Fix Kin Bab 1-5 Kelompok 4a (Reguler)

i
LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN: NYERI KRONIS PADA Ca. MAMMAE DI RUANG
MAWAR RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI
LAMPUNG TAHUN 2020
OLEH :
AMANAH TRI AMALIA

NIA SAGITA SAFITRI
NOVI TRI LESTARI
PUTRI HANDAYANI
RACHMAD SUBARKAH
RAKHMAD YUSRO RAMADHAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
T.A 2019/2020
Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

ii
LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN: NYERI KRONIS PADA Ca. MAMMAE DI RUANG
MAWAR RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI
LAMPUNG TAHUN 2020
KARYA ILMIAH NERS

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan
Program Studi Profesi Ners Reguler
Oleh :
AMANAH TRI AMALIA

NIA SAGITA SAFITRI
NOVI TRI LESTARI
PUTRI HANDAYANI
RACHMAD SUBARKAH
RAKHMAD YUSRO RAMADHAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
T.A 2019/2020
ii

iii
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING
Karya Ilmiah Ners

Telah diperiksa dan disetujui untuk diuji dihadapan TIM Penguji Karya Ilmiah
Ners (KIN)
Judul KIN : Laporan Kasus Pasien dengan Gangguan Rasa Nyaman:

Nyeri Kronis pada Ca. Mammae di Ruang Mawar RSUD
Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2020.
Nama Mahasiswa : Amanah Tri Amalia
Nia Sagita Safitri
Novi Tri Lestari
Putri Handayani
Rachmad Subarkah
Rakhmad Yusro Ramadhan
MENYETUJUI
Pembimbing I
Ns. TRI WIJAYANTO, M.Kep, Sp.Kep.MB

NBM. 831 842
Pembimbing II
HERU SUPRIYATNO, S.Kep, M.Kes

NBM. 927 026
iii
iv
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI
LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN:

NYERI KRONIS PADA CA. MAMMAE DI RUANG MAWAR RSUD DR.
H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2020
Karya Ilmiah Ners (KIN) ini telah diperiksa dan dipertahankan dihadapan Tim
Penguji KIN dan dinyatakan Lulus pada tanggal Juni 2020.
MENGESAHKAN
Tim Penguji:
Penguji Utama : Ns. TRI WIJAYANTO, M.Kep, Sp.Kep.MB (……………..)
NBM. 831 842
Penguji Anggota: HERU SUPRIYATNO, S.Kep, M.Kes (……………..)
NBM. 927 026
Ketua Program Studi
Ns. RITA SARI, M.Kep

NBM. 927 021
Mengetahui
Rektor Universitas Muhammadiyah Pringsewu
ELMI NURYATI, M.Epid

NBM. 927 024

v
iv

vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan Rahmat, Hidayah dan
Karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan KIN ini dengan judul
“Laporan Kasus Pasien dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Kronis pada Ca.
Mammae di Ruang Mawar RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
Tahun 2020”.
Dalam penulisan KIN ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, untuk itu dalam
kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. dr. Hery Djoko Subandriyo, M.KM selaku Direktur RSUD Dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung yang sudah memberikan izin untuk dilakukannya
pengambilan kasus di Ruang Mawar RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung.
2. Ibu Elmi Nuryati, M.Epid selaku Rektor Fakultas Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Pringsewu Lampung.
3. Ibu Ns. Rita Sari, M.Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners Fakultas Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Pringsewu Lampung.
4. Bapak Ns. Tri Wijayanto, M.Kep, Sp.Kep.MB, dan Bapak Heru Supriyatno,
S.Kep, M.Kes selaku pembimbing 1 dan 2 yang telah memberikan bimbingan
dan masukan dalam menyelesaikan KIN ini
5. Bapak/ Ibu Dosen Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu
Lampung.
Penulis sadar bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna, untuk itu diharapkan
kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan KIN. Penulis berharap
semoga KIN ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada
umumnya.
Pringsewu, 14 Juni 2020
Penulis
v
vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL DEPAN.............................................................................. i
HALAMAN JUDUL DENGAN SPESIFIKASI.....................................................ii
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.........................................................iii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI...................................................................iv
KATA PENGANTAR.............................................................................................v
DAFTAR ISI...........................................................................................................vi
DAFTAR TABEL..................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .....................................................................................1
B. Rumusan Masalah.................................................................................4
C. Tujuan Penelitian...................................................................................5
D. Manfaat..................................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Konsep Dasar Ca. Mammae...........................................................7
a. Definisi....................................................................................7
b. Etiologi....................................................................................8
c. Manifestasi Klinis...................................................................8
d. Pathway.................................................................................11
e. Pemeriksaan Penunjang........................................................12
f. Komplikasi............................................................................12
g. Penatalaksanaan....................................................................13
2. Konsep Dasar Nyeri.....................................................................16
a. Definisi Nyeri........................................................................16
b. Jenis-jenis Nyeri....................................................................16
c. Penatalaksanaan Medis terhadap Nyeri................................18
3. Konsep Asuhan Keperawatan......................................................20
a. Pengkajian.............................................................................21
b. Diagnosa Keperawatan..........................................................28
c. Intervensi Keperawatan.........................................................29
d. Implementasi Keperawatan...................................................33
e. Evaluasi Keperawatan...........................................................34
BAB III LAPORAN KASUS

