuretics
9 Neurotam 1 gr, Ampul 2 Neuroprotector

Neurotam 3 gr 4
115
11 Pulmicort Ampul 20 Kortikosteroid

inhalasi
12 Ranitidine Ampul 2 AH2 Antagonis
2. Tablet
1. Tensivask 5 mg Tablet 5 Anti Hipertensi
2. Aspilet 80 mg Tablet 10 Antiplatelet
3. Cedocard 5 mg Tablet 10 Anti angina
4. CPG Tablet 12 Anti platelet
3. Cairan Infus
2. Dextrose 10 % 500ml Kolf 5
116
5. Nacl 0,9 % 100 ml Kolf 1
6. Nacl 0,9 % 500 ml Kolh 5
7. Nacl 3 % Kolf 1
8. Ringer Lactat Kolf 13
R. Unit Bank Darah
Untuk menunjang kegiatan pelayanan unit BDRS perlu didukung oleh fasilitas
dan peralatan yang memadai a,l. fasilitas ruangan dan peralatan pelayanan BDRS.
Ruangan BDRS dibagi 2 yaitu: Ruang pemeriksaan dan ruang administrasi yang
terpisah.
a. Fasilitas Ruangan
DAFTAR FASILITAS UNIT BANK DARAH
RS SANTA MARIA PEKANBARU
No Fasilitas Jumlah
1 Perlengkapan Administrasi:
a. Meja administrasi 1
b. Kursi 1
2 Lemari arsip 1
3 Telepon 1
4 Meja pemeriksaan 2
5 Kursi kerja 2
6 Wastafel 1
7 Komputer 1
8 Air Conditioner 1
9 Rak Dokumen 2
117
b. Peralatan
DAFTAR PERALATAN UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU
NO JENIS PERALATAN JUMLAH
Peralatan Utama:
1 Blood Bank Refrigerator 1
2 Lemari Es 1
3 Serofuge 1
4 Plasma Extractor 1
5 Set Alat Uji Silang Serasi Metode Gel test 1 set
6 Tube Sealer 1
7 Cool Box 7
Peralatan Penunjang:
8 Tabung Reaksi ukuran 12x75mm 500 buah
9 Rak Tabung 3
10 Gunting 2
11 Artline Spidol 2
12 Pipet pasteur 1 box
13 Micropipet 5
14 Object Glass 1 box
15 Timer 1
16 Labu Semprot 2
17 Baskom 2
18 Jas Laboratorium Sesuai jumlah personil
19 Wadah Infeksius 2
20 Plate kaca 10
118
21 Tangkai Pengaduk (Tusuk Gigi) Secukupnya
22 Rak plastik susun 3 buah
23 Gelas 4
24 Baskom 4
25 Termometer 3
26 Gelas ukur 1
27 Karet secukupnya
IV. DOKUMENTASI
Daftar inventaris seluruh unit dan instalasi diperbaharui sesuai dengan
perkembangan rumah sakit. Pencatatan dan pelaporan fasilitas yang rusak.
DIREKTUR RS SANTA MARIA
dr. Arifin
119

Standar Fasilitas Rumah Sakit Santa Maria

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Fasilitas Rumah Sakit Santa Maria

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN STANDAR FASILITAS

III. TATA LAKSANA

A. Instalasi Rawat Jalan

No POLIKLINIK/RUANGAN PELAYANAN TERSEDIA

5 Poliklinik paru dan asma Pemeriksaan kapasitas paru

6 Poliklinik mata Pengobatan penyakit mata

7 Poliklinik THT Pengobatan penyakit THT

8 Poliklinik bedah umum Pemeriksaan kasus bedah

9 Poliklinik syaraf Pemeriksaan EEG

10 Poliklinik kulit dan kelamin Pengobatan penyakit kulit dan

11 Poliklinik bedah tulang Pemeriksaan dan pengobatan

12 Poliklinik bedah tumor Pemeriksaan pembengkakan

13 Poliklinik bedah plastik Kontrol setelah pembedahan

15 Poliklinik bedah urologi Pemeriksaan dan pengobatan

16 Poliklinik rehabilitasi medis Pengobatan gangguan fungsional

17 Medical check-up Pemeriksaan kesehatan rutin

18 Hemodialisa Penanganan pasien gagal ginjal

2. Peralatan Medis yang tersedia

No POLIKLINIK/RUANGAN PERALATAN MEDIS

2 Poliklinik Penyakit Dalam · Tensimeter

3 Poliklinik Anak · Tensimeter

4 Poliklinik Mata · Ofthalmoskop

5 Poliklinik Jantung dan · EKG

6 Poliklinik Paru dan Asma · Stetoskop

7 Poliklinik bedah umum · Stetoskop

8 Poliklinik THT · Endoskopi THT

9 Poliklinik Kulit & Kosmetik · Dermabrasi (mikrodermabrasi)

10 Poliklinik gigi · Dental unit

11 Poliklinik kebidanan dan · USG

13 Poliklinik bedah onkologi · X-ray lamp

14 Poliklinik bedah urologi · X-ray lamp

15 Poliklinik bedah syaraf · X-ray lamp

16 Poliklinik bedah kepala dan · X-ray lamp

17 Poliklinik rehabilitasi medis ·

19 Hemodialisa · 4 mesin hemodialisa

20 Endoskopi · Seperangkat peralatan endoskopi

B. Instalasi Gawat darurat

Ø Fasilitas & Sarana

d. Alat – alat untuk ruang observasi

Fasilitas & Sarana untuk Ambulance

B. Alat & Obat

Standar Obat IGD RS Santa Maria Pekanbaru

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

1. Adona AC 10 ml Ampul 6 Haemostatic

2. Alupent Ampul 2 Anti asthmatic dan COPD

3. Aminophilin Ampul 14 Anti asmatic dan COPD

4 Atropin sulfat Ampul 125 Anti spasmodics

5. Buscopan Ampul 14 Anti spasmodics

6 Catapres Ampul 3 Other Anti hypertensives

7 Cedation Ampul 5 Anti emetics

8 Cortidex Ampul 6 Corticosteroid Hormones

9 Diazepam Ampul 5 Minor Transquillizer

10 Dicynone Ampul 5 Haemostatics

11 Dormicum Asmpul Hypnotics dan sedatives

12 Ephinephrin Ampul 2 Asnastetic lokal & general

13 Lasik Ampul 16 Diuretics

14 Lidocain Ampul 94 Anastetic lokal

15 Metro clopramide Ampul 5 Anti emetik

17 Nicholin 100 mg Ampul 2 Neoroprotector

18 Naotropil 1 gr Ampul 5 Neuroprotector

19 Novalgin Ampul 5 Analgetik

20 Orodexon Ampul 4 Anti inflamasi