ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. G DENGAN HIDROSEFALUS YANG DILAKUKAN

TINDAKAN VENTRIKULO PERITONEAL SHUNT DIRUANG
SAKURA 12 RS INDRIATI SOLO BARU

Disusun Oleh :
FILA DIANA NURHAYATI
NIM. SN191055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. G DENGAN HIDROSEFALUS YANG DILAKUKAN
TINDAKAN VENTRIKULO PERITONEAL SHUNT DIRUANG
SAKURA 12 RS INDRIATI SOLO BARU

Tanggal/jam masuk rumah sakit : 18 Oktober 2019.

Tanggal/jam pengkajian : 28 Oktober 2019.
Metode pengkajian : Alloanamnesa.
Diagnosa medis : Post VP-Shunt e.c Hidrosefalus.
No. Registrasi : 06-68-xx
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny.G
Alamat : Tawangsari.
Umur : 73 Tahun.
Agama : Islam.
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SD.
Pekerjaan : Petani.
2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny. D.
Umur : 29 Tahun.
Pendidikan : SMA.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
Alamat : Tawangsari.
Hubungan dengan klien : Anak.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan bahwa pasien batuk - batuk, dahaknya banyak
tetapi tidak bisa keluar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang.
Pasien masuk di IGD tgl 18 oktober 2019 jam 22:55 dengan penurunan
kesadaran. Pasien dari IGD masuk ke ruang ICU pada tanggal 19 oktober
2019 jam 02:34. Pasien di ICU dilakukan tindakan VP-Shunt pada
tanggal 21 oktober 2019 jam 18:00 dikarenakan hasil dari CT Scan
kepalanya ada hidrosefalus. Pada tanggal 26 oktober pasien pindah ruang
bangsal ke sakura 12. Saat ini keluarga pasien mengatakan pasien batuk-
batuk, dahak tidak bisa keluar, pasien belum bisa bicara, pasien belum
bisa menelan air, pasien gelisah, jika bernafas ada suara nafas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat
hipertensi tetapi pasien tidak pernah mau berobat ke dokter. Pasien belum
pernah mengalami kejang, pembesaran kepala, dan penurunan kesadaran
sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit stroke
hemoragik maupun hidrosefalus dalam keluarga.

Genogram
Keterangan :

: Pasien : Perempuan

: Laki-laki ........ : Tinggal bersama

: Keturunan : Pernikahan

: Meninggal

5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Keluarga mengatakan bahwa lingkungan rumah yang mereka huni bersih,
dan tidak ada penyakit / wabah yang sedang menjangkit dilingkungan
mereka. Seminggu sekali diadakan kerja bakti.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah.
a. Kesadaran : Composmentis (afasia).
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi : 84 x/ menit.
 Irama : Teratur.
 Kekuatan : Nadi teraba kuat.
3) Pernafasan
 Frekuensi : 24 x/ menit
 Irama : Teratur
4) Suhu : 37 ֩C

2. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : Kepala agak membesar dengan
ukuran lingkar kepala 58 cm setelah dioperasi VP-Shunt.
2) Kulit kepala : Ada jahitan dikepala bagian kanan, kurang lebih
ada 7 jahitan.
3) Rambut : Rambut warna putih, pendek, dan bersih.
3. Muka
a. Mata
1. Palebra : Tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
2. Konjungtiva : Tidak pucat, warna merah.
3. Sclera : Warna putih, tidak kuning.
4. Pupil : Isokor.
5. Diameter Ka/Ki : 2/2
6. Reflek terhadap cahaya : +/+
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : Pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
b. Hidung : Pasien mampu menghidu, hidung terpasang NGT.
c. Mulut : Membran mukosa pucat, kelemahan otot mengunyah,
kelemahan otot menelan, pasien bicaranya agak parau, batuk
tidak produktif.
d. Telinga : Pasien mampu mendengar, telinga bersih.
4. Leher
1)Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
2)Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
3)JVP : 5 cm.
5. Dada ( Thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ad fraktur.
c) Perkusi : Sonor dilapang paru.
d) Auskultasi : Ada suara ronchi (banyak sputum).
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada ictus cordis.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi : Ictus cordis pada spatium intercostal (SIC) V
disebelah medial linea midklavikularis sinistra.
d) Auskultasi : bunyi jantung reguler, interval normal, denyut
jantung 84 x/ menit.
6. Abdomen
1) Inspeksi : Perut simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka
operasi.
2) Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/ menit.
3) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
4) Perkusi : Tymphani.
7. Genitalia : Bersih, terpasang Dower chateter no 16.
8. Rektum : Tidak ada hemoroid.
9. Ekstremitas :
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Rom aktif Rom aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak edema Tidak ada edema
CRT < 3 detik <3 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 4
Rentang Gerak Rom aktif Rom aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak edema Pitting edema derajat
1
CRT < 3 detik 3 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Kaki kiri bisa
digerakkan tetapi
berat