A. Data Kasus Kelolaan Pasien-I.............................................................35
1. Data Umum...................................................................................35
2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik......................................36
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang.......................................................44
4. Farmakoterapi................................................................................45
vi
viii
5. Analisa Data..................................................................................45
6. Diagnosa Keperawatan Prioritas...................................................47
7. Rencana Intervensi........................................................................48
8. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.....................................50
B. Data Kasus Kelolaan Pasien II............................................................60
1. Data Umum..................................................................................60
2. Hasil Pengkajian ..........................................................................60
3. Pemeriksaan Fisik........................................................................66
4. Pemeriksaan Penunjang...............................................................69
5. Farmakoterapi..............................................................................69
6. Analisa Data.................................................................................69
7. Diagnosa Keperawatan Prioritas..................................................71
8. Rencana Tindakan Keperawatan..................................................71
9. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan....................................73
C. Data Senjang pada Kasus....................................................................82
1. Data Pengkajian ..........................................................................82
2. Identitas Pasien.............................................................................83
3. Hasil Observasi............................................................................85
4. Pemeriksaan Fisik........................................................................85
5. Pemeriksaan Diagnostik...............................................................93
6. Farmakoterapi..............................................................................94
7. Analisa Data.................................................................................94
8. Diagnosa Keperawatan.................................................................99
9. Rencana Intervensi.......................................................................99
10. Implementasi Keperawatan........................................................102
11. Evaluasi Keperawatan................................................................107
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian.................................................................................117
1. Gambaran Umum Tempat Penelitian..........................................117
B. Pembahasan.......................................................................................117
1. Pengkajian...................................................................................118
2. Diagnosa Keperawatan................................................................120
3. Intervensi Keperawatan...............................................................121
4. Implementasi dan Evaluasi..........................................................122
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan........................................................................................127
B. Saran..................................................................................................128
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
vii
1
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan..........................................................................30
Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium Kasus 1......................................................44
Tabel 3.2 Analisa Data Kasus 1.............................................................................45
Tabel 3.3 Rencana Intervensi Kasus 1...................................................................48
Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Kasus 1.................................50
Tabel 3.5 Pemeriksaan Laboratorium Kasus 2......................................................68
Tabel 3.6 Analisa Data Kasus 2.............................................................................69
Tabel 3.7 Rencana Intervensi Kasus 2...................................................................71
Tabel 3.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Kasus 2.................................73
Tabel 3.9 Data Pengkajian Kasus 1 dan 2..............................................................82
Tabel 3.10 Identitas Pasien Kasus 1 dan 2.............................................................83
Tabel 3.11 Hasil Observasi Kasus 1 dan 2.............................................................85
Tabel 3.12 Pemeriksaan Fisik, Pola Kebiasaan sehari-hari, Psikososial-spiritual,
dan Lingkungan Kasus 1 dan 2.............................................................85
Tabel 3.13 Pemeriksaan Diagnostik Kasus 1 dan 2...............................................93
Tabel 3.14 Farmakoterapi Kasus 1 dan 2...............................................................94
Tabel 3.15 Analisa Data Kasus 1 dan 2.................................................................94
Tabel 3.16 Diagnosa Keperawatan Kasus 1 dan 2.................................................99
Tabel 3.17 Rencana Intervensi Kasus 1 dan 2.......................................................99
Tabel 3.18 Implementasi Keperawatan Kasus 1 dan 2........................................102
Tabel 3.19 Evaluasi Keperawatan Kasus 1 dan 2................................................107
viii

2
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Pathway............................................................................................. 11
Gambar 3.1 Genogram Kasus 1.............................................................................37
Gambar 3.2 Genogram Kasus 2.............................................................................62
ix

3
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. SOP Teknik Mengatasi Nyeri atau Relaksasi Nafas Dalam

Lampiran 2. Lembar Informasi Etik
Lampiran 3. Lembar Informed Consent
Lampiran 4. Lembar Konsul

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan tumor ganas pada
payudara yang menginvasi daerah sekitar payudara dan menyebar
keseluruh tubuh (American Cancer Society, 2014). Menurut international
Agency For Reserch On Cancer (IARC), (2012), 1,7 juta wanita di dunia
telah di diagnose menderita kanker payudara dan ada 6,3 juta wanita
penderita kanker payudara masih hidup setelah di diagnose 5 tahun
sebelumnya. Sejak 2008 terjadi peningkatan kejadian kanker payudara
sebanyak 20%, sementara kematian meningkat 14%. Kanker payudara
merupakan penyebab kematian paling umum pada wanita (522.000
kematian pada tahun 2012) dan merupakan kanker yang paling sering di
diagnosa pada wanita dengan kejadian 140 dari 184 negara di seluruh
dunia.
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2018, prevalensi kanker
payudara di Indonesia mencapai 1,8, dengan prevalensi 0,7% terjadi pada
laki-laki dan 2,9% terjadi pada wanita Indonesia dan prevalensi kanker
payudara didaerah Lampung sekitar 0,3% .Ada pun Prevalensi kanker di
Lampung tahun 2013 sebesar 0,7 per 1000 perempuan, sedangkan di
tahun 2014 meningkat menjadi 0,8 per 1000 perempuan, dan ditahun 2015
sebesar 1,6 per 1000 penduduk (Kemenkes RI, 2018).

2
Menurut data di RSUD.DR. H. Abdul Moeloek pada tahun 2011 tercatat
ada 180 kasus. Terjadi peningkatan setiap tahun nya di ruang bedah dan
penyakit dalam, dimana prevalensi pada tahun 2010 sebanyak 22,5%(1016
dari 4500 pasien rawat inap) dan meningkat pada tahun 2011 sebanyak
23,4% (1153 daro 4907 pasien rawat inap) lalu meningkat kembali pada
tahun 2012 sebanyak 25% (1355 dari 5412 pasien rawat inap). Sedangkan
pada bulan oktober 2014 tercatat kejadian kanker payudara sebanyak
26,65% (1309 dari 4911 pasien) yang di rawat di ruang bedah RSUD.DR.
H. Abdul Moeloek Lampung (Prasetyowati & khatarina, 2014)
Kanker diketahui dapat menimbulkan berbagai macam keluhan
diantaranya nyeri. Nyeri adalah keluhan utama yang paling sering
dikeluhkan oleh penderita. Dalam perjalanan penyakitnya, 45-100%
penderita mengalami nyeri yang sedang sampai dengan yang berat, dan
80-90% nyeri itu dapat ditanggulangi dengan pengelolaan nyeri (Ardawati,
2014). Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringanyang aktual dan
potensial, yang menyakitkan tubuh serta di ungkapkan oleh individu yang
mengalaminya (Sitinjak et al, 2018)
Pada penderita kanker payudara akan timbul rasa nyeri apabila sel kanker
sudah membesar, sudah timbul luka atau bila sudah muncul metastase
ketulang-tulang. Adapun Nyeri yang dapat terjadi pada pasien kanker
merupakan suatu kejadian yang subjektif, menjadi gabungan antara fisik

