ASUHAN KEPENATAAN ANESTESIOLOGI

PADA PASIEN Tn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS HERNIA DILAKUKAN

TINDAKAN OPERASI HERNIOTOMI REGIONAL ANESTESI TEKNIK SAB
DI RUMAH SAKIT KAKTUS BERSERI DI RUANG OK 3 RSUD KAKTUS
BERSERI PADA TANGGAL 5 AGUSTUS 2021

OLEH:

A.A. Istri Rai Sri Indraswari Batuh 2014301001

Farhan Rizki 2014301005

I Gede Bagus Putra Jaya 2014301012

Maria Medalia Ingsiani Bili 2014301025

Ni Kadek Yogi Ardhani 2014301032

Ni Maade Pristiya Cahyani 2014301037

Putri Regina Aprilia 2014301041

Sri Ayu Purwati 2014301047

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

FAKULTAS KESEHATAN

D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI A

TAHUN AJARAN 2021/2022

 KATA PENGANTAR
Puji Syukur kelompok panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
rahmat–Nya sehingga kelompok bisa menyelesaikan laporan yang berjudul “Asuhan
Kepenataan Anestesiologi Pasien Tn. R dengan diagnose Hernia dilakukan tindakan
Operasi Herniotomi dengan Regional Anestesi Teknik SAB di Ruang OK 3 RSUD
Kaktus Berseri”.

Dalam penyusunan laporan ini, kelompok banyak mendapat bimbingan,

pengarahan dan bantuan dari semua pihak sehingga laporan ini bisa diselesaikan tepat
pada waktunya. Untuk itu kelompok ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang
sebesar – besarnya kepada Ibu Ns. Putu Atika Parwati, S.Kep., selaku pengampu mata
kuliah Metodologi Keperawatan Anestesiologi yang telah membimbing kami dalam
menyelesaikan laporan ini.

Kelompok menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna, oleh sebab itu,
saran dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan demi kesempurnaan
laporan seminar ini.

Denpasar, 5 Agustus 2021

Kelompok 3

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................iii

A. Latar Belakang.....................................................................................................4

B. Tujuan Penulisan..................................................................................................4

C. Metoda Penulisan.................................................................................................5

D. Sistematika Penulisan..........................................................................................5

BAB II...............................................................................................................................7

TINJAUAN TEORI.........................................................................................................7

A. Tinjauan Teori Penyakit......................................................................................7

B. Pertimbangan Anestesi........................................................................................9

C. WOC....................................................................................................................15

D. ASKAN Teoritis..................................................................................................15

BAB III........................................................................................................................21

TINJAUAN KASUS..................................................................................................21

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hernia adalah keadaan dimana sebagian usus keluar dari rongga perut hingga
mengakibatkan benjolan yang dapat dirasakan dan dapat diamati. Biasanya hernia
sering terjadi pada orang lanjut usia tetapi juga bisa terjadi pada kaum muda. Orang
lanjut usia ebih rentan mengalami herdia karena pada usia lanjut kekuatan dinding otot
polos abdomen tidak sekuat kaum muda, oleh karena itu sangat berpeluang mengalami
hernia (Dewi, 2014).

Hernia abdominalis yang paling sering terjadi adalah hernia inguinalis sekitar
75% dan sekitar 50 % lainnya merupakan hernia inguinalis lateralis. Sekitar 15%
populasi dewasa mengalami hernia inguinal, 5 - 8% pada rentang usia 25 - 40 tahun dan
hingga 45% pada usia 75 tahun. Hernia inguinalis ditemukan 25 kali lebih banyak pada
pria dibanding wanita. Dari berbagai macam jenis pengobatan, satu-satunya cara untuk
menyembuhkan hernia adalah dengan tindakan operasi, baik terbuka ataupun
laparoskopik (Dewi, 2014).

Walaupun operasi hernia dianggap prosedur yang paling baik dijalani, infeksi
situs bedah (SSI) adalah komplikasi umum, yang menyebabkan peningkatan
kemungkinan pasien lebih lama di rawat inap dan tambahan biaya. kemungkinan
terjadinya insiden SSI setelah operasi ini adalah 1,7% hingga 14% yang dapat
dipengaruhi berdasarkan lokasi sayatan, elektif atau kondisi darurat, lama operasi,
teknik pembedahan termasuk jahitan yang buruk, trauma jaringan, kontaminasi luka,
hemostasis, kerusakan jaringan, diabetes, steroid kronis, merokok, malnutrisi, obesitas,
infeksi pada sayatan hernia sebelumnya, terdapat benda asing diluka sayatan, dan
infeksi situs lainnya.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami asuhan kepenataan pre, intra dan pasca anestesi
pada pasien hernia dilakukan tindakan Operasi Herniotomi dengan Regional
Anestesi Teknik SAB di Ruang OK 3 RSUD Kaktus Berseri.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, faktor resiko, menifestasi klinik dan
penatalaksanaan Herniotomi.
b. Mengetahui pengkajian pre, intra, dan pasca anestesi pada pasien Hernia yang
dilakukan tindakan Herniotomi dengan tidakan anestesi regional.
c. Meneggakan masalah kesehatan anestesi pre, intra dan pasca anestesi yang tepat
pada pasien Hernia yang dilakukan Herniotomi dengan tindakan anestesi
regional.

4
 d. Merumuskan implementasi yang tepat pada pasien Hernia yang dilakukan
Herniotomi dengan tindakan anestesi regional.
e. Merumuskan implementasi yang tepat pada pasien Hernia yang dilakukan
Herniotomi dengan tindakan anestesi regional.
f. Merumuskan evaluasi yang tepat pada pasien Hernia yang dilakukan
Herniotomi dengan tindakan anestesi regional.

C. Metoda Penulisan
Dalam melakukan penulisan ini ada beberapa metode yang dilakukan yaitu:

1. Teknik pengumpulan data

a. Observasi Digunakan untuk mengamati keadaan dan respon pasien untuk
mendapatkan data objektif tentang masalah kesehatan dan keperawatan anestesi
b. Wawancara Digunakan mengumpulkan data dengan melakukan komunikasi
secara lisan yang didapat baik secara langsung dari pasien maupun keluarga
yang berhubungan dengan masalah kesehatan yang dirasakan pasien.
c. Pemeriksaan fisik Digunakan untuk memeriksa keadaan fisik pasien secara
sistematis dan menyeluruh menggunakan Teknik insoeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi
d. Studi dokumentasi Digunakan untuk memperoleh data dari catatan keperawatn
maupun catatan medis yang berhubungan dengan pasien, serta
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien
selama di rumah sakit
e. Studi kepustakaan Digunakan untuk mengumpulkan informasi dari bahan-bahan
bacaan sebagai literatur yang relevan dari kasus yang diambil.
2. Data-data yang dibutuhkan Berupa data yang diperoleh langsung dari pasien,
keluarga pasien serta rekam medik.
a. Data Subjektif Data yang diperoleh dari pasien serta keluarga pasien.
b. Data Objektif Data yang diperoleh dengan melakukan pemeriksaan langsung
terhadap pasien

