LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NY.

M
DENGAN HEPATOMA DI BANGSAL ANNA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a Nama : Ny. M
b Umur : 68 Tahun
c Jenis Kelamin : Perempuan
d Pendidikan : SD
e Pekerjaan : Pedagang
f Agama : Islam
g Bangsa : Indonesia
h Alamat : Muara teweh
i Ruang Rawat : Kamar VIP 25
j Tanggal Masuk Rumah Sakit : 2 Mei 2018
k No Register : 026 -40 -xx
l Diagnosa medis : Hepatoma
m Dokter yang merawat : dr E

2. Riwayat Penyakit
a Keluhan Utama
Mengeluh nyeri perut sebelah kiri tembus ke belakang, bila
duduk tambah nyeri.

b Riwayat penyakit sekarang

Mengeluh nyeri perut sebelah kiri tembus ke belakang,
nyeri rasa ditusuk
Pengkajian Nyeri :P: Saat duduk Q: Rasa ditusuk tusuk
R:Perut kiri atas ,S: Skala nyeri 7 (0-10) , T: Hilang timbul

c Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mempunyai HT

d Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga

e Riwayat penyakit social

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit social

1
 Genogram

Keterangan :
: Laki – laki : Garis Keturunan
: Perempuan : Garis Pernikahan
: Pasien : Laki – laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meninggal
: Tinggal satu rumah

3. Pemeriksaan fisik
a Kesadaran : Komposmentis, GCS : 4,5,6
b Tanda –tanda vital :
1) Tekanan darah : 180/100 mmHg
MAP : Sistole + 2 x diastole : 3
180 + 2 x 100 : 3 = 126,6 mmHg
2) Suhu : 36,8° c
3) Nadi : 100 x/menit
4) Pernafasan : 22 x/menit
c Pengukuran
1) Tinggi badan : 152 cm
2) Berat Badan : 45 kg
3) Berat badan ideal : 51,85 kg
(TB-100) – (15% x (TB-100))
= ( 152-100)-(15%x(152-100))
= 52 – 7,8
= 44,2

2
No Area fisik Hasil pemeriksaan Analisa
1 Kulit I : Kebersihan kulit baik, Normal
lembab, tidak terdapat luka

P : Tugor kulit baik, teraba

hangat

2 Kepala dan leher I : Tekstur kepala dan leher Normal

normal, kebersihan kulit
kepala baik, warna rambut
hitam

P : Tidak teraba benjolan

pada kepala, tidak ada
benjolan pada leher, tidak
ada pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid
3 Mata I : Mata tampak simetris, Normal
kebersihan mata baik,
konjungtiva merah, sclera
normal, tidak ada kelainan
pada mata.
4 Hidung I : Hidung tampak simetris, Normal
kebersihan hidung baik
5 Telinga I : Telinga simetris, Normal
kebersihan telinga baik,
tidak ada peradangan,
perdarahan
6 Mukosa dan gigi I : Gigi dan mulut tampak Normal
simetris, mukosa tampak
lembab, kebersihan mulut
dan gigi cukup baik, tidak
ada peradangan dan
perdarahan gusi
7 Dada I: Bentuk dada normal Normal

A : Tidak ada suara nafas

tambahan
8 Abdomen I : Simetris, tidak ada Normal
benjolan

P : Saat perkusi normal

timpani

P : Tidak Terdapat nyeri

tekan dibagian bagian

3
 perut, tidak ada teraba
pembesaran hepar

A : Bising usus normal 5-20

kali/ menit
9 Genitalia dan Pasien berjenis kelamin Normal
Reproduksi perempuan dan tidak ada
gangguan system repruduksi
10 Ektremitas atas I : Tidak ada kelainan pada Normal
dan bawah ektremitas atas dan bawah
dan terpasang infus RL pad
tangan kanan, dan skala
kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

4. 11 Pola Gordon
a Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Biasanya kalau sakit berobat
ke rumah sakit, sebelumnya belum pernah sakit
seperti ini ”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Saat ini hanya meminum obat –
obat yang disediakan dirumah sakit sesuai dosis
yang diberikan dokter, sambil menunggu penjelasan
tentang penyebab sakitnya“
DO : Klien keliatan paham dengan persepsi
kesehatan
Masalah : Tidak ada

b Pola aktivitas dan latihan

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Sehari hari mengurus mengurus
dagangan”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasa, sekarang beristirahat di tempat tidur”

