MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373

BERITA ACARA KELULUSAN UJIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TA. 2020/2021

Pada hari ini senin Tanggal 31 Bulan Agustus tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, telah dilaksanakan Ujian Sidang Hasil Skripsi, Tahun Akademik 2020/2021
kepada:

Nama : I Nyoman Sathya Adi Gova

NIM : 2019206203169P
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Tingkat Keberhasilan Visus Pada
Pasien Pasca Pembedahan Katarak Dengan Pemasangan Intraoculer Lenses
(IOL) Rs Asy-Syafa Bandar Jaya Lampung Tengah Tahun 2021

Dari hasil ujian tersebut, telah dilakukan rekapitulasi nilai oleh tim penguji dan dinyatakan :
LULUS / TIDAK LULUS
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Catatan khusus :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pringsewu 31,Agustus,2021

Penguji 1 Penguji 2 Penguji 3

Ns. Gunawan Irianto,M.Kep.,Sp.Kep.kom Ns.Hj.Marlinda,M.Kep, Sp.Mat Ns,Andri Yulianto,S.kep,M.Kes

NBM. 1194 199 NBM. 909 729 NBM.1152 416
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns. Gunawan Irianto,M.Kep.,Sp.Kep.kom

NIP / NBM : 1194 199
Pekerjaan :Dosen

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia sebagai Penguji Sidang Hasil Skripsi mahasiswa
Program Studi SI Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu Tahun
Akademik 2020/2021 , terhadap mahasiswa :

Nama : I Nyoman Sathya Adi Gova

NIM : 2019206203169P
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Tingkat Keberhasilan Visus
Pada Pasien Pasca Pembedahan Katarak Dengan Pemasangan Intraoculer
Lenses (IOL) Rs Asy-Syafa Bandar Jaya Lampung Tengah Tahun 2021

Pada hari/ tanggal/ jam :Selasa/31,agustus/jam 09.00 WIB

Tempat :Kampus UMPRI

Pringsewu,Selasa.31,agustus 2021
Yang membuat Pernyataan,

Ns. Gunawan Irianto,M.Kep.,Sp.Kep.kom

NBM. 1194 199
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns.Hj.Marlinda,M.Kep, Sp.Mat

NIP / NBM : 909 729
Pekerjaan :Dosen

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia sebagai Penguji Sidang Hasil Skripsi mahasiswa
Program Studi SI Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu Tahun
Akademik 2020/2021 , terhadap mahasiswa :

Nama : I Nyoman Sathya Adi Gova

NIM : 2019206203169P
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Tingkat Keberhasilan Visus
Pada Pasien Pasca Pembedahan Katarak Dengan Pemasangan Intraoculer Lenses
(IOL) Rs Asy-Syafa Bandar Jaya Lampung Tengah Tahun 2021

Pada hari/ tanggal/ jam :Selasa /31,Agustus/ 09.00.WIB

Tempat :Kampus UMPRI

Pringsewu,31.agustus 2021
Yang membuat Pernyataan,

Ns.Hj.Marlinda,M.Kep, Sp.Mat
NBM. 909 729

MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373
 FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns,Andri Yulianto,S.kep,M.Kes

NIP / NBM : 1152 416
Pekerjaan :Dosen

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia sebagai Penguji Sidang Hasil Skripsi mahasiswa
Program Studi SI Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu Tahun
Akademik 2020/2021 , terhadap mahasiswa :

Nama : I Nyoman Sathya Adi Gova

NIM : 2019206203169P
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Tingkat Keberhasilan Visus
Pada Pasien Pasca Pembedahan Katarak Dengan Pemasangan Intraoculer Lenses
(IOL) Rs Asy-Syafa Bandar Jaya Lampung Tengah Tahun 2021

Pada hari/ tanggal/ jam :Selasa /31,agustus/09.00 WIB

Tempat : Kampus UMPRI

Pringsewu,31,Agustus,2021
Yang membuat Pernyataan,

Ns,Andri Yulianto,S.kep,M.Kes
NBM.1152 416
 FAKULTAS KESEHATAN Nomor : SOP-SKP/00/11/021
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU PROGRAM STUDI Revisi ke : 00
S1 KEPERAWATAN TAHUN
AKADEMIK 2020/2021 Berlaku :

Jumlah halaman : 1 dari 2

BLANKO PERSETUJUAN
UJIAN SIDANG HASIL SKRIPSI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Nama : I Nyoman Sathya Adi Gova

NIM : 2019206203169P
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Tingkat Keberhasilan Visus
Pada Pasien Pasca Pembedahan Katarak Dengan Pemasangan Intraoculer Lenses
(IOL) Rs Asy-Syafa Bandar Jaya Lampung Tengah Tahun 2021