3
dan non fisik. Nyeri berasal dari berbagai bagian tubuh ataupun akibat dari
terapi dan prosedur yang dilakukan pasien termasuk operasi kemoterapi,
dan radioterapi. Nyeri yang dialami oleh penderita kanker payudara
(Fadilah, et al, 2016)
Menurut Sitinjak et al (2018) Ada berbagai bentuk manajemen nyeri yang
dapat dilakukan untuk menghadapi rasa Nyeri, salah satu
menanggulanginya adalah dengan tehnik distraksi/ nonfarmakologi yang
dilakukan untuk mengurangi nyeri. Penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan
dengan dua cara yaitu secara farmakologis dan nonfarmakaologis.
Menangani nyeri secara farmakologis dilakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik. Sedangkan tindakan nonfarmakologis adalah
dengan memberikan teknik relaksasi nafas dalam, teknik distraksi dan
gate kontrol. Teknik relaksasi nafas dalam, teknik distraksi merupakan
metode yang dapat dilakukan terutama pada pasien yang mengalami nyeri
(Sumiati et al 2012)
Berdasarkan penelitian yang di lakukan Sitinjak et al (2018) Pemberian
terapi tarik napas dalam dan tehnik distraksi selama 15-30 menit dapat
menurunkan skala nyeri pasien kanker payudara sebanyak 2 poin.
Disarankan untuk menggunakan teknik ini sebagai intervensi keperawatan
mandiri pada pasien dengan masalah keperawatan nyeri.
Di perkuat oleh penelitian Sumiati et al, (2012) menunjukkan pengaruh
signifikan antara sensasi nyeri yang dirasakan responden sebelum

4
penggunaan tindakan teknik relaksasi napas dalam dan sesudah
penggunaan tindakan teknik relaksasi napas dalam(p=0,000), terdapatpula
pengaruh antara sensasi nyeri yang dirasakan responden sebelum
penggunaan tindakan distraksi dan sesudah penggunaan tindakan
distraksi(p=0,000).
Berdasarkan uraian di atas, maka peneliti tertarik melakukan laporan kasus
dengan gangguan rasa nyaman:nyeri akut pada pasien Ca.Mammae di
ruang bedah wanita (Mawar ) RSUD.Dr. H. Abdul Moeloek pada tahun
2020.
B. Rumusan Masalah
Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan tumor ganas pada
payudara yang menginvasi daerah sekitar payudara dan menyebar
keseluruh tubuh (American Cancer Society, 2014) dan Berdasarkan data
Riset Kesehatan Dasar tahun 2018, prevalensi kanker payudara di
Indonesia mencapai 1,8, dengan prevalensi 0,7% terjadi pada laki-laki dan
2,9% terjadi pada wanita Indonesia. Pada penyakit Kanker diketahui dapat
menimbulkan berbagai macam keluhan diantaranya nyeri. Nyeri adalah
keluhan utama yang paling sering dikeluhkan oleh penderitanya (Sitinjak
et al, 2018). Teknik relaksasi nafas dalam, teknik distraksi merupakan
metode yang dapat dilakukan terutama pada pasien yang mengalami nyeri
dan disarankan untuk menggunakan teknik ini sebagai intervensi
keperawatan mandiri pada pasien dengan masalah keperawatan nyeri.

5
Melihat banyak nya penduduk Indonesia yang menderita kanker payudara
dan meningkat nya angka penderita penderita kanker payudara di Provinsi
Lampung , maka penulis tertarik untuk melihat “manfaat terapi tekhnik
tarik nafas dan dan distraksi terhadap penurunan skala nyari kronis pasien
Ca. Mammae di Ruang Bedah wanita (Mawar) RSUD.Dr. H. Abdul
Moeloek pada tahun 2020”
C. Tujuan penelitian
1. Tujuan umum
Mampu melakukan Laporan Laporan Kasus Pasien Dengan Gangguan
Rasa Nyaman: Nyeri kronis Pada Ca.Mammae Di Ruang Mawar
RSUD.Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2020.
2. Tujuan khusus
a. Mampu mendeskripsikan pengkajian Laporan Kasus Pasien
Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri kronis Pada Ca. Mammae
Di Ruang Mawar RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2020.
b. Mampu mendeskripsikan diagnosa Laporan Kasus Pasien Dengan
Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri kronis Pada Ca. Mammae Di
Ruang Mawar RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2020.
c. Mampu mendeskripsikan rencana Laporan Kasus Pasien Dengan
Ruang Mawar RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2020.

6
d. Mampu mendeskripsikan Implementasi Laporan Kasus Pasien
Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri kronis Pada Ca. Mammae
Di Ruang Mawar RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2020
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi Laporan Kasus Pasien Dengan
Ruang Mawar RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2020
D. Manfaat
1. Manfaat teoritis
Diharapkan Laporan Kasus Pasien Dengan Gangguan Rasa Nyaman:
Nyeri kronis Pada Ca.Mammae Di Ruang Mawar RSUD.Dr. H. Abdul
Moeloek Tahun 2020 ini dapat menjadi bahan referensi dan bahan
kepustakaan khususnya bagi mahasiswa tentang Laporan Kasus Pasien
Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri kronis Pada Ca.Mammae .
2. Manfaat praktis
Hasil penelitian dapat menjadi masukan bagi tenaga kesehatan dalam
pelayanan kesehatan khususnya dalam Asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguang rasa nyaman: nyeri kronis pada
Ca.Mammae.