D. Sistematika Penulisan
Laporan ini terdiri dari 5 bab, antara lain:

1. BAB I Pendahuluan
Menjelaskan mengenai latar belakang masalah dari rumusan masalah, tujuan,
metode penulisan serta sistematika penulisan.
2. BAB II Tinjauan Teori
Menjelaskan definisi Hernia, etiologi, patofisiologi, faktor resiko, klasifikasi, tanda
dan gejala, diagnosa banding, pemeriksaan diagnostik dan penunjang,

5
 penatalaksanaan medis, pertimbangan anestesi yang digunakan, WOC serta tinjauan
teori ASKAN pre, intra, pasca anestesi mulai dari pengkajian sampai evaluasi
3. BAB III Tinjauan kasus
Menjelaskan mengenai pengkajian kepenataan anestesi pada Herinia, analisa data,
problem (masalah kesehatan anestesi), rencana intervensi, implementasi serta
evaluasi.
4. BAB IV Pembahasan
Menjelaskan mengenai kesenjangan antara teori dengan tinjauan kasus mulai dari
pengkajian, problem, perencanaan, pelaksanaan serta evaluasi.
5. BAB V Penutup
Menjelaskan mengenai kesimpulan akhir penelitian dan saran-saran yang
direkomendasikan berdasarkan apa yang ditemukan selama praktik di lapangan
untuk perbaikan proses penulisan selanjutnya

6
 BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan Teori Penyakit
1. Definisi
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia
bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya,
hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma,
inguinal, umbilikalis, fermonalis, dll (Syamsuhidajat, 2011).
2. Jenis- Jenis Hernia
Hernia terdiri atas beberapa jenis, yaitu:
a. Hernia inguinalis, terjadi ketika sebagian usus atau jaringan lemak di
rongga perut mencuat ke selangkangan. Hernia inguinalis merupakan jenis
hernia yang paling sering terjadi dan pria memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalaminya.
b. Hernia femoralis, terjadi ketika jaringan lemak atau sebagian usus mencuat
ke paha atas bagian dalam. Risiko wanita menderita jenis hernia ini lebih
tinggi, terutama wanita hamil atau memiliki berat badan berlebih (obesitas).
c. Hernia umbikalis, terjadi ketika sebagian usus atau jaringan lemak
mendorong dan mencuat di dinding perut, tepatnya di pusar. Hernia
umbikalis biasanya dialami oleh bayi dan anak di bawah usia 6 bulan akibat
lubang tali pusat tidak tertutup sempurna setelah bayi lahir.
d. Hernia hiatus, terjadi ketika sebagian lambung mencuat ke dalam rongga
dada melalui diafragma (sekat antara rongga dada dan rongga perut). Jenis
hernia ini umumnya terjadi pada lansia (>50 tahun). Jika seorang anak
mengalami hernia hiatus, kondisi tersebut disebabkan oleh kelainan bawaan.
e. Hernia insisional, terjadi ketika usus atau jaringan mencuat melalui bekas
luka operasi di bagian perut atau panggul. Hernia insisional dapat terjadi bila
luka operasi di perut tidak menutup dengan sempurna.
f. Hernia epigastrik, terjadi ketika jaringan lemak mencuat melalui dinding
perut bagian atas, tepatnya dari uluhati hingga pusar.
g. Hernia spigelian, terjadi ketika sebagian usus mendorong jaringan ikat
(spigelian fascia) yang terletak di sisi luar otot rektus abdominus, yaitu otot
yang membentang dari tulang rusuk hingga tulang panggul dengan
karakteristik tonjolan yang dikenal dengan ‘six pack’. Hernia spigelian
paling sering timbul di daerah sabuk spigelian, yaitu daerah pusar ke bawah.
h. Hernia diafragma, terjadi ketika sebagian organ lambung mencuat masuk
ke rongga dada melalui celah diafragma. Hernia jenis ini juga dapat dialami
oleh bayi ketika pembentukan diafragma kurang sempurna.

7
 i. Hernia otot, terjadi ketika sebagian otot mencuat melalui dinding perut.
Jenis hernia ini juga dapat terjadi pada otot kaki akibat cedera saat
berolahraga.

3. Etiologi
Hernia dapat di jumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki.
Penyebab utama terjadinya hernia adalah:
a. Kelemahan dinding otot dalam abdomen untuk menahan rongga
abdomen.
b. Adanya peningkatan tekanan intra abdomen.
Kelemahan otot yang dibawa, sejak lahir (congenital) merupakan salah
satu factor utama yang menyebabkan terjadinya hernia, selain adanya
peningkatan tekanan intra abdomen. Kelemahan otot memang tidak
dapat dicegah, tetapi luntion yang rutin dapat meningkatkan kekuatan
otot yang lemah.
c. Kongenital

Faktor resiko yang dapat menyebabkan hernia adalah:

1. Angkat berat, karena dapat meningkatkan tekanan intra abdomen

2. Konstipasi yang menyebabkan penderitanya harus mengejan saat
buang air besar.
3. Kehamilan yang menyebabkan meningkatnya tekanan dalam
dinding perut.
4. Penumpukan cairan di dalam rongga perut.
5. Berat badan meningkat secara tiba-tiba.
6. Bersin yang berlangsung lama.

Penyakit seperti cystic fibrosis, secara tidak langsung juga dapat

meningkatkan risiko hernia. Kondisi ini menyebabkan terganggunya fungsi
paru sehingga memicu batuk kronis.

4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala menurut Rudi Haryono (2012) antara lain:
a. Tampak benjolan dilipatan paha
b. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit ditempat itu disertai
perasaan mual.
c. Bila terjadi hernia inguinalis strangulate perasaan sakit akan bertambah
hebat disertai kulit diatasnya menjadi merah dan panas

8
 d. Hernia femolaris kecil mungkin berisi dinding kandung kencing sehingga
menimbulkan gejala sakit kencing (disuria) disertai hematuria (kencing
darah), benjolan dibawah sela paha.
e. Hernia diafragmatika menimbulkan perasaan sakit didaerah perut disertai
sesak nafas
f. Bila pasien mengejan atau batuk maka benjolan hernia akan bertambah
besar.
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan Penunjang Terkait
Diagnosis hernia dilakukan melalui pemeriksaan fisik. Dimana ini dilakukan
dengan meraba bagian perut atau selangkangan pasien untuk merasakan
benjolan atau tonjolan yang dapat terlihat ketika pasien berdiri atau batuk.
Untuk hernia hiatus, akan dilakukan pemeriksaan barium edema
dan endoskopi. Barium edema adalah pemeriksaan foto Rontgen dengan
menggunakan bantuan cairan barium yang ditelan untuk menghasilkan gambar
detail bagian dalam saluran pencernaan. Jenis pemeriksaan ini juga digunakan
untuk mendeteksi obstruksi usus.
Tes pencitraan juga dilakukan untuk memastikan diagnosis dan mendeteksi
gangguan lain yang mungkin disebabkan oleh hernia, seperti:
a. USG, untuk memperoleh gambaran bagian dalam organ perut dan panggul.

b. CT scan, untuk memeriksa organ-organ bagian dalam rongga perut.

c. MRI, untuk mendeteksi adanya robekan pada otot perut, meskipun tidak
terlihat tonjolan.

6. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi obat. Untuk pasien hernia hiatus, dokter akan meresepkan obat
untuk menurunkan asam lambung guna meredakan gejala dan rasa tidak
nyaman. Beberapa jenis obat yang mungkin diberikan, yaitu antasida,
antagonis reseptor H-2, dan penghambat pompa proton (PPI).
b. Penatalaksanaan Operasi. Tindakan operasi merupakan langkah utama
yang dilakukan dalam menangani hernia. Ada dua metode operasi yang
dapat dilakukan, yaitu:
1) Operasi terbuka, terdiri atas beberapa pilihan tindakan yang mungkin
dilakukan selama operasi turun berok. Di antaranya adalah:
a) Herniotomi. Akan dibuat sayatan pada dinding perut, kemudian
mendorong hernia agar masuk kembali ke dalam rongga perut dan
membuang kantung hernia.
b) Herniorafi. Hampir serupa dengan herniotomi, namun akan
menjahit area keluarnya hernia untuk memperkuat dinding perut.
c) Hernioplasti. Tindakan ini dilakukan ketika lubang tempat
keluarnya hernia cukup besar. Dimana akan digunakan jaring sintetis

9
 (mesh) untuk menutup dan memperkuat lubang tersebut, sehingga
hernia tidak kambuh kembali.

2) Laparoskopi (operasi lubang kunci), yaitu prosedur operasi

hernia yang dilakukan dengan membuat sayatan kecil di dinding perut
selanjutnya akan menggunakan laparoskop dan alat penunjang operasi
lain dalam prosedur ini. Laparoskop adalah alat berbentuk tabung tipis
dan dilengkapi dengan kamera dan cahaya di bagian ujungnya.

B. Pertimbangan Anestesi
1. Definisi Anestesi
Anestesi dan reanimasi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari
tatalaksana untuk mematikan rasa. Rasa nyeri, rasa tidak nyaman pasien, dan rasa
lain yang tidak diharapkan. Anestesiologi adalahi lmu yang mempelajari
tatalaksana untuk menjaga atau mempertahankan hidup pasien selama
mengalami “kematian” akibat obat anestesia (Mangku, 2010).
Anestesi (pembiusan; berasal dari Bahasa Yunani an "tidak, tanpa" dan
aesthētos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu
tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai
13 prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi
digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.
Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat
anestasi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga
menghilangka kesadaran. Pada operasi operasi daerah tertentu seperti perut,
maka selain hilangnya rasa sakit dan kesadaran, dibutuhkan juga relaksasi otot
yang optimal agar operasi dapat berjalan dengan lancar (Ibrahim, 2000).
Anestesiologi juga dikenal dengan Trias Anestesi “The Triad of Anesthesia”
yaitu sedasi (kehilangan kesadaran), Analgesia (mengurangi rasa sakit), dan
Relaksasi otot (Kurnia dkk., 2010). Secara umum anestesi berarti kehilangan
perasaan atau sensasi.
2. Jenis Anestesi
a. General anestesi
Menurut Mangku (2010), Anestesi Umum (General Anesthesia) merupakan
suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang diikuti oleh hilangnya
rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat anesthesia. Adapun teknik
anestesi umum meiputi Anestesi Umum Intravena, Anestesi Umum Inhalasi,
dan Anestesi Imbang (Balanced Anesthesia). Anestesi umum meliputi:
1) Anestesi Umum Intravena Merupakan salah sau teknik anestesi umum
yang dilakukan dengan menyuntikkan obat anesthesia parenteral
langsung ke dalam pembuluh darah vena. Teknik anestesi umum

10
 intravena terdiri dari anesthesia intravena klasik, anesthesia intravena
total, dan anestesi-analgesia neurolept.\
a) Anestesi Intravena Klasik
Pemakaian kombinasi obat ketamine dengan sedative (diazepam
dengan midazolam) sehingga komponen trias anestesia yang
terpenuhi yaitu hipnotik dan analgesia.
b) Anestesi Intravena Total (TIVA)
Pemakaian kombinasi obat anestesia intravena yang berkhasiat
hipnotik, analgetik, dan relaksasi otot secara berimbang sehingga
komponen trias anestesia yang terpenuhi yaitu hipnotik, analgesia,
dan relaksasi otot.
c) Anestesi-Analgesia Neurolept
Pemakaian kombinasi obat neuroleptik dengan analgetik opiate
secara intravena sehigga komponen trias anestesia yang terpenuhi
yaitu hipnotik ringan dan analgesia ringan.
2) Anestesi Umum Inhalasi
Merupakan salah satu teknik anestesia umum dengan emberikan
kombinasi obat anestesia inhalasi yang berupa gas atau cairan yang
mudah menguap melalui alat atau media anestesia langsung ke udara
inspirasi
3) Anestesi Imbang (Balanced Anesthesia)
Merupakan teknik anestesia dengan menggunakan kombinasi obat-
obatan baik obat anestesia intravena maupun obat anestesia inhalasi atau
kombinasi teknik anestesia umum dengan anestesia regional untuk
mencapai trias anestesia secara optimal dan berimbang
Adapun prosedur tindakan General Anestesi yaitu:
a) Pasien disiapkan sesuai dengan peduman evaluasi pra anesthesia
b) Pasang alat bantu yang dibutuhkan (monitor EKG, tekanan darah)
c) Siapkan alat-alat, obat anesthesia, dan obat resusitasi
d) Siapkan alat bantu napas manual atau alat bantu napas mekanik.
Siapkan mesin anesthesia dan sistem sirkuitnya, serta gas anesthesia
yang digunakan
e) Induksi dapat dilakukan dengan obat anestesi intravena atau inhalasi
f) Pengelolaan jalan napas sesuai dengan pedoman (lakukan intubasi
dan pasang pipa endotrakeal)
g) Rumatan anestesi dapat menggunakan obat-obatan yang dibutuhkan
sesuai trias anesthesia
h) Pernapasan pasien dikendalikan secara mekanik atau dengan bantuan
tangan (manual), berikan suplemen oksigen sesuai dengan kebutuhan