4
 DO: Klien tampak agak lemah sambil berbaring di
tempat tidur

c Pola istirahat dan tidur

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ kalau malam tidur mulai dari
jam 9 malam dan bangun jam 5 pagi, tidak
mempunyai ritual menjelang tidur, tidak ada
mengkonsumsi obat tidur dan kalau bangun pagi
badan terasa segar”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ tadi malam tidur dari jam 10
malam dan bangun jam 6 pagi, dan bangun rasa
segar”
DO : Klien tampak segar, dan tidak mengantuk

d Pola nutrisi
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Kalau makan biasanya 3 kali
sehari, dengan nasi dan sayur juga lauk satu porsi
habis”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Nafsu makan baik dan tetapi
tidak menghabiskan 1 porsi makanan yang
disediakan rumah sakit”
DO : Klien tampak tidak mengabiskan 1 porsi bubur
yang disediakan rumah sakit.
Masalah : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh

e Pola eliminasi
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Kalau buang air kecil biasanya
4 kali sehari, dan kalau buang air besar 1 kali
sehari”

2) Keadaan saat ini

5
 Klien mengatakan” Kalau BAK sering baik baik
saja, BAB 1kali setiap pagi”
DO : Keadaan umum pasien tampak baik

f Pola kognitif dan persepsi

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Tidak ada masalah dalam
penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa, dan
peraba”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Tidak ada masalah dalam
penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa, dan
peraba dan nyeri rasanya seperti ditusuk tusuk
pada bagian pinggang kiri tembus ke perut depan
menjalar keselangakangan dan rasa panas”
DO : Wajah klien tampak meringis kesakitan

g Pola konsep diri

1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan “ pasien seorang janda dan
belum mempunyai anak”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Keadaan sekarang baik baik
saja”
DO : Klien tampak bisa berinterkasi

h Pola koping stress

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Biasanya kalau stress biasanya
di bawa nonton tv”

2) Keadaaan saat ini

Klien mengatakan “ Saat stress, berbicara dengan
keluarga
DO : Klien tampak baik

i Pola seksualitas dan reproduksi

1) Keadaan sebelum sakit

6
 Klien mengatakan “ Saya perempuan dan belum
mempunyai keturunan”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan” tidak ada masalah’

j Pola peran dan hubungan

1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan “ pasien mempunyai suami
tapi sudah meninggal dan belum mempunyai
keturunan”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Sekarang saat di rumah sakit
dirawat dan ditemani oleh keponakan”
DO: Klien tampak baik baik saja

k Pola nilai dan hubungan

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan” saya beragama muslim, dan
beribadah sholat 5 waktu”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ saat ini tidak bisa menjalan kan
beribadah di rumah sakit”
DO: Klien tampak baik baik saja

7
 B. PROSEDUR DIAGNOSTIK

No Hari/Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal Analisa

Pemeriksaan
1 Selasa Hematologi
1-5-2018 Hemagoblin 13,2 g/dl 12-14 g/dl
Hematokrit 39,6 % 37- 43%
Leukosit 8.500 /ul(High) 4.000-10.000 /ul Normal
Trombosit 285.000/ul 150.000-400.000 /ul
Eritrosit 4.560.000 juta/ul 3.500.000 – 4.500.00 juta/ul
MCV 82,2 fl 81- 99 fl
MCH 29.0pg 28 – 33pg
MCHC 35,2 32-36 g/dl
Gol Darah A

2 Selasa 1 -5- GDS 125mg/dl <180mg/dl Normal

2018 Ureum 31 mg/dl 15-39 mg/dl
Creatinin 0.7 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl
SGOT 73 u/l(High) <30 ul Terjadi
SGPT 97 u/l(High) <31 ul akibat
cidera sel
hati
AFP 3,82 <10,0
Anti HCV Negatif Negatif
3 Rabu 2 – 5- USG Abdomen Metastase pada Hepar tampak Normal Terjadi
2018 hepar pembentu
kan nodul
– nodul di
hepar,
baik nodul
regeneratif
maupun
nodul
diplastik.
4 Senin 04 – 5 CT Scan Hepar Hepar tampak Normal Terjadi
- 2018 Abdomen dengan Membesar, pembentu
kontras sudut tumpul kan nodul
(Hepatoma) – nodul di
hepar,
baik nodul
regeneratif

8
 maupun
nodul
diplastik.

C. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Mengeluh nyeri Kerusakan Sel hati Nyeri Akut
perut sebelah kiri
tembus ke belakang, Pelepasan mediator nyeri
bila duduk tambah (Histamin, bradikinin,
nyeri prostaglandin, serotonin,)

DO: Merangsang Nosiseptor

Wajah pasien tampak (Reseptor nyeri)
meringis , dan
berbaring di tempat Dihantarkan serabut Tipe C
tidur dengan berbaring.
BP : 180/100 mmHg Medula spinalis
Pulse: 100 x/menit
Resp : 22 x/menit Traktus neospinotalamikus dan
Temp : 36,8 °C Traktus paleospinotalamikus
Pengkajian Nyeri :
P: Kerusakan sel hati Talamus dan Hipotalamus
Q: Rasa ditusuk dan
panas Otak (Korteks Somatosensori)
R: perut kiri, tembus ke
belakang Persepsi nyeri
S: Skala nyeri 7
T: Hilang timbul Nyeri akut

DS : Resiko Nutrisi
Nafsu makan baik dan Mual kurang dari
tetapi tidak kebutuhan
menghabiskan 1 porsi tubuh
makanan yang
disediakan rumah sakit.

DO :
Pasien tampak sakit
sedang, dan berbaring
di tempat tidur, pasien
mengabiskan tidak

9
menghabiskan porsi
bubur yang disediakan
rumah sakit
BP : 180/100 mmhg
Pulse : 100x/menit
Suhu : 36,8 °
Resp : 22 x/menit
BB : 45 Kg
TB : 152
BBI : 44,2

10
Nama/ Umur : Ny M (68 thn)
Kamar : Kamar VIP 25
Hari/ Tanggal : 4 Mei 2018
Diagnosa Keperawatan I : Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan sel hati ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada
perut kiri tembus ke belakang wajah tampak meringis, skala nyeri 7

Hasil yang diharapkan Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1. Kaji status nyeri 1. Untuk mengetahui 1. Mengkaji status nyeri
tindakan keperawatn tingkat nyeri dan S : Pasien
selama 3x24 jam dapat melakukan P: Pembengkakan ginla mengatakan masih
diharapkan nyeri teratasi intervensi Q: Rasa ditusuk dan panas nyeri walau sudah
dengan kriteria hasil: selanjutnya R: Bagian pinggang kiri berkurang, skala
1. TTV dalam batas 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui S: Skala nyeri 7 ( 0 – 10 ) nyeri 5
normal keadaan vital T: Hilang timbul
Bp:120/80-140/80mmHg pasien Jam : 8.30 am O: Wajah tampak
Pulse :60-100 x/mnt 3. Berikan kompres 3. Mengurangi nyeri meringis,
Respirasi :16 -24 x/mnt hangat 2. Mengobservasi TTV Bp : 130/90
Tempratur : 36-37°c 4. Ajarkan teknik 4. Untuk mengurangi Bp : 110/80mmHg mmHG
2. Skala nyeri relaksasi dan distraksi nyeri Pulse: 83x/menit P : 79 x/menit
mengalami penurunan 5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk mengurangi Res:23x/menit R : 23 x/menit
(Skala nyeri 0-4) analgetik nyeri Tem: 36,7°C Temp : 36,7 °c
3. Klien tampak tenang 3. Mengajarkan teknik

11
4. Pasien menunjukan relaksasi dan distraksi: A;
teknik relaksasi dan Menarik nafas dalam, Nyeri akut
distraksi memikirkan hal yang berhubungan
menyenangkan dengan kerusakan
4. Memberikan obat sel hati ditandai
Gitas 1 amp dengan klien
Pumpisel 1 amp mengatakan nyeri
Hepabalance 1 tab perut kiri tembus
kebelakang belum
teratasi

P:
1. Kaji status
nyeri
2. Observasi TTV
3. Berikan
kompres hangat
4. Ajarkan teknik
relaksasi dan
distraksi
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik

12
Nama/ Umur : Ny M ( 68 thn)

Kamar : Kamar Vip 25

Hari/ Tanggal : 4 Mei 2018

Diagnosa Keperawatan II : Resiko Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makan

Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

diharapkan Keperawatan
Diharapkan setelah 1. Kaji status nutrisi 1. Menunjukan faktor Pukul 8.00 WITA S : Pasien mengatakan
dilakukan tindakan yang mempengaruhi 1. Mengajarkan tidak menghabiskan
keperawatan selama 3 kebutuhan nutrisi makan sedikit porsi makanan yang
hari masalah resiko tapi sering diberikan dirumah
ketidak seimbangan 2. Timbang BB tiap 2. Membantu sakit, tidak ada mual
nutrisi kurang dari hari menentukan dan muntah
kebutuhan tubuh tidak keseimbangan nutrisi
terjadi kritera hasil : 3. Ajarkn makan 3. Dapat menurunkan O: Pasien tidak
1. Klien mengatakan sedikit tapi sering asam lambung menghabiskan makan
tidak mual lagi yang di berikan
2. Abdomen terdengar 4. Kaji sejauh mana 4. Menganalisa dirumah sakit
timpani ketidak adekuatan penyebab
3. Mukosa bibir nutrisi melaksanakan A : Resiko Ketidak
tampak lembab intervensi seimbangan nutrisi :
4. Berat badan tidak kurang dari kebutuhan
turun
tubuh berhubungan
dengan kurang asupan