7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori
1. Konsep Dasar Ca Mammae
a. Definisi
Kanker payudara (Carcinoma mammaee) dalam bahasa Inggris
disebut breast cancer merupakan kanker pada jaringan payudara. Ca
Mammae paling umum menyerang wanita, walaupun laki-laki
mempunya potensi terkena akan tetapi kemungkinan sangat kecil
dengan perbandingan 1 diantara 1000. Ca Mammae terjadi karena
kondisi sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,
sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak
terkendali. Ca Mammae sering didefinisikan sebagai suatu penyakit
neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma (Kemenkes,
2013).
Kanker payudara merupakan sebuah neoplasma ganas yaitu suatu
pertumbuhan jaringan payudara yang abnormal dengan pertumbuhan
berlebih dan tidak adanya koordinasi dengan pertumbuhan jaringan
normal, tumbuh infiltratif, dan destruktif serta dapat bermetastase dan
akan tetap tumbuh dengan cara yang berlebihan serta stimulus yang
akan menyebabkan perubahan itu berhenti. Neoplasma itu sendiri
merupakan suatu kumpulan sel yang abnormal yang terbentuk dari
kumpulan sel normal yang mengalami proliferasi, tumbuh secara terus

8
menerus dan tidak terbatas, serta tidak berkoordinasi dengan jaringan
di sekitarnya. (Indrati, 2014).
Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan gangguan
dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul
dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jarinagan
limfe dan pembuluh darah (Nurarif, 2015).
b. Etiologi
Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara itu sendiri,
namun meskipun belum adanya penyebab spesifik kanker payudara
yang diketahui, para peneliti telah mengidentifikasi sekelompok faktor
risiko dari kanker payudara (Smeltzer & Bare, 2001). Faktor risiko pada
kanker payudara dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu: faktor yang
dapat diubah seperti riwayat kehamilan, riwayat menyusui, kontrasepsi
oral, terapi sulih hormon, alkohol, obesitas dan trauma. Sedangkan
faktor yang tidak dapat diubah antara lain riwayat keluarga yang
menderita kanker, genetik, status menstruasi (menarche dan
menopause), riwayat tumor jinak dan kanker sebelumnya, tidak
menikah, tidak pernah melahirkan anak (Lestari, 2014).
c. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala kanker payudara pada stadium awal biasanya massa
tunggal, massa teraba keras dan padat, dapat digerakan atau terfiksasi
pada kulit atau jaringan yang berada dibawahnya, tidak memiliki

9
batasan yang jelas atau tidak teratur. Tanda lanjutan lainnya berupa
adanya rabas pada puting atau terjadi retraksi pada puting, edema atau
cekungan pada kulit, payudara tidak simetris, dan pembesaran nodus
limfe aksila. Pasien yang menderita Carsinoma mamme biasanya ada
yang merasakan nyeri dan ada yang tidak merasakan nyeri, dan berat
badan menurun menunjukan adanya metastase (Nurarif, 2015).
Sedangkan menurut Irianto (2015) ada tanda dan gejala yang khas
menunjukkan adanya suatu keganasan, antara lain :
1) Adanya retraksi / inversi nipple
Keadaan dimana puting susu tertarik ke dalam atau masuk dalam
payudara) berwarna merah atau kecoklatan sampai menjadi
edema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk ( peau d
“orange), mengkerut atau timbul borok ( ulkus ) pada payudara.
Ulkus makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat
menghancurkan seluruh payudara , sering berbau busuk dan
mudah berdarah.
2) Keluarnya cairan dari puting susu
Kondisi yang khas adalah cairan keluar dari muara duktus satu
payudara dan mungkin berdarah ,timbul perbesaran kelenjar getah
bening diketiak, bengkak (edema) pada lengan dan penyebaran
kanker ke seluruh tubuh. Kanker payudara yang sudah lanjut
sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas
Heagensen sebagai berikut :

10
a) Benjolan payudara umumnya berupa benjolan yang tidak
nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula tidak nyeri
makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau
menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada
puting susu.
b) Adanya nodul satelit pada kulit payudara ,kanker jenis
mastitis karsinimatosa; terdapat nodul pada sternal; nodul
pada supraklavikula; adanya edema lengan; adanya
metastase jauh.
c) kulit terfiksasi pada dinding thorak, kelenjar getah bening
aksila berdiameter 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila
melekat satu sama lain.

11
d. Patway
Gambar 2.1 Pathway Ca. Mammae
Faktor predisposisi
danresiko tinggi Mendesak sel saraf Interupsi sel saraf Gangguan pola
hyperplasia pada sel tidur
maame
Mensuplai nutrisi Mendesak pembuluh

kejaringan ca darah Nyeri
Mendesak jaringan
sekitar
Hipermetabolisme Aliran darah
ke jaringan terhambat
Menekan jaringan
pada maame
Penurunan hipoksia
hipermetabolisme
Peningkatan kejaringan
konsistensi maame Nekrosis jaringan
Penurunan berat badan

Peningkatan Bakteri patogen
konsistensi maame
Defisit nutrisi
Resiko infeksi
Massa tumor
Ukuran maame Kesulitan
mendesak kejaringan
abnormal bergerak
Perfusi jaringan Maame ansimetris Defisit pengetahuan Gangguan

terganggu
mobilitas fisik
Gangguan citra
Ulkus Ansietas
tubuh
Kerusakan Infiltrasi pleura perital

integritas jaringan
kulit
Ekspansi paru
menurun
Pola nafas tidak

efektif

12
e. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan : (Nurarif,
2015)
1) Scan (misalnya, MRI, CT).
Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan
evaluasi.
2) Termografi
Merupakan suatu cara yang menggunakan sinar infra red.
3) Mamografi
Mendeteksi massa maligna kecil dalam 2 tahun sebelum
kanker dapat dipalpasi.
4) Biopsi
Digunakan untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
(Breast Cancer Susceptibility Gene).
5) USG (ultrasonografi)
Digunakan untuk membedakan lesi solid dan kistik.
6) Pemeriksaan laboratorium
Berupa darah lengkap dan kimia darah.
e. Komplikasi
Karsinoma payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh.
Karsinoma payudara bermetastase dengan penyebarab langsung ke
jaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Tempat yang paling sering untuk metastase yang jauh atau sistemik