11
 i) Pantau tanda vital secara kontinu dan periksa analisis gas darah bila
ada indikasi
j) Selesai operasi, pemberian obat-obatan anestesi dihentikan (bila
anestesi dilakukan secara inhalasi, hentikan pemberian gas inhalasi
dan berikan oksigen 100% (4-8 liter per menit) selama 2-5 menit)
k) Pengakhiran anestesi yang menggunakan obat pelumpuh otot
diberikan obat penawar pelumpuh otot (neostigmine dikombinasikan
denan atropine)
l) Setelah kelumpuhan otot pulih dan pasien mampu bernapas spontan,
dilakukan ekstubasi pipa endotrakeal
m) Pemindahan pasien dari kamar perasi ke ruang pemulihan dilakukan
bila ventilasi-oksigenasi adekuat dan hemodinamik stabil
n) Pemantauan pra dan intra anesthesia dicatat atau didokumentasikan
dalam rekam medik pasien
b. Lokal Anestesi
Anestesia lokal adalah teknik anestesia yang dilakukan dengan cara
menyuntikkan obat anestetik lokal pada daerah atau di sekitar lokasi
pembedahan yang menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang
bersifat sementara.
Jenis anestesi lokal:
1) Anestesi Topikal
Menempatkan obat anestetik dengan cara dioles, semprot, atau tetes pada
permukaan jaringan atau mukosa.
2) Anestesi Infiltrasi Lokal Infiltrasi atau suntikan obat anestesia lokal pada
daerah yang akan dieksplorasi.
3) Blok Lapangan Obat anestesi lokal disuntikkan mengelilingi area yang
akan dieksplorasi.
c. Regional Anestesi
Anestesi lokal adalah obat yang merintangi secara reversibel penerusan
impuls saraf ke sistem saraf pusat pada kegunaan lokal dengan demikian
dapat menghilangkan rasa nyeri, gatal-gatal, panas atau dingin (Kartika Sari,
2013). Anestesia regional adalah tindakan anestesi yang dilakukan dengan
cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada lokasi serat saraf yang
menginversi region tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi impuls
aferen yang bersifat sementara (Mangku,2010)
Jenis anestesi regional:
1) Blok saraf merupakan tindakan analgesia reginal dengan cara
menyuntikkan obat anestetik lokal di daerah perjalanan saraf yang
mempersarafi daerah yang akan dieksplorasi. Pada analgesia jenis ini,
obat disuntikkan jauh dari daerah lapangan operasi.

12
 2) Blok pleksus brachialis merupakan tindakan analgesia regional dengan
cara menyuntikkan obat anestetik lokal di daerah perjalanan pleksus
brachialis yan mempersarafi ekstremitas superior.
3) Blok spinal subarachnoid merupakan blok regional yang dilakukan
dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarachnoid melalui tindakan punksi lumbal.
4) Blok spinal epidural merupakan blk regional yang dilakukan dengan cara
menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang epidural (pendekatan
torakal, pendekatan lumbal, dan pendekatan kaudal). - Blok Regional
Intravena.

3. Teknik Anestesi
Anstesi dapat dibagi dua macam, yaitu general anestesi dan anestesi regional.
a. General Anestesi
1) Anestesi Inhalasi
Suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang diikuti oleh
hilangnya rasa nyeri diseluruh tubuh akibat pemberian obat anestesi.
Rees dan Gray membagi anestesi menjadi 3 (tiga) komponen yaitu:
a. Hipnotika: pasien kehilangan kesadaran
b. Anestesia: pasien bebas nyeri
c. Relaksasi: pasien mengalami kelumpuhan otot rangka.
2) Anestesi Intravena
Anestesia intrvena adalah teknik anestesia dimana obat-obat anestesia
diberikan melalui jalur intravena, baik itu obat yang berkhasiat hipnotik
atau analgetik maupun pelumpuh otot. Indikasi Anestesi Intravena:
a) Obat induksi anesthesia umum
b) Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat
c) Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat
d) Obat tambahan anestesi regional
e) Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP
sedasi).
3) Anestesi Volatile
Anestetik yang menguap (volatile anesthetic) mempunyai 3 sifat dasar
yang sama yaitu berbentuk cairan pada suhu kamar, mempunyai sfat
anestetik kuat pada kadar rendah dan relatif mudah larut dalam lemak,
darah dan jaringan. Kelarutan yang baik dalam darah dan jaringan
dapat memperlambat terjadinya keseimbangan dan terlewatinya
induksi, untuk mengatasi hal ini diberikan kadar lebih tinggi dari kadar
yang dibutuhkan. Bila stadium yang diinginkan sudah tercapai kadar
disesuaikan untuk mempertahankan stadium tersebut. Untuk

13
 mempercepat induksi dapat diberika zat anestetik lain yang kerjanya
cepat kemudian baru diberikan anestetik yang menguap.
b. Regional Anestesi
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubh
sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu
bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi motoric dapat
terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.
1) Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural,
dan kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.
2) Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal,
blok lapangan, dan analgesia regional intravena

4. Rumatan Anestesi: Obat-obatan Premedikasi, Induksi, Maintenance, Reverse,

dan Emergency/life support
a. Regional Anestesi
1) Oksigen nasal 2 Liter/menit
2) Obat Analgetik
3) Obat Hipnotik Sedatif
b. General Anestesi
1) Premedikasi:
a) Sedatif misalnya golongan benzodiazepin seperti Diazepam dosis
0,1-0,2 mg/kgBB, IM / IV) dan Midazolam (dosis 0,04- 0,10
mg/kg BB,IV).
b) Antiemetik untuk mengurangi mual muntah misalnya ondansetron
4-8 mg. Selain itu ada juga metoclopramide danranitidine.
c) Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri seperti Petidin (dosis 1-
2mg/kgBBIV) dan Fentanyl (1-2 mcg/kgBB IV)
d) Anti kolinergik untuk mengurangi sekresi air liur misalnya sulfas
atropine (0,01 mg/kgBB IV)
b. Induksi dapat dilakukan dengan Ketamin (1-2 mg/kgBB IV) atau Propofol
(2-3 mg/kgBB IV).
c. Pelumpuh otot
Pelumpuh otot yang biasanya digunakan atrakurium (0,5-0,6 mg/kgBB IV
untuk dosis awal, 0,1 mg/kgBB IV untuk dosis maintanance), vekuronium
(0,1-0,2 mg/kgBB IV untuk dosis awal, 0,015-0,020 mg/kgBB IV untuk
dosis maintanance), rokuronium (0,6-1,0 mg/kgBB IV untuk dosis awal,
0,10-0,15 mg/kgBB IV untuk dosis maintanance).
d. Maintanance
Maintenance dilakukan dengan menggunakan oksigen atau campuran
oksigen dengan nitrous oxide (N2O) bersama dengan agen inhalasi.

