Anda di halaman 1dari 48

FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018

bulan: DESEMBER 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 mengantar pasien ke kamar operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 membuat discharge planning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 menghitung balance cairan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 melakukan pemantauan hemodinamik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 melakukan penilaian status neurologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 menyiapkan alat vena sectie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 melakukan konseling pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 manajemen nyeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 menyiapkan pasien operasi besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 melakukan perawatan WSD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 memberikan terapi obat narkotika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 persiapan pemasangan chest tube 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. melaksanakan manajemen keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 melakukan preceptor staf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 melakukan supervisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: NOVEMBER 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada


kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
secara mandiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


2 mengantar pasien ke kamar operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 membuat discharge planning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 menghitung balance cairan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 melakukan pemantauan hemodinamik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 melakukan penilaian status neurologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 menyiapkan alat vena sectie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 melakukan konseling pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan intervensi spesifik keperawatan secara
E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 manajemen nyeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 menyiapkan pasien operasi besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 melakukan perawatan WSD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 memberikan terapi obat narkotika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 persiapan pemasangan chest tube 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. melaksanakan manajemen keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 melakukan preceptor staf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 melakukan supervisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: OKTOBER 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1
2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
6 membuat discharge planning 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
7 menghitung balance cairan 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
12 melakukan konseling pasien 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 manajemen nyeri 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
6 melakukan perawatan WSD 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 melakukan preceptor staf 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 melakukan supervisi 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
TAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: SEPTEMBER 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0


2 mengantar pasien ke kamar operasi 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
4 melakukan edukasi pasien 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
6 membuat discharge planning 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
7 menghitung balance cairan 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
8 melakukan pemantauan hemodinamik 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
10 melakukan penilaian status neurologis 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
11 menyiapkan alat vena sectie 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
12 melakukan konseling pasien 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
1 manajemen nyeri 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
5 menyiapkan pasien operasi besar 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
6 melakukan perawatan WSD 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
7 memberikan terapi obat narkotika 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
13 persiapan pemasangan chest tube 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
F. melaksanakan manajemen keperawatan 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
1 melakukan preceptor staf 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 melakukan supervisi 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
ATAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0
2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: AGUSTUS 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1
2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
6 membuat discharge planning 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
7 menghitung balance cairan 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
12 melakukan konseling pasien 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
1 manajemen nyeri 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
6 melakukan perawatan WSD 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
1 melakukan preceptor staf 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 melakukan supervisi 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
TAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1
2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: JULI 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1
2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0
4 melakukan edukasi pasien 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
6 membuat discharge planning 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
7 menghitung balance cairan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
12 melakukan konseling pasien 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
1 manajemen nyeri 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
6 melakukan perawatan WSD 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
1 melakukan preceptor staf 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 melakukan supervisi 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
TAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: JUNI 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1


2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1
4 melakukan edukasi pasien 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
6 membuat discharge planning 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
7 menghitung balance cairan 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
12 melakukan konseling pasien 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
1 manajemen nyeri 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
6 melakukan perawatan WSD 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
1 melakukan preceptor staf 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
2 melakukan supervisi 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2
ATAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0
0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: MEI 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1
2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
6 membuat discharge planning 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
7 menghitung balance cairan 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
12 melakukan konseling pasien 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
1 manajemen nyeri 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
6 melakukan perawatan WSD 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
1 melakukan preceptor staf 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
2 melakukan supervisi 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2
TAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0
2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: APRIL 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1


2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0
4 melakukan edukasi pasien 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
6 membuat discharge planning 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
7 menghitung balance cairan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
12 melakukan konseling pasien 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
1 manajemen nyeri 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
6 melakukan perawatan WSD 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
1 melakukan preceptor staf 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
2 melakukan supervisi 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2
ATAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0
2 2 2 2 1 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: MARET 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1
2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
6 membuat discharge planning 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
7 menghitung balance cairan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
12 melakukan konseling pasien 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
1 manajemen nyeri 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
6 melakukan perawatan WSD 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
1 melakukan preceptor staf 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 melakukan supervisi 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
TAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0
1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0
1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0
FORMULIR WORKSHEET KEPERAWATAN 2018
bulan: FEBRUARI 2019

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1


2 mengantar pasien ke kamar operasi 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
6 membuat discharge planning 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
7 menghitung balance cairan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
10 melakukan penilaian status neurologis 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
11 menyiapkan alat vena sectie 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
12 melakukan konseling pasien 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
1 manajemen nyeri 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
6 melakukan perawatan WSD 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
7 memberikan terapi obat narkotika 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
13 persiapan pemasangan chest tube 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
1 melakukan preceptor staf 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
2 melakukan supervisi 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2
PERAWATAN 2018

tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0
1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
jan
bulan: JANUARI 2018

nama: FILA DIANA NURHAYATI


PK : III
unit kerja: HCU/NICU
komponen penilaian kinerja
tanggal
no item tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada
kasus kritikal/ICU (pengkajian, analisa data, diagnosa
A. keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan) 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melaksanakan intervensi spesifik keperawatan
B.
secara mandiri 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 mengantar pasien pindah /rujuk ke rumah sakit lain 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1
2 mengantar pasien ke kamar operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
3 menjemput pasien dari kamar operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
4 melakukan edukasi pasien 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1
5 melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
6 membuat discharge planning 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
7 menghitung balance cairan 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
8 melakukan pemantauan hemodinamik 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
9 menilai tanda-tanda dehidrasi 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
10 melakukan penilaian status neurologis 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
11 menyiapkan alat vena sectie 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
12 melakukan konseling pasien 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
13 merawat pasien yang menggunakan ventilator 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
14 dan Tracheastomy 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melakukan persiapan pemasangan tracheastomy
15 tube 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
melakukan EKG 12 lead dan interpretasi EKG
16 Emergency 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
mengopeerasionalkan syringe pump, infus pump,
17 dan bed side monitor 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

C. melakukan tindakan keperawatan dengan budaya


keselamatan pasien (6 sasaran keselamatan pasien) 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
D. melaksanakan Infection Control dengan Hand
Hygiene 5 moments 6 langkah 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

melakukan intervensi spesifik keperawatan secara


E. KOLABORASI termasuk kewenangan klinis kategori I
dan II 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 manajemen nyeri 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 melakukan resusitasi jantung dan paru 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
3 memfasilitasi pemeriksaan urine 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
4 memfasilitasi pemeriksaan faeces 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
5 menyiapkan pasien operasi besar 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
6 melakukan perawatan WSD 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
7 memberikan terapi obat narkotika 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

8 melakukan koordinasi dengan penunjang medik 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2


9 pemberian oksigen T.Piece, Jacson Rees 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

10 melakukan pemasangan breathing sirkuit ventilator 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2

11 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2


memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy
12 (gastrotomy feeding tube) 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
13 persiapan pemasangan chest tube 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
F. melaksanakan manajemen keperawatan 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 melakukan preceptor staf 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 melakukan supervisi 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
3 monitoring mutu asuhan keperawatan 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2
tanggal
total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2
2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

Anda mungkin juga menyukai