13
adalah paru paru, pleura, tulang (terutama tengkorak, vertebra dan
panggul), adrenal dan hati. Tempat yang lebih jarang adalah otak,
tiroid, leptomeningen, mata, perikardium dan ovarium.( Irianto , 2015).
f. Penatalaksanaan
1) Mastektomi
Mastektomi adalah pmbedahan yang dilakukan untuk mengangkat
payudara. Tipe-tipe mastektomi menurut Martin dan Griffin
(2014) terbagi menjadi 7 yaitu:
1) Mastektomi radikal luas
Terdiri prosedur di atas di tambah eksisi klenjar limfe mammae
internal. Beberapa bagian rusuk harus diangkat untuk mencapai
kelenjar mammae internal.
2) Mastektommi radikal (haisted klasik)
Melalui insisi vertikal, seluruh payudara diangkat dengan batas
kulit yang bermakna disekitar puting, areola, dan tumor. Otot
pektoralis mayor dan minor diangkat, vena aksila dipotong.
Dalam pembedahan kulit yang tipis ditinggalkan.
3) Mastektomi radikal modifikasi
Seluruh payudara dan sebagian besar kelenjar limfe pada aksila
diangkat,vena aksila dipotong, otot pektoralis dipertahankan.
4) Mastektomi sederhana (total)

14
Seluruh payudara diangkat, tetapi kelenjar aksila dan otot
pektoralis tidak. Apabila kanker telah menyebar, aksila
diradiasi atau dilakukan mastektomi radikal.
5) Mastektomi sebagian (reseksi segmen, reseksi potongan)
Tumor dan besar segmen di sekitar jaringan payudara, dibawah
fasia, dan kulit di atasnya diangkat biasanya sekitar sepertiga
payudara.
6) Lumpektomi, tilektomi atau eksisi local
Tumor berukuran 3 cm sampai 5 cm jaringan pada kedua sisi
diangkat, memepertahankan jaringan dan kulit payudara
lainnya.
7) Mastektomi subkutan
Jaringan payudara, termasuk kedua aksila, diangkat melalui
insisi di bawah payudara. Semua kulit payudara, termasuk
puting dan areola serta tonjolan jaringan kecil di bawah puting,
dibiarkan ditempatnya. Implan silikon disisipkan, baik pada
saat pembedahan awal atau beberapa bulan sesudahnya.
8) Radioterapi
Radiotrapi yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena
kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang
bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di
payudara setelah operasi. Tindakan ini mempunyai efek kurang
baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang,

15
warna kulit di sekitar payudara menghitam, serta Hb dan
leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
Pengobatan ini biasanya diberikan bersamaan dengan
lumpektomi atau mastektomi (Putra, 2015).
9) Kemoterapi
Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti
kanker dalam bentuk pil, kapsul atau melalui infus yang
bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan
mencapai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan
telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Dampak dari
kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta
rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan
pada saat kemoterapi (Putra, 2015)
10) Terapi Hormonal
Terapi ini biasa disebut trapi anti-estrogen yang sistem
kerjannya memblok kemampuan estrogen dalam menstimulus
perkembangan kanker payudara (Putra, 2015).
11) Lintas metabolisme
Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas
osteoklas dan resorbsi tulang yang sering digunakan untuk
melawan osteoporosis yang diinduksi oleh ovarian
suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang,
menunjukan evektivitas untuk menurunkan metastasis sel

16
kanker payudara menuju tulang. Penggunaan asam bifosfonat
dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek samping
seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi ginjal (Nurarif,
2015).
2. Konsep Dasar Nyeri
a. Definisi Nyeri
Definisi Nyeri Nyeri merupaakan kondisi berupa perasaan yang tidak
menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap
orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang
tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya (Tetty, 2015).
b. Jenis-jenis Nyeri
Jenis- jenis Nyeri Secara umum nyeri dibagi menjadi dua yaitu:
1) Nyeri Akut
Nyeri Akut merupakan nyeri yang berlangsung dari beberapa detik
hingga kurang dari 6 bulan biasanya dengan awitan tiba-tiba dan
umumnya berkaitan dengan cidera fisik. Nyeri akut
mengindikasikan bahwa kerusakan atau cidera telah terjadi. Jika
kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistemik, nyeri
akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan.
Nyeri ini umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya

17
kurang dari satu bulan. Salah satu nyeri akut yang terjadi adalah
nyeri pasca pembedahan (Meliala & Suryamiharja, 2007).
2) Nyeri Kronik
Nyeri kronik merupakan nyeri konstan atau intermitern yang
menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung di
luar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak dapat
dikaitakan dengan penyebab atau cidera fisik. Nyeri kronis dapat
tidak memiliki awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit
untuk diobati karena biasanya nyeri ini sering tidak memberikan
respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya
(Strong, Unruh, Wright & Baxter, 2002). Nyeri kronik ini juga
sering di definisikan sebagai nyeri yang berlangsung selama enam
bulan atau lebih, meskipun enam bulan 18 merupakan suatu
periode yang dapat berubah untuk membedakan nyeri akut dan
nyeri kronis (Potter & Perry, 2005).
Berdasarkan lokasinya Sulistyo (2013) dibedakan nyeri menjadi:
a. Nyeri Perifer
Nyeri ini ada tiga macam, yaitu:
1) Nyeri superfisial
yaitu nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit
dan mukosa b. Nyeri viseral, yaitu rasa nyeri yang
muncul akibat stimulasi dari reseptor nyeri di rongga
abdomen, cranium dan toraks. c. Nyeri alih, yaitu nyeri

18
yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari penyebab
nyeri.
2) Nyeri Sentral
Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla
spinalis, batang otak dan talamus.
3) Nyeri Psikogenik
Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan
kata lain nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita itu
sendiri.
c. Penatalaksanaan Medis terhadap Nyeri
Menurut (Potter & Perry, 2010) terdapat dua jenis penatalaksanaan
medis mengenai nyeri yaitu:
1) Nonfarmakologi
a) Bimbingan antisipasi
Bimbingan antisipasi adalah tindakan memodifikasi secara
langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri
menghilangkan nyeri dan menambah efek tindakan untuk
menghilangkan nyeri yang lain.
b) Distraksi
Distraksi merupakan metode untuk mengalihkan perhatian
klien ke hal yang lain dan dengan demikian menurunkan
kewaspadaan terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi

19
terhadap nyeri. Salah satu distraksi yang efektif adalah music
dan teknik relaksasi.
c) Biofeedback
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan
dengan memberikan individu informasi tentang respons
fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter respon
tersebut.
d) Hipnosis diri
Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik. Hipnosis
diri menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan
yang rileks dan damai. Individu memasuki keadaan rileks
dengan menggunakan berbagai ide pikiran dan kemudian
kondisi kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi
mereka.
e) Mengurangi persepsi nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman
adalah dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri.
Nyeri juga dapat dicegah dengan mengantisipasi kejadian
yang menyakitkan.
f) Stimulasi kutaneus
Stimulasi kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan
untuk menghilangkan nyeri. Masase, mandi air hangat,
kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi saraf

20
elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah – langkah
sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
2) Farmakologi
a) Analgesik nonnarkotik
Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat
dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan
untuk mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesik menurunkan suhu tubuh yang
meningkat, sehingga mempunyai antipiretik. Beberapa
analgesik seperti aspirin, mempunyai efek anti inflamasi dan
juga efek anti koagulan.
b) Analgesik narkotik
Analgesik narkotik, disebut juga agonis narkotik yang
direspon untuk mengatasi nyeri yang sedang sampai berat.
Analgesik narkotik bekerja terutama pada sistem saraf pusat,
sedangkan analgesik nonnarkotik bekerja pada sistem saraf
tepi pada tempat reseptor nyeri.
3. Konsep Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah proses atau kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien dalam upaya
memenuhi kebutuhan dasar pasien dan membantu pasien untuk
mendapatkan kesehatan yang optimal. Proses keperawatan mencakup

21
tahap-tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi, evaluasi dan dokumentasi (Martin dan Griffin, 2014).
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
upaya untuk mengumpulkan data pasien secara lengkap dan sistematis
mulai dari pengumpulan data, identitas pasien, dan validasi status
kesehatan pasien. Pengkajian bertujuan untuk menegaskan drajat
kesehatan atau kesakitan pasien dan untuk mendiagnosa kemungkinan
masalah (Martin dan Griffin, 2014).
Pengkajian kanker payudara berfokus pada hal-hal berikut: berapa
lama muncul massa, penebalan massa atau gejala kanker lain dan
apakah telah mengalami perubahan payudara, karakteristik nyeri
payudara, rabas dari puting, adanya ruam, atau eksem pada puting,
riwayat trauma pada payudara, dan riwayat keluarga memiliki penyakit
kanker (Martin dan Griffin, 2014). Pengkajian dalam proses
keperawatan meliputi:
a. Anamnesis
Anamnesis atau wawancara merupakan metode pengumpulan data
secara langsung antara perawat dan pasien. Data wawancara
merupakan semua ungkapan perasaan yang dirasakan pasien atau
orang lain yang berkepentingan termasuk keluarga pasien, teman
dan orang terdekat pasien. Data yang mencakup wawancara
meliputi:

22
1) Identitas pasien
Identitas pasien mencakup nama pasien, tanggal lahir/usia,
suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
masuk rumah sakit, jam masuk rumah sakit, nomor rekam
medik dan diagnosa medis.
2) Keluhan utama
Keluhan utama terbagi menjadi dua yaitu keluhan utama saat
masuk rumah sakit dan keluhan saat pengkajian. Keluhan
utama pada pasien dengan kanker payudara dapat nerupa
adanya massa tumor di payudara, rasa sakit di payudara, keluar
cairan pada puting, kemerahan pada payudara, payudara terasa
restraksi.
b. Riwayat penyakit
1) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit yang dialami pasien dari penjelasan sebelum
terjadinya keluhan utaman sampai terjadi keluhan utama dan
hingga pada saat pengkajian. Riwayat kanker payudara dari
tanda gejala munjul, penetapan biopsi, keluhan yang paling
dirasakan hingga penanganan yang sudah diberikan untuk
menangani keluhan tersebut.

23
2) Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit dahulu adalah riwayat penyakit yang pernah
di derita oleh pasien dan berhubungan dengan penyakit yang
sekarang ini.
3) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit kelurga adalah berisi tentang semua anggota
kelurga pasien yang memiliki penyakit kronis, menular,
menurun dan menahun seperti penyakit jantung, hipertensi,
diabetes melitus, TBC, HIV, hepatits B, penyakit kelamin, dan
apakah kelurga ada yang memiliki riwayat kanker payudara.
4) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Prilaku yang mempengaruhi kesehatan berisi tentang aktivitas
atau prilaku sebelum pasien sakit yang dapat mempengaruhi
kesehatan pasien, seperti peminum alkohol atau tidak, merokok
atau tidak, ketergantungan obat-obatan atau tidak, dan
bagaimana dengan aktivitas berolahraga.
5) Data pisikososial
Data pisikososial diperlukan untuk mengetahui koping yang
dimiliki pasien, persepsi pasien tentang penyakitnya dan untuk
mengetahaui apakah terjadi gangguan konsep diri pada pasien.

24
6) Personal hygine
Data personal hygine diperlukan untuk mengetahui frekuensi
mandi, kramas, menyikat gigi, memotong kuku dan ganti
pakaian dalam sehari.
7) Pengkajian spiritual
Pengkajian spiritual dapat ditanyakan bagaimana kebiasaan
beribadah selama sebelum sakit dan sesudah sakit ini. Biasanya
pada pasien yangmengalami penyakit kronis akan lebih
mendekatkan diri kepada tuhan guna untuk mencari ketenangan
hidupnya.
8) Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara
melihat kondisi pasien maupun lingkungan sekitar pasien atau
respon pasien dengan penyakit kanker, biasanya terdapat nyeri
sehingga respon pasien terlihat meringis menahan nyeri
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan proses pemeriksaan fisik dengan
menggunakan metode head to toe yaitu dari ujung rambut hingga
ujung kaki untuk menemukan tanda tanda klinis atau kelainan pada
suatu sistem. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan teknik
inspeksi, palpasi, auskutasi dan perkusi: Pemeriksaan fisik
meliputi:

25
1) Pemeriksaan umum
Berupa keadaan kesadaran pasien, apakah pasien dalam
keadaan sadar, apatis, somnolen, sopor atau koma.
Pemeriksaan tanda-tanda vital untuk mendapatkan data objektif
dari keadaan pasien, pemeriksaan ini meliputi tekanan darah,
suhu, respirasi, dan jumlah denyut nadi.
2) Pemeriksaan head to toe
a) Kepala
Pada pemeriksaan pertama di mulai dari kepala sampai
leher meliputi pemeriksaan bentuk kepala, penyebaran
rambut, warn arambut, struktur wajah , warna kulit,
kelengkapan dan kesimetrisan mata, kelopak mata, kornea
mata, konungtiva dan sklera, pupil dan iris, ketajaman
penglihatan, lapang pandang penglihatan, keadaan lubang
hidung, kesimetrisan septum nasal, ukuran telingakanan
dan kiri, ketajaman pendengaran, keadaan bibir, keadaan
gusi dan gigi, keadaan lidah, keadaan platum dan orofaring,
posisi trakea, apakah ada tiroid, kelenjar limfe, apakah ada
penonjolan vena jugularis, dan cek denyut nadi karotis.
b) Kardiovaskuler dan dada
Pada pemeriksaan dada atau torak meliputi ispeksi (bentuk
payudara simetris atau tidak, apakah terlihat
mempergunakan otot bantu pernafasan dan lihat bagaimana

26
pola nafas), plapasi (penilaian vokal premitus), perkusi
(melakukan perkusi di semua lapang paru), auskultasi
(penilaian suara nafas, suara uacapan suara).
Pada pemeriksaan kardiovaskuler meliputi inspeksi dan
palpasi melihat bagaimana bentuk dada, mengamati pulsasi
dan ictus cordis, dan palpasi menentukan batas-batas
jantung untuk mengetahui ukuran jangtung, auskultasi
mendengarkan bunyi jantung, bunyi jantung tambahan ada
atau tidak. Cantumkan juga apakah pasien menggunakan
alat bantu pernapasan
c) Abdomen
Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi (melihat bentuk
abdomen, ada atau tidak benjolan, ada atau tidak bayangan
pembuluh darah), auskultasi (bising usus dengan hasil yang
normal 5-35x/menit), palpasi (teraba ada atau tidak massa,
ada atau tidak pembesaran limfe dan line serta ada atau
tidak nyeri tekan) dan perkusi (penilaian suara abdomen
suara normalnya berupa timpani dan jika abdomen terlihat
membesar lakukan pemeriksaan shifting dullnes).
d) Reproduksi dan genetalia
Pemeriksaan genetalia dan perkemihan meliputi
pemeriksaan bagian-bagian genetalia apakah ada kelainan

27
atau tidak, kebersihan genetalia, kemempuan berkemih,
intake dan output cairan serta menghitung belance cairan.
e) Musculoskeletal
Pemeriksaan muskuloskeletal meliputi pemeriksaan
kekuatan otot, kelainan pada tulang belakang, dan kelainan
pada ekstremitas.
f) Integumen
Pemeriksaan integumen meliputi kebersihan kulit, warna
kulit, kelembaban, turgor kulit, apakah ada lesi dan apakah
ada penyekit kulit serta berapa hasil penilaian resiko
dekubitus.
g) Neurologi
Sistem persyafan meliputi pemeriksaan glasgow coma scale
and score (GCS) cantum kan hasil pemeriksaan hasil eye,
verbal, dan best motor, pemeriksaan ingatan memory, cara
berkomunikasi, kognitif, orientasi (tempt,waktu,orang),
saraf sensori (nyeri tusuk, suhu, san senetuhan),
pemeriksaan syaraf otak (NI-NXII), fungsi motorik dan
sensorik, serta pemeriksaan ferleks fisiologis.
3) Pemeriksaan penunjang
a) Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan
untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi. USG
payudara digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas yang

28
ditemukan pada pemeriksaan skrining atau diagnostik
mamografi. Tanda tumor ganas secara USG :
- lesi dengan batas tidak tegas dan tidak teratur
- Struktur echo internal lemah dan heterogen
- Batasecho anterior lesi kuat , posterior lesi lemah sampai
tidak ada
- Adanya perbedaan besar tumor secara klinis danUSG
b) biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
Dengan melakukan aspirasi jarum halus sifat massa dapat
dibedakan antara kistik atau padat . biopsi untuk
pemeriksaan histopatologi dapat berupa eksisional ( seluruh
masa di angkat ) atau insisional ( sebagian darimasa
dibuang).Analisis makroskopis dari spesimen menyatakan
ada tidaknya keganasan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah sebuah gambarkan respon manusia
mengenai keadaan kesehatan pada individu atau klompok (Martin dan
Griffin, 2014). Setelah melakukan pengkajian keperawatan dan timbul
diagnosa yang tepat. Menurut Martin dan Griffin (2014).
Menurut Nurarif (2015), diagnosa keperawatan yang muncul pada
pasien kanker payudara yaitu:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinidng
dada, hambatan upaya nafas (misalny nyeri saat bernafas

29
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologi. kategori:
pisikologi, subkategori: nyeri dan kenyamanan
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien ke jaringan.
d. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor
mekanik (penekanan massa kanker).
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
f. Gangguan cinta tubuh berhubungan dengan perubahan
struktur/bentuk tubuh
g. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian.
h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur.
i. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi.
j. Resiko infeksi berhubugan dengan faktor resiko tindakan invasif.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah berbagai perawatan yang berdasarkan
penilaian klinis dan pengetahuan yang dilakukan oleh perawat untuk
meningkatkan hasil klien/pasien (NANDA, 2015). Membuat
intervensi keperawatan membutuhkan keterampilan meliputi,
penetapan prioritas, penetapan tujuan klien (dalam prilaku yang dapat
diukur) dan kriteria hasil serta menetukan tindakan keperawatan
(Martin dan Griffin, 2014).