14
 Pilihan agen inhalasi antara lain adalah dengan isofluran atau sevofluran.
MAC Isofluran 1.15-1.20 vol%, Sevofluran 1.80-2.0 vol%. Pada saat
durante operasi jika diketahui durasi obat pelumpuh otot telah berkurang,
maka perlu diberikan obat pelumpuh otot dengan dosis maintenance.
e. Obat-obat emergency
Obat emergency dibutuhkan untuk mengatasi keadaan gawat darurat yang
sesuai dengan keadaan pasien. Penggunaan obat emergency harus 4 tepat
1 waspada, yaitu: tepat dosis, tepat waktu, tepat cara pemberian dan tepat
diagnostic serta waspada akan efek samping obat. Obat – obat emergency
yang digunakan antara lain:
1) Epinephrine / Adrenalin
a) Golongan : Agonis alpha/beta
b) Indikasi : Untuk mengatasi kondisi anafilaktik syok, hipotensi,
bradikardi, dan serangan asma akut.
c) Dosis : Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang setiap 3 - 5 menit, dapat
diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2 - 2,5 kali
dosis IV. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis
0,2 - 1 mg sc dapat diulang setiap 5 - 15 menit. Untuk terapi
bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus
dengan dosis 1mg dilarutkan dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis
dewasa 1 μg/menit dititrasi sampai menimbulkan reaksi
hemodinamik, dosis dapat mencapai 2- 10 μg/menit
2) Atropin Sulfat
a) Golongan : Antikolinergik
b) Indikasi : Sebagai medikasi preanestetik untuk mengurangi sekresi
lendir pada saluran nafas, keracunan organospospat (pestisida),
menghambat persitaltik usus sehingga dapat digunakan pada kasus
diare (jarang digunakan).
c) Dosis : Untuk preanestesi dosisnya 0,4 - 0,6 mg setiap 4 - 6 jam
secara IV/SC/IM untuk antidote dosisnya 2 - 3 mg secara IV dapat
diulang hingga gejala keracunan berkurang.
6. Risiko Anestesi/Komplikasi Anestesi
a. Gangguan kardiovaskuler: Penurunan curah jantung
b. Gangguan respirasi: Pola nafas tidak efektif
c. Gangguan termoregulasi: Hipotermi
d. Gastrointestinal Rasa mual dan muntah
e. Resiko infeksi: Luka insisi post operasi
f. Nyeri: Proses kontraksi Terputusnya kontinuitas jaringan kulit
g. Resiko Jatuh Efek obat anestesi, Blok pada saraf motorik
h. Ansietas :Ketakutan akan tindakan pembedahan

15
 C. WOC

HERNIA

ETIOLOGI

Kelemahan dinding Peningkatan tekanan

Kongenital
otot intra abdomen

GEJALA HERNIA :
1. Tonjolan atau benjolan di area yang terkena
2. Benjolan diamati pada bayi ketika mereka menangis
3. Nyeri atau ketidaknyamanan di area yang terkena

PENGOBATAN

Terapi Obat Operasi Terbuka

Herniotomi
1. Antasida
2. Antagonis Reseptor Herniorafi
3. PPI
Hernioplasti

Pertumbuhan sel
Nyeri akut Inflamasi yang abnormal

PRE ANESTESI
Kurangnya Ketakutan akan
Ansietas tindakan
pengetahuan
pembedahan

Risiko cedera agen

anestesi

Depresi
PK disfungsi respirasi Teknik pembiusan
pernapasan
INTRA ANESTESI
Farmakokinetik Efek agen anestesi
obat

16
 Penghambatan Efek agen anestesi
afterload

Luas luka Lama operasi

pasien

Efek agen anestesi

Hipersensivitas
sevofluran
pasien

Penurunan Efek agen anestesi

tingkat sevofluran
kesadaran

D. ASKAN Teoritis
1. Pengkajian
Pengkajian Merupakan dasar metode keperawatan anestesi yang bertujuan untuk
mengumpulkan data tentang penderita agar dapat mengidentifikasi kebutuhan
serta masalahnya.
a. Data Subjektif
1) Pasien mengatakan nyeri saat BAK
2) Pasien mengatakan saat BAK disertai rasa panas
3) Pasien mengatakan aliran urine tidak lancar
4) Pasien mengatakan kesakitan saat BAK
5) Pasien mengatakan sering BAK namun sedikit-sedikit
6) Pasien mengatakan cemas
b. Data Objektif
1) Pasien tampak ketakutan dan meringis kesakitan
2) Pasien tampak gelisah
3) Nadi, TD, RR meningkat
2. Masalah Kesehatan Anestesi
Merupakan tahap kedua dalam proses asuhan kepenataan anestesiologi. Masalah
kesehatan anestesi yang secara umum muncul pada pasien dengan Hernia,
meliputi:
Pre Anestesi
a. Nyeri
b. Ansietas
c. Resiko Cedera Anestesi

Intra Anestesi

a. Resiko Cedera Trauma Pembedahan

b. Resiko Cedera Posisi Pembedahan
c. RK Disfungsi Respirasi

17
 d. RK Disfungsi Kardiovaskuler
e. RK Disfungsi Sirkulasi
f. RK Disfungsi Termoregulasi
g. RK Disfungsi Gastrointestinal
h. RK Disungsi Hepar
i. RK Disfungsi Ginjal/Perkemihan
j. RK Disfungsi Metabolik
k. RK Ketidakseimbangan Elektrolit

Pasca Anestesi

c. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Respirasi

d. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Sirkulasi
e. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Cairan dan Elektrolit
f. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Neurologis
g. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Gastrointestinal
h. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Ginjal/Perkemihan
i. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Muskuloskeletal
j. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Naurologis
k. Resiko Cedera Gangguan Fungsi Uterus
l. Resiko Alergi
m. Resiko Jatuh
n. Nyeri Pasca Operasi

3. Rencana Intervensi

Pra Anestesi

a. Nyeri akut

1) Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan anestesi diharapkan nyeri

pasien teratasi
2) Kriteria Hasil:

a) Pasien mengatakan nyeri berkurang

b) Ekspresi wajah pasien rileks dan lebih tenang
c) TTV dalam batas normal (TD : 120/80, N : 80-100x/mnt, S: 36,5ºC,
RR: 14-20 x/menit)

3) Rencana Intervensi

a) Lakukan persiapan sebelum pembedahan

b) Kaji status puasa pasien

c) Lakukan balance cairan

d) Lepaskan aksesoris

18
 e) Pantau penyulit yang akan terjadi

f) Observasi TTV pasien

g) Observasi KU pasien

h) Tetapkan kriteria mallampati

i) Tentukan status fisik menurut ASA

j) Berikan posisi yang nyaman kepada pasien

k) Jelaskan dan ajarkan pasien teknik mengendalikan nyeri

l) Berikan KIE pasien terkait jenis tindakan dan teknik anestesi

m) Delegasi dalam pemberian obat pramedikasi

n) Berikan menegement sedatif

o) Lakukan informed consent

b. Cemas

1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi diharapkan

cemas (kecemasan) teratasi
2) Kriteria Hasil:
a)Pasien bersedia menjalani operasi

b) Pasien tenang, tidak gelisah

c. Risiko cedera anestesi

1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi diharapkan

risiko cedera anestesi tidak terjadi
2) Kriteria Hasil:
a)Pasien bersedia dilakukan tindakan anestesi

b) Pasien mendapatkan teknik anestesi yang tepat sesuai dengan

kondisinya

3) Rencana Intervensi
a) Lakukan balance cairan
b) Lakukan latihan pra anestesi
c) Delegasi dengan memberikan obat premedikasi
d) Kolaborasi penetapan teknik anestesi
e) Lakukan informed consent