Telah disetujui untuk melakukan ujian sidang hasil skripsi, pada :Hari / Tanggal : Selasa.31 agustus 2021
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Kampus UMPRI
Dengan Penguji :
Penguji 1 : Ns. Gunawan Irianto,M.Kep.,Sp.Kep.kom
Penguji 2 : Ns.Hj.Marlinda,M.Kep, Sp.Mat
Penguji 3 : Ns,Andri Yulianto,S.kep,M.Kes

Penguji 1 Penguji 2 Penguji 3

Ns. Gunawan Irianto,M.Kep.,Sp.Kep.kom Ns.Hj.Marlinda,M.Kep, Sp.Mat Ns,Andri Yulianto,S.kep,M.Kes

NBM. 1194 199 NBM. 909 729 NBM.1152 416

Ka. Prodi S1 Ilmu Keperawatan

Ns. Desi Ari Madi Yati, M.Kep.Sp.Kep.Mat

NBM : 1017462
Tembusan :
1. Bedahara ( Eka Aprilia)
2. Teknis /Prodi ( Adre Prayoga)
3. Perlengkapan ( Arya/Kuswadi )
4. Konsumsi ( Dayana Noprida : Konversi) dan (Esy : Reguler)
 FAKULTAS KESEHATAN Nomor : SOP-SKP/00/11/021
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU PROGRAM STUDI Revisi ke : 00
S1 KEPERAWATAN TAHUN
AKADEMIK 2020/2021 Berlaku :

Jumlah halaman : 1 dari 2

BLANKO PERSYARATAN UJIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Nama : I Nyoman Sathya Adi Gova
NIM : 2019206203169P
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Tingkat Keberhasilan Visus
Pada Pasien Pasca Pembedahan Katarak Dengan Pemasangan Intraoculer
Lenses (IOL) Rs Asy-Syafa Bandar Jaya Lampung Tengah Tahun 2021

PERSYARATAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB TANDA TANGAN

1 Reguler : Bebas Nilai (Semester 1 s/d 8)

Konversi : Bebas Nilai (Semester 1s/d 4)
( Bg.Administrasi Akademik /Sadimin)

2 Bebas Administrasi Keuangan

Eka Aprilia, SE
( Bg. Bendahara / Eka Aprilia )

Keterangan : Mohon setelah persyaratan selesai, blanko persyaratan harap

dikumpulkan di prodi SI KEPERAWATAN
 Kode/No UMPRI/PRODI/F/05/11.05
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU Revisi Ke
LAMPUNG
Berlaku 29 Juli 2019

FORMULIR KARTU HASIL STUDI (KHS) Halaman 1 dari 1

KARTU HASIL STUDI

Nama : I NYOMAN SATHYA ADI GOVA

NIM : 2019206203169P
Tahun Masuk : 2019
Program Studi : S1 S1 Keperawatan
Semester :1
Tahun Akademik : 2019/Gasal

NILAI
NO KODE MK MATA KULIAH SKS SKS x AM
HM AM
1 2033316 Keperawatan Medikal Bedah I 3.0 A 4.00 11.25
2 2033220 Psikososial dan Budaya dalam Keperawatan 2.0 A 4.00 7.48
3 2033217 Komunikasi dalam Keperawatan I 2.0 B 3.00 6.60
4 20323014 Konsep Dasar Keperawatan II 2.0 A 4.00 8.00
5 2032219 Pendidikan dan Promosi Kesehatan 2.0 A 4.00 7.24
6 2031411 Ilmu Dasar Keperawatan I 3.0 A 4.00 11.43
7 2031348 Falsafah dan Teori Keperawatan 2.0 B 3.00 6.90
8 2031303 Konsep Dasar Keperawatan I 2.0 B 3.00 6.00
9 2031221 Al-Islam Kemuhammadiyahan I 2.0 B 3.00 6.90
JUMLAH 20 72

Indeks Prestasi Semester (IPS) 3.59

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 3.59
Total SKS ditempuh 20
Beban SKS Maks. Semester Berikutnya 24

Pringsewu, 19 Agustus 2021

KA. BAAK

SadiminS.Kom.
NBM : 119 4203
 Kode/No UMPRI/PRODI/F/05/11.05
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU Revisi Ke
LAMPUNG
Berlaku 29 Juli 2019

FORMULIR KARTU HASIL STUDI (KHS) Halaman 1 dari 1

KARTU HASIL STUDI

Nama : I NYOMAN SATHYA ADI GOVA

NIM : 2019206203169P
Tahun Masuk : 2019
Program Studi : S1 S1 Keperawatan
Semester :2
Tahun Akademik : 2019/Genap