Keluarga mengatakan bahwa kaki kiri bisa digerakkan tapi agak

berat.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa awalnya keluarga pasien tidak
mengerti tentang apa yang diderita pasien. Keluarga mengetahui
pentingnya kesehatan, tetapi pasien jika sakit tidak mau diajak berobat
ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
A : Tinggi badan : 155 cm, Berat badan : 60 kg, Berat badan
sebelumnya 65 kg, IMT : 25 Kg/ m².
B : Hb : 13,44 gr/dl, Ht : 38 %, Leukosit : 12.020 /Ul, Trombosit :
417 ribu.
C : Pasien tidak bisa menelan, klien tampak lemas
D : Keluarga mengatakan bahwa pemberian susu 200 cc diberikan
secara bertahap, jika diberikan secara langsung pasien muntah.
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuens 3x sehari 6x sehari
i
Jenis Makan Lunak Makan Cair
Porsi 1 Porsi 200cc
Keluhan Tidak ada keluhan Pasien belum bisa menelan

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1x sehari 1 hari sekali
Konsistensi Padat, tidak ada Agak lembek,
darah berampas, tidak ada
darah
Warna Kuning Kuning
Penggunan Pencahar Tidak Tidak
(Laktasif)
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 b. BAK

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 4x sehari Terpasang dower
chateter.
Jumlah Urine 1000cc/ hari 1800cc/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Kuat Tidak bisa dinilai
Perasaan Setelah Nyaman Nyaman
Berkemih
Total Produksi Urine 1000cc/ hari 1800cc/ hari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a.Minuman :1200 cc a. Urine : 1800 cc Intake : 2700 cc
b. Makanan : b. Feses : 100 cc Output : 2400
- cc c. Muntah : - cc cc
c.Cairan IV : d. IWL : 600 cc
1500 cc
Total : 2700 cc Total : 2400 cc Balance : +300 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan dalam Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 4
Mandi 4
Toileting 4
Berpakaian 4
Mobilitas ditempat tidur 2
Berpindah 4
Ambulasi/ROM 0

Ket :
0: Mandiri; 1: dengan alat bantu; 2: dibantu orang lain; 3: dibantu orang
lain dan alat; 4: tergantung total.
 Kesimpulan : Pola aktivitas dan latihan pasien masih tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat Sakit

Jumlah Tidur Jarang tidur siang 3 jam
Siang
Jumah Tidur 7 jam 2 jam
Malam
Penggunaan Obat Tidak ada penggunaan Tidak ada penggunaan
Tidur obat tidur obat tidur
Gangguan Tidur Tidak ada Terbangun waktu
malam hari
Perasaan Waktu Segar Masih mengantuk
Bangun
Kebiasaan Nonton TV Miring kiri, miring
Sebelum Tidur kanan.