Intra Anestesi

d. Risiko cedera truma pembedahan

1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi diharapkan
tidak terjadinya risiko cedera trauma pembedahan
2) Kriteria Hasil:

19
 a) Tidak adanya tanda-tanda trauma pembedahan
b) Pasien tampak rileks
c) Tanda – tanda vital dalam batas normal TD: 110 – 120 / 70 – 80
mmhg Nadi : 60 – 100 x/menit Suhu : 36-37°C RR : 16 – 20
x/menit
d) Saturasi oksigen >95%
e) Tidak adanya komplikasi anestesi
3) Rencana Intervensi
a) Siapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan perencanaan
teknik anestesi
b) Bantu pelaksanaan anestesi (Regional anestesi) sesuai dengan
program kolaboratif spesialis anestesi
c) Bantu pemasangan alat monitoring non invasif
d) Monitoring perianestesi
e) Atasi penyulit yang timbul
f) Lakukan pemeliharaan jalan napas
g) Lakukan pemasangan alat ventilasi mekanik

e. PK disfungsi respirasi

1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi diharapkan

tidak terjadi disfungsi respirasi
2) Kriteria Hasil
a) Gerakan dada pada saat bernafas spontan
b) Tanda – tanda vital dalam batas normal TD: 110 – 120 / 70 – 80
mmhg Nadi: 60 – 100 x/menit Suhu: 36-37°C RR : 16 – 20
x/menit
c) Pasien tidak menunjukkan gejala disfungsi respirasi
d) Tidak adanya sumbatan jalan nafas
3) Rencana Intervensi
a) Monitoring Vital sign
b) Monitoring keadaan umum pasien
c) Pantau jalan nafas pasien
d) Kolaborasi dengan ventilasi mekanik

f. PK disfungsi kardiovaskuler (hipertensi)

1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi diharapkan

tidak terjadi disfungsi kardiovaskuler
2) Kriteria Hasil:
a) Tanda – tanda vital dalam batas normal TD: 110 – 120 / 70 – 80
mmhg Nadi: 60 – 100 x/menit Suhu : 36-37°C RR: 16 – 20 x/menit
b) Tidak terjadi pucat

20
 3) Rencana Intervensi
a) Observasi TTV
b) Berikan terapi cairan
c) Observasi keadaan umum pasien
d) Monitoring efek obat anestesi
e) Kolaborasi dengan dokter anestesi apabila terjadi hipertensi

Pasca Anestesi

g. Risiko pendarahan

1) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi

diharapkan tidak terjadinya risiko pendarahan
2) Kriteria Hasil:
a) Tidak adanya tanda-tanda perdarahan
b) Pasien tampak tidak pucat
c) Tanda – tanda vital dalam batas normal TD: 110 – 120 / 70 – 80
mmhg Nadi: 60 – 100 x/menit Suhu: 36-37°C RR : 16 – 20
x/menit
d) Saturasi oksigen >95%
e) Intake dan output cairan pasien seimbang
3) Rencana Intervensi
a) Siapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan perencanaan
teknik anestesi
b) Bantu pelaksanaan anestesi (Regional anestesi) sesuai dengan
program kolaboratif spesialis anestesi
c) Bantu pemasangan alat monitoring non invasif
d) Monitoring perianestesi
e) Atasi penyulit yang timbul
f) Lakukan pemeliharaan jalan napas
g) Lakukan pemasangan alat ventilasi mekanik
h) Apabila perdarahan <20% kolaborasi dengan pemberian
pengganti koloid dan apabila pendarahan >20% kolaborasi
dengan transfusi darah
h. Risiko mual muntah
1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi diharapkan
mual muntah dapat teratasi
2) Kriteria Hasil :
a) Tidak ada tanda mual yang dirasakan pasien
b) KU pasien baik
c) Pasien tidak merasa pusing
3) Rencana Intervensi

21
 a) Lakukan pengkajian PQRST
b) Anjurkan pasien mengatur nafas
c) Ajarkan teknik distraksi relaksasi
i. Resiko jatuh
1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan anestesi diharapkan
pasien aman setelah pembedahan.
2) Kriteria Hasil :
a) Tanda – tanda vital dalam batas normal TD: 110 – 120 / 70 – 80
mmhg Nadi : 60 – 100 x/menit Suhu : 36-37°C RR : 16 – 20
x/menit
b) Bromage score <1
c) Pasien mengatakan kaki dapat digerakkan
d) Pasien tampak tidak lemah
3) Rencana Intervensi
a) Monitoring TTV
b) Lakukan penilaian bromage score
c) Berikan pengaman pada tempat tidur pasien
d) Berikan gelang resiko jatuh
e) Latih angkat atau gerakkan ekstremitas bawah
4. Implementasi
Tahap proses Askan dengan melaksanakan berbagai strategi tindakan
keperawatan yg telah direncanakan. Perawat anestesi hrs mengetahui berbagai
hal: bahaya fisik, perlindungan pasien, teknik komunikasi, prosedur tindakan.

5. Evaluasi
Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yg
diinginkan dan respon pasien dan keefektifan intervensi kemudian mengganti
rencana keperawatan jika dipperlukan. Tahap akhir dari proses keperawatan
anestesi yaitu mengevaluasi kemampun pasien kearah pencapian hasil.

22
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN

ANESTESI…………

DI RUANG.....................RS.....................

PADA TANGGAL …….

A. Pengkajian Anestesi

1) Pengumpulan Data

1. Anamnesis

a. Identitas

a) Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Umur : 27 Tahun

Jeniskelamin : Laki - laki

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Suku Bangsa : Indonesia

Status perkawinan: Sudah Kawin

Golongan darah : O

Alamat : Jro Kapal Gel-gel, Klungkung.