NILAI
NO KODE MK MATA KULIAH SKS SKS x AM
HM AM
1 2036261 Keperawatan Penyakit Tropis 2.0 A 4.00 8.00
2 2035240 Keperawatan Komunitas 3.0 A 4.00 10.50
3 2035227 Keperawatan Keluarga I 2.0 A 4.00 8.00
4 2034436 Keperawatan Anak 3.0 A 4.00 10.50
5 2034317 Keperawatan Medikal Bedah II 3.0 B 3.00 9.90
6 2034255 Keperawatan HIV - AIDS 2.0 A 4.00 8.00
7 2034222 Al Islam Dan Kemuhammadiyahan II 2.0 B 3.00 6.90
8 2034212 Etika dan Hukum dalam Keperawatan Islam 2.0 A 4.00 7.48
9 2033434 Keperawatan Maternitas I 3.0 B 3.00 9.72
JUMLAH 22 80

Indeks Prestasi Semester (IPS) 3.59

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 3.59
Total SKS ditempuh 42
Beban SKS Maks. Semester Berikutnya 24

Pringsewu, 19 Agustus 2021

KA. BAAK

SadiminS.Kom.
NBM : 119 4203
 Kode/No UMPRI/PRODI/F/05/11.05
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU Revisi Ke
LAMPUNG
Berlaku 29 Juli 2019

FORMULIR KARTU HASIL STUDI (KHS) Halaman 1 dari 1

KARTU HASIL STUDI

Nama : I NYOMAN SATHYA ADI GOVA

NIM : 2019206203169P
Tahun Masuk : 2019
Program Studi : S1 S1 Keperawatan
Semester :3
Tahun Akademik : 2020/Gasal

NILAI
NO KODE MK MATA KULIAH SKS SKS x AM
HM AM
1 2033351 Metodologi Penelitian 3.0 B 3.00 9.00
2 2033250 Biostatistik 2.0 B 3.00 6.00
3 2033247 Manajemen Keperawatan 2.0 A 4.00 8.00
4 2033246 KEPERAWATAN KRITIS 2.0 A 4.00 8.00
5 2033245 KEPERAWATAN BENCANA 2.0 B 3.00 6.00
6 2033244 Keperawatan Gawat Darurat 2.0 A 4.00 8.00
7 2033243 Keperawatan Gerontik 2.0 A 4.00 8.00
8 2033242 Keperawatan Keluarga 2.0 A 4.00 8.00
9 2033238 Keperawatan Jiwa 2.0 B 3.00 6.00
10 2033233 Keperawatan Medikal Bedah III 2.0 B 3.00 6.00
JUMLAH 21 73

Indeks Prestasi Semester (IPS) 3.48

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 3.55
Total SKS ditempuh 63
Beban SKS Maks. Semester Berikutnya 24

Pringsewu, 19 Agustus 2021

KA. BAAK

SadiminS.Kom.
NBM : 119 4203
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112 Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id

PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN

BIDANG KESEHATAN
Nomor : 0234/KEPK/FKes/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua Komite etik Penelitian Kesehatan Fakultas
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu, setelah dilaksanakan pemeriksaan dan
penilaian usulan penelitia yang berjudul :

“FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP TINGKAT

KEBERHASILAN VISUS PADA PASIEN PASCA PEMBEDAHAN KATARAK
DENGAN PEMASANGAN INTRAOCULAR LENSES (IOL) DI RS ASY-SYIFA
BANDAR JAYA LAMPUNG TENGAH TAHUN 2020
”

Yang menggunakan manusia sebagai subyek penelitian dengan peneliti utama :

Nama : I NYOMAN SATHYA ADI GOVA

NIM : 2019206203169P

Asal Institusi : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai – nilai kemanusiaan
dan kode etik penelitian.

Pringsewu, 12 juli 2021

Komite Etik Penelitian Fakultas Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Pringsewu
Ketua,

Nur Fadhilah M.Kes

NBM: 927 023
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Alamat : Jalan KH.Ahmad Dahlan No.112 Pringsewu – Lampung / Kodepos : 35373

SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI UJIAN SIDANG HASIL

Nama : I Nyoman Sathya Adi Gova
NIM/Semester : 8
Prodi : S1 Ilmu Keperawatan
Telah melaksanakan pembayaran biaya ujian seminar hasil di Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu
sebagai syarat untuk melakukan sidang proposal /Hasil

26 Agustus
Pringsewu,...........................2021
Mengetahui,

EKA APRILIA, SE