Keluarga mengatakan bahwa pola tidur pasien berubah, selama sakit

sering tidur siang tetapi kalau malam tidurnya berkurang.
6. Pola Kognitif-Perceptual
a. Status Mental
Pasien belum bisa berbicara, Pasien menjawab pertanyaan hanya
dengan berkedip matanya, pasien mengalami gangguan daya ingat.

b. Kemampuan Pengindraan
Pasien mampu mengidentifikasi bau minyak kayu putih dan dapat
mengidentifikasi tes raba, melihat dengan jelas, mendengar dengan
jelas.
c. Pengkajian Nyeri
Pasien masih bisa merasakan adanya rasa nyeri yang ditimbulkan,
tetapi saat dilakukan pengkajian pasien tidak mengeluh adanya
nyeri. Skala nyeri : 0 (Menggunakan skala nyeri CPOT).
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga dan
pasien ingin segera sembuh.
b. Ideal Diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga dan
pasien menerima sakit yang diderita pasien.
c. Harga Diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien akan
sembuh
d. Peran Diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sehari-
harinya bekerja di sawah, hal tersebut dilakukan supaya tidak bosan
dirumah.
e. Identitas Diri : Keluarga pasien mengatakan pasien berjenis
kelamin perempuan, sudah janda dan mempunyai 4 anak ( dua laki-
laki, dua orang perempuan).
8. Pola Hubungan Peran.
Keluarga mengatakan hubungan dengan orang lain semenjak pasien
sakit tidak ada masalah, hal tersebut dibuktikan bahwa pasien saat sakit
banyak tetangga yang datang untuk menjenguk.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pada saat ini status pasien adalah janda, pasien sudah tidak melakukan
hubungan seksual. Kondisi genetalia bersih, terpasang dower chateter
no 16 sejak tanggal 25 oktober 2019, urin 1800 cc/ hari, warna kuning
jernih.

10. Pola Mekanisme Koping

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah
selalu menceritakan kepada anaknya.
Selama sakit : Keluarga mengatakan selama sakit, pasien tidak
mengeluh apapun ke keluarga, dikarenakan pasien belum bisa
berbicara. Keluarga selalu mendukung pasien untuk kesembuhannya.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan rutin menjalankan ibadah sholat
5 waktu.
Selama sakit : Keluarga mengatakan setiap waktu sholat pasien selalu
diingatkan untuk sholat.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tgl/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Senin, Hemoglobin 11.7-15.50 g/dl 13.44 Normal
28 Hematokrit 35-47 % 38 Normal
Oktober Leukosit 3.60-11.00 10ˆ3/uL 12.02 Normal
2019 Trombosit 150-440 10ˆ3/uL 417 Normal
jam Eritrosit 3.80-5.20 10ˆ6/uL 4.26 Normal
06:00 MCV 80-100 fL 89.10 Normal
MCH 26-34 pg 31.50 Normal
MCHC 32-36 g/dl 35.40 Normal
Ca 2.20-2.74 mmol/L 1.98 Kurang
(Calcium) 135-147 mmol/L 140 Normal
Natrium 3.50-500 mmol/L 3.00 Kurang
Kalium 98-107 mmol/L 106 Normal
Clorida 74-140 mg/dl 134 Normal
GDS 0,67-1,17 mg/dl 1.05 Normal
Creatinin
 2. Pemeriksaan Diagnostik

Hari/ Tgl / Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

18 Oktober 2019 jam CT Scan Kepala Perdarahan
23:00 tanpa Kontras. cerebellum sisi kiri
(estimasi volume 11
cm3) yang menekan
ventrikel IV dan
sistem sistema yang
menyebabkan
gambaran non
communicating
hidrosefalus.
19 Oktober 2019 Rongten Thorak Gambaran infiltrat
suspek
bronkopneumonia.