No.CM : 2302098

Diagnosa medis : HERNIA

Tindakan Operas : Herniatomi Regional Anestesi

Tanggal MRS : 14 September 2021

Tanggal pengkajian: 15 September 2021

Jam Pengkajian : 10.00 WITA

23
 Jaminan : BPJS

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y

Umur : 45 Tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Indonesia

Hubungan dg Klien: Ibu

Alamat : Jro Kapal Gel-gel, Klungkung.

a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Nyeri pada lipatan paha
b. Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada liptan paha
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Kaktus Berseri diantar oleh keluarga pada
tanggal 14 September 2021 jam 10.00 dengan keluhan terdapat benjolan di
lipatan paha yang dirasakan kurang lebih sejak 4 bulan lalu, dan pasien
mengatakan ada nyeri di bagian benjolan tersebut, nyeri yang di rasakan
seperti tertusuk benda tajam nyeri, tidak bertahan lama dan bisa muncul
tiba-tiba. Nyeri yang di rasakan saat pasien melakukan aktivitas berlebihan
contohnya seperti mengangkat beban yang terlalu berat. Dan selanjutnya
pasien di rujuk ke ruangan bedah pada pukul 12.00. Selanjutnya pasien
akan direncanakan operasi pada 15 September 2021 pukul 09.00 WITA,
sebelum operasi di mulai, pasien akan diberikan obat bius atau anestesi,
baik anestesi total atau anestesi spinal yang hanyamembuat separuh bagian
tubuh terbius. Pada anestesi spinal, pasien bias tetap terjaga selama operasi,
tapi daerah yang akan di bedah akan mengalami mati rasa, sehingga pasien
tidak merasakan sakit. Sementara itu, anestesi umum atau total akan
membuat pasien tertidur selama operasi dan tidak akan merasakan sakit.
Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil nadi
=110x/menit, suhu =36,10`c, TD =130/75 mmHg RR =23x/menit.

24
 3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : Belum pernah oprasi
- Riwayat anestesi sebelumnya : Belum pernah dianastesi
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak

6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:

a) Obat yang pernah dikonsumsi: Tidak ada
b) Obat yang sedang dikonsumsi: Tidak adaa

7) Riwayat Alergi : Tidak

8) Kebiasaan :
a) Merokok : Tidak , jika ya,jumlah : Tidak marokok
b) Alkohol : Tidak , jika ya,jumlah : Tidak mengkonsumsi
alkohol
c) Kopi : Ya, jika ya,jumlah : 1 gelas pada pagi hari

b. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak ada

25
 - Lainnya : Tidak ada

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 1,5 liter/hari
- Jenis : Air mineral
- Cara : Oral
- Minum Terakhir : Sebelum datang ke rumah sakit
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : Pasien belum minum karena puasa
- Jenis : Air mineral
- Cara : Oral
- Minum Terakhir : 23.00 Wita
- Keluhan : Pasien mengatakan haus
- Lainnya : Tidak ada

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis : Makanan padat
- Porsi : 1 piring dihabiskan
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : Pedas dan Aasin
- Napsu makan : Baik
- Puasa terakhir : Tidak puasa
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 2x sehari
- Jenis : Lunak
- Porsi : ½-1 piring
- Diet khusus : Tidak
- Makanan yang disukai : Tidak ada
- Napsu makan : Tidak begitu baik
- Puasa terakhir : Minimal 8 jam sebelum oprasi
- Keluhan : Pasien mengatakan lapar
- Lainnya : Tidak ada

26
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Kekuningaan
- Bau : Khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

Saat ini
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Kekuningan
- Bau : Khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-5x sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Jernih
- Bau : Khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi : 5-6x sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kekuningan
- Bau : Khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :
- Lainnya :

5) Pola aktivitas dan istirahat

27
 a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 0
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 0
Berpindah 1
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 1 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 5 jam, siang 1 jam

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman :
Baik

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Baik, karena pasien didampingi oleh keluarga
- Rasa Nyaman : Krang ( karena benjoln pada lipatan paha)
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Pasien dengan baik memanfaatkan
pelayanan kesehatan saat sakit.

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Jarang
- Imunisasi : Vaksin covid
- Olahraga : Jarang
- Upaya keharmonisan keluarga: Baik
- Stres dan adaptasi : Dapat beradaptasi dengan baik

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis

28
 GC:15 Verbal:5 Motorik:6 Mata :4
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/menit, Suhu =36,10 0 C, TD =130/75 mmHg,
RR =23 x/menit, Skala Nyeri: 6
BB: 60 Kg, TB: 167 Cm, BMI: …………

b. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan
(-), hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah ( -), trepanasi ( - ).

 Palpasi :
Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (tidak)

c. Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (meringis), dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (+/-), rambut
wajah (+/-)
Lainnya:…………

d. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka
( - ), benjolan ( - )
- Bulu mata : tidak rontok
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna : berwarna merah
jambu dan sclera berwarna putih
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor (- )
- Kornea : warna putih
- Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik )
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata: tidak
- Lainnya:………………

29
  Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : dengan tonometry (baik), dengan palpasi
Taraba (baik)

e. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : Bentuk normal, Warna normal, Ukuran normal
Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga :
- Tes bisik kanan dan kiri sama
- Dengan arloji kanan dan kiri sama
- Uji weber : seimbang
- Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara

f. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung ( - ).

g. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : tidak ada kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir merah muda, lesi ( - ), bibir pecah ( - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi
palsu ( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : merah muda, Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran :
2cm
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak, uvula ( simetris ),
Benda asing : ( tidak )
- Tonsil : T 1
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) : tidak

30
h. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan
warna ( - ), massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ),
fleksi : ( - ), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: tidak

 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran…….., intensitas……….
- Vena jugularis : tekanan : 7cmH20
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( - )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ),
fleksi : ( + ), menggunakan collar : ( - )

i. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

- Inspeksi
- Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
- Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - )
- Areola : perubahan warna (+ / - )
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
- Lainnya:………………

 Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa
(+ /-), mobile (+/-)
- Lainnya:………………

j. Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), keadaan kulit (normal)
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - )
- Pola nafas : (Eupnea)

31
 - Batuk (- ), jelaskan..................
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
 Perkusi
Area paru : ( sonor )

 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih ) ,
 Area Bronchial : ( bersih )
 Area Bronkovesikuler : ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqy (-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi (- ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )

b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran (tidak ada)

 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Tidak teraba )

 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah : ( N = ICS V)
Batas Kiri :. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya:………………

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ /-)
Lainnya:………………

32
k. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
- Lainnya:………………
- Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( +
/-)
Lainnya:………………
- Perkusi : Tympani ( + / - ), dullness ( + / - ), Lainnya.........................
- Palpasi
- Distensi ( + / - ), Difans muskular ( + / -)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri
menjalar kontralateral ( + / - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).
- Lainnya:………………

l. Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-)
Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Lainnya:………………
- Palpasi:
Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
Lainnya……………………..

m. Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )

33
 Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + /
-)
Terpasang kateter (+/-), Lainnya:………………

 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ),
Lainnnya........................
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Lainnya…………………….
b) Pada Wanita
 Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter (+/-)
Lainnya…………………

n. Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lainnya:………………
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
……………
Lainnya:………………

o. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)

34
 Fraktur (+/-), lokasi fraktur tidak ada, jenis fraktur tidak ada kebersihan
luka tidak ada., terpasang gips (+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

35
 - uji kekuatan otot :