13
makan

P;
1. Kaji status
nutrisi
2. Timbang BB
tiap hari
3. Ajarkn makan
sedikit tapi
sering
4. Kaji sejauh
mana ketidak
adekuatan
nutrisi

14
D. MEDIKASI

Nama obat, Indikasi Kontra indikasi Efek samping Cara kerja obat Kosiderasi perawat
frekuensi
pemberian, dosis,
cara pemberian

Hepabalance 3 x 1 Membantu Hamil dan menyusui Mual, beredebar Memberikan Nutrisi Setelah pemberian
tab per oral memelihara bagi hati obat perhatikan
fungsi hati. tanda-tanda gejala
Mual, beredebar

Topazol 2 x 1 vial, Pengobatan Bagi pasien yang Sakit kepala, Menghambat respon Setelah pemberian
injeksi intravena jangka pendek alergi terhadap konstipasi H2 yang obat perhatikan
tukak lambung pantoprazole menghambat sekresi tanda-tanda gejala
atau usus asam lambung nyeri perut, diare ,
konstipasi

15
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 1
NO DIAGNOSA Hari/Tanggal SOAP
1. Nyeri akut berhubungan Rabu/ S : Pasien mengatakan “Nyeri pinggang kiri sudah
pada pembengkakan ginjal 4-5-2018 berkurang skala nyeri 5 ( 0- 10).
ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada O : Wajah tampak tidak menunjukan nyeri, kesadaran
pinggang kiri tembus CM, GCS 4,5,6, akral teraba hangat, infuse Rl terpasang
keperut depan dan menjalar di tangan:
keselangkanagan wajah - TD : 110/90
- Res : 24
tampak meringis, skala
- Temp : 36,7°c
nyeri 7 - Nadi : 88
P: Kerusakan sel hati
Q: Rasa ditusuk
R: Abdomen kiri
S: Skala nyeri 5
T: Hilang timbul

A:
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan sel ditandai

16
 dengan klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas
tembus, belum teratasi sepenuhnya
P:
1. Kaji status nyeri
2. Observasi TTV
3. Berikan kompres hangat
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian analgetik

2 Resiko Ketidak Rabu/ S : Pasien mengatakan “nafsu makan menurun”

seimbangan nutrisi : 4-5-2018
kurang dari kebutuhan
O : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran,
tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makan akral teraba hangat, infuse Rl terpasang:

17
 - TD : 110/90
- Res : 24
- Temp : 36,7°c
- Nadi : 88
- BB : 45 kg

A:
Resiko Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makan

P:
1. Kaji status nutrisi
2. Ajarkn makan sedikit tapi sering
3. Kaji sejauh mana ketidak adekuatan nutrisi

18
Hari 2
NO DIAGNOSA Hari/Tanggal SOAP
1. Nyeri akut berhubungan Kamis/ S : Pasien mengatakan “Nyeri pinggang kiri sudah
pada pembengkakan ginjal 5-5-2018 berkurang skala nyeri 5 ( 0- 10).
ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada O : Wajah tampak meringis, kesadaran CM, GCS 4,5,6,
pinggang kiri tembus akral teraba hangat, infuse Rl terpasang di tangan:
keperut depan dan menjalar - TD : 110/90
- Res : 24
keselangkanagan wajah
- Temp : 36,7°c
tampak meringis, skala - Nadi : 88
P: Aktivitas
nyeri 5
Q: Rasa ditusuk
R: Abdomen kanan atas
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul

A:
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan sel ditandai
dengan klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas
tembus, belum teratasi sepenuhnya

19
 P:
1. Kaji status nyeri
2. Observasi TTV
3. Berikan kompres hangat
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian analgetik

2 Resiko Ketidak Kamis/ S : Pasien mengatakan “nafsu makan menurun badan

seimbangan nutrisi : 5-5-2018 rasa lemah”
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makan O : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran,
akral teraba hangat, infuse Rl terpasang:
- TD : 110/90
- Res : 24
- Temp : 36,7°c
- Nadi : 88
- BB : 45 kg

A:
Resiko Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari

20
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makan

P:
1. Kaji status nutrisi
2. Ajarkn makan sedikit tapi sering
3. Kaji sejauh mana ketidak adekuatan nutrisi

21