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

/ Kandungan Farmakologi
Jam
28 Totilac 100cc/ 8 jam Larutan Untuk
Oktober sodium lactat mencegah
2019 hipertonik. kekurangan
elektrolit,
sampai resusitasi intra
dan post
30 operatif.
Meropenem 1 gr/ 8 jam Beta lactam Antibiotik
Oktober
Hidonac 5 cc 5cc/ 24 jam Mukolitik Mengencerkan
2019
dalam nacl dahak
0,9 % 100 cc
Nebulizer 1 respul/ 6 Agonis Untuk
Combivent jam Adrenoseptor mengurangi
 dan bronkospasme.
Bronkodilator
Pranza 40 mg/ 12 Proton pump Mengurangi
jam inhibitor produksi asam
lambung
Lancolin 500 mg/ 12 Vitamin Meningkatkan
jam saraf. daya ingat.
Ondansentron 4 mg/ 12 jam Antiemetik Mencegah
mual muntah.
Lapibal 500 mg/ 8 Vitamin dan Untuk
jam neurotropik mengobati
penyakit
neuropati
perifer
Setrovel 5 mg / 24 Antiemetik Mencegah
jam mual muntah
pasca operasi.

ANALISA DATA

Nama : Ny.G No RM :06-16-xx

Umur : 73 Tahun Diagnosa Medis : Post VP-Shut e.c Hidrosefalus

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tgl / Keperawatan
Jam
1 28 DS : Ketidakefektifan Sekresi yang Ketidakefektifan
Oktober Keluarga bersihan jalan tertahan bersihan jalan
2019 mengataka nafas (00031) nafas
 n bahwa berhubungan
pasien dengan sekresi
batuk- yang tertahan.
batuk,
dahaknya
banyak
tetapi tidak
bisa keluar.
DO :
Kesulitan
berbicara,
pasien
gelisah,
jika
bernafas
ada suara
nafas, ada
suara
ronchi
(banyak
sputum).
Batuk tidak
efektif.
2 28 DS : Keseimbangan Asupan diet Keseimbangan
Oktober Keluarga Nutrisi kurang yang kurang Nutrisi kurang
2019 pasien dari kebutuhan dari kebutuhan
mengataka tubuh (00002) tubuh
n pasien berhubungan
minum dengan asupan
susu 200 cc diet yang
secara kurang.
bertahap,
jika
diberikan
langsung
pasien
 muntah.
DO :
Kelemahan
otot
mrngunyah,
kelemahan
otot
menelan,
membran
mukosa
pucat,
pasien tidak
bisa
menelan
air. Berat
badan
sebelum
sakit 65 kg,
Selama
sakit 60 kg.
Pasien
tampak
lemas
3 28 DS : Intoleransi Imobilitas Intoleransi
Oktober Keluarga aktivitas aktivitas
2019 pasien (00092) berhubungan
mengataka dengan
n kaki kiri imobilitas.
bisa
digerakkan
tetapi agak
berat.
DO : Kaki
kiri ada
pitting
edema
 derajat 1,
pola
aktivitas
dan latihan
pasien
tergantung
total.
4 28 DS : Gangguan pola Pola tidur Gangguan pola
Oktober Keluarga tidur (00198) yang tidak tidur
2019 pasien menyehatkan berhubungan
mengataka dengan pola
n bahwa tidur yang tidak
pola tidur menyehatkan.
pasien
berubah,
selama
sakit pasien
lebih sering
tidur siang
daripada
tidur
malam.
DO :
Jumlah jam
tidur sehari
selama
sakit 5 jam,
terbangun
saat malam
hari,
setelah
bangun
tidur masih
merasa
mengantuk.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang

tertahan.
2. Keseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet yang kurang.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur yang tidak
menyehatkan.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. G No. RM : 06-16-xx

Umur: 73 Tahun. Diagnosa Medis : Post VP-Shunt e.c
Hidrosefalus.

Hari / No Tujuan dan Intervensi Tanda

Tgl Diagnosa Kriteria Hasil tangan
28 1 NOC : Status NIC : Penghisapan Lendir Fila
Oktober Pernafasan : pada Jalan Nafas.
2019 Kepatenan Jalan 1. Monitor tanda-tanda
Nafas. vital, keadaan umum
Setelah dilakukan dan kesadaran.
tindakan 2. Monitor status
keperawatan pernafasan dan
selama 3x24 jam oksigenasi.
bersihan jalan 3. Lakukan suction via
nafas tidak efektif trachea, setelah itu
teratasi dengan suction oropharing.
kriteria hasil : 4. Catat warna sekret,
1) RR 20 x/ konsistensi sekret.
menit. 5. Auskultasi suara
2) Suara nafas nafas.
normal. 6. Berikan oksigen
3) Sputum setelah dilakukan
bersih. suction.
4) Saturasi 7. Lakukan fisioterapi
oksigen dada.
diatas 96%. 8. Ajarkan batuk
efektif jika pasien
sadar.
9. Informasikan ke
keluarga pentingnya
dilakukan suction,
fisioterapi dada, dan
batuk efektif.
 10. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian inhalasi
dan mukolitik.

28 2 NOC : Status NIC : Manajemen Nutrisi. Fila

oktober Nutrisi : Asupan 1. Monitor asupan
2019 Nutrisi. makanan dan kalori.
Setelah dilakukan 2. Monitor penurunan
tindakan dan peningkatan berat
keperawatan badan.
selama 3x24 jam 3. Menentukan jumlah
nutrisi tercukupi kalori yang
dengan kriteria dibutuhkan.
hasil : 4. Berikan makanan
1) Pasien tidak yang mudah dicerna
muntah. oleh pasien dan
2) Nafsu makan toleransi ke pasien.
meningkat. 5. Berikan makanan
3) Status Nutrisi yang tinggi serat
dan Cairan untuk mencegah
adekuat. konstipasi.
4) Bb 61 kg. 6. Berikan makanan
secara bertahap.
7. Ajarkan kepada
keluarga pentingnya
nutrisi pasien.
8. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemasangan NGT.
9. Kolaborasi dengan
dokter pemberian anti
emetic.
10. Kolaborasi dengan
terapi okupasi untuk
terapi cara menelan
 dan mengunyah.

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama: Ny. G No. RM : 06-16-xx

Umur: 73 Tahun. Diagnosa Medis : Post VP-Shunt e.c
Hidrosefalus.

Hari / Tgl / No Implementasi Respon Tanda-

Jam Diagnos tangan
a
28 1 Melakukan fisioterapi S : pasien tidak Fila
Oktober dada. dapat dikaji.
2019. O : Pasien tampak
Jam 12:00 tenang.
1 Melakukan tindakan S: Keluarga Fila
Jam 12:30 nebulizer. mengatakan dahak
pasien mulai
berkurang setelah
di nebulizer.
O : Pasien tampak
tenang.
1 Melakukan tindakan S : pasien tidak Fila
Jam 13:00 suction. dapat dikaji.
O : Sekret kuning
kental, warna Fila
kuning keruh.
1 Memberikan oksigen S : pasien tidak
Fila
Jam 13:30 nasal kanul 4 lpm dapat dikaji.
setelah suction. O : Pasien tampak
tenang, tidak
Fila
gelisah.
2 Memberika nutrisi S : pasien tidak
Jam 13:40 lewat NGT dapat dikaji. Fila
O : Diet cair
masuk NGT,
 ditoleransi dengan
Fila
baik, tidak ada
1 Mengukur tanda – tanda residu.
Fila
Jam 14:00 vital. S : pasien tidak
dapat dikaji.
O : TD : 110/75
Nadi 88 rx/ menit,
RR : 22 x/ menit,
1 Memonitor Status Spo2 96.
Jam 14:15 pernafasan, dan S : pasien tidak
mendengarkan suara dapat dikaji.
pernafasan. O : Pernafasan
pasien iramanya
teratur, masih ada
2 Melakukan kolaborasi suara ronchi.
Jam 14:20 dengan terapi okupasi S : pasien tidak
untuk terapi menelan dapat dikaji.
dan mengunyah. O : Pasien tampak
2 Memberikan terapi tenang.
Jam 16:00 injeksi ondansentron 4 S : pasien tidak
mg IV. dapat dikaji.
O : Pasien tidak
muntah.
29 oktober 1 Meinginformasikan ke S : Keluarga Fila
2019 keluarga pasien tentang mengatakan
Jam 12:00 batuk efektif, fisioterapi paham tentang apa
dada dan tindakan yang dijelaskan
suction. perawat.
O : Keluarga
mengajarkan
batuk efektif ke
Jam 12:15 1 Mengukur tanda – tanda pasien. Fila
vital. S : pasien tidak
dapat dikaji.
O : TD : 120/85
Nadi 82 rx/ menit,
 RR : 24 x/ menit,
Jam 12:20 1 Melakukan tindakan Spo2 97%. Fila
nebulizer. S: Keluarga
mengatakan dahak
pasien mulai
berkurang setelah
di nebulizer.
O : Pasien tampak
Jam 12:50 1 Melakukan fisioterapi tenang. Fila
dada. S : pasien tidak
dapat dikaji.
O : Pasien tampak
Jam 13:00 2 Memberika nutrisi tenang. Fila
lewat NGT S : pasien tidak
dapat dikaji.
O : Diet cair
masuk NGT,
ditoleransi dengan
Jam 13:15 2 Mengajarkan keluarga baik, tidak ada Fila
mengenai pentingnya residu.
nutrisi klien. S : Keluarga
mengatakan
mengerti tentang
nutrisi klien.
O : Keluarga
mampu
menyebutkan
Jam 13:30 2 Melakukan kolaborasi nutrisi yang cocok Fila
dengan terapi okupasi untuk pasien
untuk terapi menelan S : pasien tidak
dan mengunyah. dapat dikaji.
O : Pasien tampak
tenang, pasien
mulai bisa
Jam 16:00 2 Memberikan obat anti menelan air pelan Fila
 emetic – pelan.
S : pasien tidak
dapat dikaji.
O : Pasien tidak
muntah.
30 oktober 1 Melakukan tindakan S : Keluarga Fila
2019 nebulizer pasien
Jam 12:00 mengatakan
dahaknya sudah
berkurang sekali.
O : Pasien tampak
Jam 12:15 1 Melakukan tindakan tenang. Fila
suction. S : pasien tidak
dapat dikaji.
O : Sekret warna
putih encer, suara
ronchi sudah tidak
Jam 12:45 2 Memberika nutrisi ada. Fila
lewat NGT S : pasien tidak
dapat dikaji.
O : Diet cair
masuk NGT,
ditoleransi dengan
Jam 13:00 2 Mengajarkan keluarga baik, tidak ada Fila
cara memberi makanan residu.
ke pasien lewat selang S : Keluarga
NGT. mengatakan
mampu memberi
makanan lewat
selang NGT.
O : Keluarga
mempraktekkan
cara memberi
Jam 14:00 2 Petugas terapi okupasi makan pasien Fila
mengajarkan keluarga lewat selang NGT.
cara pijat dagu untuk S : Keluarga
 merangsang menelan mengatakan bisa
dan mengunyah. melakukan pijat
dagu untuk
merangsan pasien
menelan dan
mengunyah.
CATATAN KEPERAWATAN

Nama: Ny. G No. RM : 06-16-xx

Umur: 73 Tahun. Diagnosa Medis : Post VP-Shunt e.c
Hidrosefalus.

No Hari / Tgl / Evaluasi Tanda-

Diagnosa Jam tangan

1 28 oktober S : Keluarga pasien mengatakan dahak Fila

2019. pasien masih agak sulit dikeluarkan.

Jam 17:00 O : Pasien belum mampu batuk efektif,

sputum masih warna kuning kental, suara
ronchi masih ada, irama nafas teratur, TD :
120/75 Nadi 84 rx/ menit, RR : 22 x/ menit,
Spo2 96.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan Intervensi.

NIC : Penghisapan Lendir pada Jalan

Nafas.
1. Monitor tanda-tanda vital, keadaan
umum dan kesadaran.
2. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi.
3. Lakukan suction via trachea, setelah itu
suction oropharing.
4. Catat warna sekret, konsistensi sekret.
5. Auskultasi suara nafas.
6. Berikan oksigen setelah dilakukan
 suction.
7. Lakukan fisioterapi dada.
8. Ajarkan batuk efektif jika pasien sadar.
9. Informasikan ke keluarga pentingnya
dilakukan suction, fisioterapi dada, dan
batuk efektif.
10. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian inhalasi dan mukolitik.
2 28 oktober S : Keluarga mengatakan pasien makan Fila
2019 lewat selang NGT secara bertahap, jika
diberikan langsung 200cc pasien muntah.

O : Pasien belum bisa menelan, pasein

belum bisa mengunyah, pasien terpasang
NGT, mukosa bibir masih kering.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

NIC : Manajemen Nutrisi.

1. Monitor asupan makanan dan kalori.
2. Monitor penurunan dan peningkatan
berat badan.
3. Menentukan jumlah kalori yang
dibutuhkan.
4. Berikan makanan yang mudah dicerna
oleh pasien dan toleransi ke pasien.
5. Berikan makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
6. Berikan makanan secara bertahap.
7. Ajarkan kepada keluarga pentingnya
nutrisi pasien.
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemasangan NGT.
9. Kolaborasi dengan dokter pemberian
anti emetic.
 10. Kolaborasi dengan terapi okupasi untuk
terapi cara menelan dan mengunyah.

1 29 oktober S : Keluarga pasien mengatakan dahak Fila

2019 pasien sudah agak encer.

O : Pasien belum mampu batuk efektif,

sputum warna kuning keputihan, agak
encer, suara ronchi masih ada tetapi
berkurang, irama nafas teratur, TD : 112/68
Nadi 82 rx/ menit, RR : 20 x/ menit, Spo2
97.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan Intervensi.

NIC : Penghisapan Lendir pada Jalan

Nafas.
1. Monitor tanda-tanda vital, keadaan
umum dan kesadaran.
2. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi.
3. Lakukan suction via trachea, setelah itu
suction oropharing.
4. Catat warna sekret, konsistensi sekret.
5. Auskultasi suara nafas.
6. Berikan oksigen setelah dilakukan
suction.
7. Lakukan fisioterapi dada.
8. Ajarkan batuk efektif jika pasien sadar.
9. Informasikan ke keluarga pentingnya
dilakukan suction, fisioterapi dada, dan
batuk efektif.
10. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian inhalasi dan mukolitik.
2 29 oktober S : Keluarga mengatakan pasien makan Fila
2019 lewat selang NGT. Pasien tidak ada
muntah.

O : Pasien belum bisa menelan, pasien

belum bisa mengunyah, pasien terpasang
NGT, mukosa bibir masih lembab.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

NIC : Manajemen Nutrisi.

1. Monitor asupan makanan dan kalori.
2. Monitor penurunan dan peningkatan
berat badan.
3. Menentukan jumlah kalori yang
dibutuhkan.
4. Berikan makanan yang mudah dicerna
oleh pasien dan toleransi ke pasien.
5. Berikan makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
6. Berikan makanan secara bertahap.
7. Ajarkan kepada keluarga pentingnya
nutrisi pasien.
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemasangan NGT.
9. Kolaborasi dengan dokter pemberian
anti emetic.
10. Kolaborasi dengan terapi okupasi untuk
terapi cara menelan dan mengunyah.

1 30 oktober S : Keluarga pasien mengatakan dahak Fila

2019 pasien sudah encer.
 O : Pasien sudah mampu mengeluarkan
dahak lewat mulut, sputum warna putih,
encer, suara ronchi tidak ada, irama nafas
teratur, TD : 116/68 Nadi 86 rx/ menit,
RR : 20 x/ menit, Spo2 97.

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan.
2 30 oktober S : Keluarga mengatakan pasien makan Fila
2019 lewat selang NGT, pasien tidak ada
muntah.

O : Pasien sudah bisa menelan air sedikit-

sedikit, diet cair yang diberikan ditoleransi
dengan baik, pasien terpasang NGT,
mukosa bibir masih lembab. BB 61 kg.

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.