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -),
riwayat pingsan ( + / -), tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) bias membedakan bau alcohol dan minyak
kayu putih
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) dapat melihat dengan jelas
Nervus III, Ocumulatorius bola mata dapat digerakkan kekiri dan kekanan
Nervus IV, Throclearis bola mata dapat digerakkan keatas dan kebawah
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : reflek terhadap rangsangan halus pada kornea
- Cabang maxilaris : dapat mengatupkan gigi
- Cabang Mandibularis : dapat mengunyah
Nervus VI, Abdusen lapang pandang kiri dan kanan
Nervus VII, Facialis dapat mengerutkan dahi dan mengangkat alis
Nervus VIII, Auditorius pendengaran baik
Nervus IX, Glosopharingeal dapat membedakan rasa
Nervus X, Vagus kemampuan menelan baik
Nervus XI, Accessorius melawan dan menahan dengan mengangkat bahu
Nervus XII, Hypoglosal dapat membuka mulut dan menjulurkan lidah
3. Memeriksa fungsi motoric
Ukuran oto (simetris), atropi (-) kekuatan otot :

555 555

555 555

4. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : dapat membedakan benda tumpul, benda tajam, benda,
Menguji sensasi : dapat membedakan panas dan dingin
5. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )

36
 b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski (-)
b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon (-)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jumlah leukosit 8,04 10^3/ µL 4,0 - 11,0 / µL
Jumlah eritrosit 5,00 10^6/ µL 4,50 - 5,50 / µL
Hematokrit 42,7 % 40,0 - 50,0 %
MCV 85,4 fL 82,0 - 92,0 fL
MCH 29,4 pg 27,0 - 31,0 pg
MCHC 34,4 g/dL 32,0 - 37,0 g/dL
Jumlah trombosit 286 10^3/ µL 150 – 400 / µL
RDW-SD 40 fL 35 – 47 fL
RDW-CV 12,9 % 11,5-14,5 %
PDW 9,2 fL 9,0 - 13,0 fL
MPV 8,9 fL 7,2 - 11,1 fL
P-LCR 16,5 % 15,0 - 0,400 %
PCT 0,250 % 0,150 - 0,400 %
BUN 11,9 mg/dL 10,00 - 20,0 mg/dL
Hemoglobin 14,7 g/dL 13,0 - 17,0 g/dL
Ureum 25,4 mg/dL 18 – 55 mg/dL
Albubumin 3,4 gr/dL 3,2 - 3,5 gr/dL
Kreatinin 0,99 mg/dL < 1,20 mg/dL
SGOT 13U/L 0 - 37 U/L
SGPT 23 U/L 0 - 41 U/L
Evaluasi Hasil Pemeriksaan laboratorium : menunjukan adanya pembesaran
prostat

37
 b. Pemeriksaan Radiologi :
………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan
radiologi……………………………………………………..
c. Lain-lain:
…………………………………………………………………………
Hasil
pemeriksaan……………………………………………………………….

4. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

………………………………………………………………………….

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………
b. Jenis Anestesi:
………………………………………………………………………
Indikasi:
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
c. Teknik Anestesi:
…………………………………………………………………..
Indikasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………

38
2) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS:
P : pasien mengeluh myeri
Q : nyeri tumpul
R : di abdomen bawah
T : nyeri terasa terus
menerus

DO:
- Wajah tampak sedikit
kesakitan
- S : skala nyeri 3
TD : 135/75 mmHg
N : 110x/menit
Suhu : 37,10 0 C
RR : 26x/menit

2 DS:
P : pasien mengeluh cemas
Q : cemas sampai gemetar
T : cemas dirasakan dari 1
jam sebelum operasi

DO:
- Wajah tampak ketakutan
- S : skala 2/sedang

39
 II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: - Efek agen anestesi Resiko cedera trauma
DO: pembedahan
- pasien akan dilakukan
regional anestesi
2 DS: - Efek agen anestesi PK disfungsi respirasi
DO:
- nafas pelan dan pendek
II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS:
DO:

II. Problem ( Masalah )

a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )

40
 3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...

41
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Tgl/ Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi
Jam Paraf
S:

O:

A:

P:

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal :
Kesadaran : ………………………….. Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: ………..mmHg, Nadi :………..x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : …..x/mnt Suhu : ….0C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : …….. % Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………

42
 Gambaran EKG : ………………………………… Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
2) Intra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Tgl/ Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi
Jam Paraf
S:

O:

A:

43
P:

44
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus
1.                      
2.                      
CVC :                      
Posisi                      
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata                      
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain                      
Premedikasi                      
□ Oral :                      
□ I.M :                      
□ I.V:                      
Induksi N2O / O2 / Air                     
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des
%                    
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas T
RR N
  D
22
28
Face mask No Oro/Nasopharing 0
20  
20
ETT No Jenis Fiksasi cm 0              
16 18                
LMA No Jenis 0
 16
12
Trakhesotomi N  0            
Bronkoskopi fiberoptik  8 18 14            
 Sis  0 0
 16 12  
Glidescope Dis 0 0            
+ 14 10
Lain-lain  RR 0 0          
12 80            
Intubasi 0
10
60
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka  □ Ki 0            
□ Trakheostomi    80 40              
□ Sulit ventilasi :  60 20            
□ Sulit intubasi : 0            
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack            
Ventilasi                
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai
□ Konversi :
pembedahan ←O
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %                    
Tindakan Anestesi                    
PE CO2
Teknik Regional/Blok Perifer mm Hg                    
Jenis : FiO2
Lokasi : Lain-lain :
Jenis Jarum / No :
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Cairan infus ml
Darah ml

46
 Urin ml
Perdarahan ml
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi :
Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial
Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal

INTRA ANESTESI

47
3) Pasca Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Tgl/ Implementasi

Tujuan Intervensi
Jam

48
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
0
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :
Frekuensi
nadi Frekuensi

Tekanan

SKALA ALDRE S STEWA S

C C BROMAGE
NYERI TTE RD
O SCORE O SCORE
(Lingkar) SCORE
darah

2 22 R R
napas

8 0 0
2 20 Saturasi Pergera Gerakan penuh
1
0 0 O2 kan dari tungkai
2
2 18
3
6 0
1 16 4
2 0 5 Tak mampu
18 14 6 Pernapa Pernafas
8 ekstensi
0 0 7 san an
16 12 tungkai
8
0 0
14 10 9
0 0 1
12 0 Sirkulas Kesadar Tak mampu
80
0 i an fleksi lutut
10
60
0
80 40 Aktifitas Tak mampu
60 20

1
 0
motorik fleksi
pergelangn
Kesadar
an
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :

2
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan/ICU :
1) 2) 3)

3
IV. Catatan Perkembangan
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &

(Masalah ) Paraf
S:
O:
A:
P:

4
5
V. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)

B (Background)

A
(Assestment/Analisa
)

R
(Recommendation)

6
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien