RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Dicky Wahyudi Saputra Alnur

NPM : 1914901210102
Hari/Tanggal/Shift : Kamis/30 April 2020
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Ulin/Orthopedi

2. Nama Pasien/Usia : Tn. D

Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Medis : Spondilitis Tuberkolosis
Tanggal Pengkajian : Kamis/30 April 2020

Riwayat keluhan saat pengkajian : Pasien mengeluh nyeri pada tulang belakang dan terasa
demam.
Data fokus :
1. Data subjektif : nyeri pada tulang belakang dan terasa demam.serta mengalami
kelemahan pada ekstimitas bawah
2. Data objektif : tampak tonjolan pada tulang belakang dan nyeri tekan.
TTV: TD: 130/80, N:80x/mnt, P: 22x/mnt, S: 38 ®C
Skala nyeri : 4(10)
Skala kekuatan otot
5555 L R 5555
3333 L R 3333
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Normal
3. Data penunjang : kerusakan pada diskus vertebralis L4-5 +abses

Analisa data
Data Problem Etiologi
Data Subjektif : Nyeri akut Agen cidera fisik
Pasien mengeluh nyeri pada
tulang belakang. Hipertermi Trauma
Terasa demam
Kelemahan pada ekstimitas bawah Hambatan mobilitas fisik Penurunan Kekuatan Otot

Data Objektif :
Nyeri tekan
Skala nyeri : 4(10)
S: 38’c
Skala kekuatan otot
5555 L R 5555
3333 L R 3333

NOC
NOC I : Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil :
1. Mengetahui faktor penyebab nyeri
2. Mengetahui permulaan terjadinya nyeri
3. Menggunakan tindakan pencegahan
4. Melaporkan gejala
5. Melaporkan kontrol nyeri
NOC II : Tingkat Nyeri
Kriteria Hasil :
1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang
2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah saat nyeri
5. Posisi tubuh melindungi
NIC
NIC I : Manajemen Nyeri
Aktivitas
1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan
nyeri dan faktor pencetus nyeri.
2. Observasi ketidaknyamanan non verbal.
3. ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal
relaksasi, guide imajeri, terapi musik, distraksi.
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan,
cahaya, kegaduhan.
5. Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai
indikasi

Skala Penilaian NOC : NIC II : Manajemen Analgetik

1. Tidak pernah dilakukan Aktivitas
2. Jarang dilakukan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
3. Kadang dilakukan tingkat nyeri sebelum mengobati pasien.
4. Sering dilakukan 2. Cek obat meliputi jenis, dosis, dan frekuensi
5. Selalu dilakukan pemberian analgetik.
3. Tentukan jenis analgetik ( Narkotik, Non-
Narkotik) disamping tipe dan tingkat nyeri.
4. Tentukan Analgetik yang tepat, cara
pemberian dan dosisnya secara tepat.
5. Monitor tanda – tanda vital sebelum dan
setelah pemberian analgetik.

NIC
NOC Fever treatment
Thermoregulation - Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria Hasil - Monitor IWL
 Suhu tubuh dalam rentang normal - Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam rentang normal - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada - Monitor penurunan tingkat kesadaran
pusing - Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Monitor intake dan output
- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi
demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
 - Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya mengigil
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya tentang
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
di perlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC NIC
 Joint movement : active Exercise therapy : ambulation
 Mobility level - Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan
 Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat latihan
 Transfer performance - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
Criteria hasil : rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas berjalan dan cegah terhadap cedera
 Memverbalisasikan perasaan dalam - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
meningkatkan kekuatan dan kemampuan tentang teknik ambulasi
berpindah
 Memperagakan penggunaan alat bantu untuk
mobilisasi (walker)
Preseptor akademik,
(Yurida Olviani, Ns., M. Kep)
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Damping danbantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps
- Berikan alat bantu jika klien memerlukan
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
Banjarmasin, April 2020
Preseptor klinik,
(Abdul Wahab, S. Kep., Ns)