30
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Pola nafas tidak 1. Respiratory status : Manajemen pernafasan
efektif ventilasi dan pemantauan respirasi
berhubungan 2. Respiratory status : 1. Monitor pola nafas
dengan airway patency (frekuensi, kedalaman,
deformitas 3. Vital sign status usaha nafas)
dinidng dada, Tujuan : pola nafas 2. Monitor saturasi
hambatan menjadi efektif oksigen
upaya nafas Kriteria hasil : RR dalam 3. Posisikan semifowler
(misalny nyeri batas normal atau fowler
saat bernafas) (16 – 24x/menit), jalan 4. Berikan oksigen
nafas paten, suara nafas
vasikuler, pola nafas
normal, irama nafas
reguler, tidak ada suara
nafas tambahan
2 Nyeri akut Pain level Manajemen nyeri
berhubungan Pain kontrol 1. Identifikasi lokasi,
dengan Tujuan : nyeri hilang atau karakteristik, durasi,
agen cedera nyeri berkurang frekuensi, kualitas,
fisiologi Kriteria hasil : intensitas nyeri
- Skala nyeri berkurang 2. Identifikasi respon
(skala nyeri 2-3) nyeri non verbal
3. Berikan analgesic
- Klien mampu sesuai terapi
mengontrol nyeri dengan 4. Ajarkan teknik
manajemen nyeri non nonfarmakologis
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
- Klien mampu
menyatakan nyaman
setelah nyeri berkurang
3 Defisit nutrisi Nutrition status : food Manajemen nutrisi
berhubungan and fluid intake 1. Identifikasi status
dengan  Weiht control nutrisi

31
ketidakmampua Tujuan : nutrisi terpenuhi 2. Monitor asupan

n mengabsorbsi Kriteria hasil : makanan
nutrien ke - Tidak terjadi penurunan 3. Monitor berat badan
jaringan berat badan 4. Monitor hasil
- Adanya peningkatan pemeriksaan
berat badan laboratorium
- Tidak ada mual dan 5. Berikan medikasi
muntah sebelum atau
- Mampu menghabiskan sesudah makan
porsi makannya
34 Gangguan Tissue integrity : skin Perawatan luka

integritas and musous 1. Monnitor karakteristik
kulit/jaringan Tujuan: Integritas kulit luka (mis. drainase,
berhubungan membaik warna, ukuran, bau)
dengan faktor Kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda
mekanik - Menunjukan proses infeksi
(penekanan penyembuhan luka 3. Pertahankan teknik
massa kanker) - Kebersihan dan steril saat melakukan
kelembapan kulit terjaga perawatan luka
- Kehangatan kulit merata 4. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
5 Gangguan Join movement : active Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik Self care : ADLs 1. Monitor TTV sebelum
berhubungan Tujuan: Pergerakan meulai mobilisasi
dengan nyeri aktifitas fisik meningkat 2. Fasilitasi melakukan
Kriteria hasil: mobilisasi fisik
- Klien meningkat dalam 3. Libatkan keluarga
aktifitas fisik untuk membantu
- Memverbalisasi pasien dalam
perasaan dalam meningkatkan
meningkatkan kekuatan pergerakan
dan kemampuan 4. Jelaskan tujuan dan
berpindah. prosdur mobilisasi
- Mengerti tujuan dari
Mobilisasi

32
6 Gangguan cinta Body image Promosi citra tubuh dan

tubuh Tujuan : klien mampu koping
berhubungan beradaptasi dengan 1. Identifikasi
dengan perubahan tubuhnya kemampuan yang
perubahan Kriteria hasil : dimiliki
struktur/bentuk - Body image positif 2. Monitor frekuensi
tubuh - Mampu mengidentifikasi pernyataan kritik
kekuatan personal terhadap diri sendiri
3. Anjurkan keluarga
4. terlibat untuk
memotivasi pasien
5. Diskusikan perubahan
tubuh dan fungsinya
7 Ansietas Anxiety self-control Anxiety reduction
berhubungan Tujuan : Ansietas Reduksi ansietas
dengan berkurang 1. Identifikas penyebab
ancaman Kriteria hasil : ansietas
terhadap klien mampu 2. Berikan terapi
kematian mengidentifikasi dan relaksasi
mengungkapkan prasaan 3. Anjurkan keluarga
cemas serta dapat untuk tatap bersama
mengontrol cemas pasien
4. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
akan dialami
8 Gangguan pola Pain level Dukungan tidur

tidur Sleep : extent and 1. Identifikasi faktor
berhubungan pattern pengganggu tidur
dengan kurang Tujuan : Pola tidur pasien 2. Monitor kuantitas dan
kontrol tidur efektif kualitas tidur pasien
ancaman Kriteria hasil : 3. Modifikasi lingkungan
terhadap - Jumlah jam tidur dalam (mis. kebisingan)
kematian batas normal 6-8 4. Anjurkan menepati
jam/hari waktu tidur
- Perasaaan segar setelah 5. Jelaskan pentingnya
bangun tidur waktu tidur

33
9 Defisit Knowledge : disease Teaching : disease process

pengetahuan process 1. Kaji tingkat
berhubungan Tujuan : pengetahuan pengetahuan pasien
dengan kurang pasien meningkat mengenai penyakitnya
terpapar Kriteria hasil : 2. Jelaskan patofisiologis
informasi - Pasien dan keluarga dari penyakit dengan
menyatakan cara yang tepat
pemahamannya tentang 3. Jelaskan tanda dan
penyakit, prognosisi dan gelaja penyakit
pengobatan 4. Jelaskan kepada
- Pasien dan keluarga keluarga mengenai
dapat menjelaskan cara skrining penyakit
kembali apa yang 5. Sediakan informasi
dijelaskan oleh perawat mengenai kondisi
dengan cara yang tepat
10 Resiko infeksi Immune status Pencegahan infeksi
berhubugan Knowledge : infection 1. Monitor tanda dan
dengan control gejala infeksi lokal dan
faktor resiko Tujuan : tidak terjadi sistemik
tindakan invasif infeksi 2. Berikan perawatan
Kriteria hasil : luka
- Pasien terbebas dari 3. Berikan antibiotik
tanda dan gejala infeksi sesuai terapi
- Menunjukan proses 4. Cuci tang an sesudah
penyembuhan luka dan sebelum kontak
- Menunjukan pasien dan lingkungan
kemampuan untuk jelaskan tanda dan
mencegah timbulnya gejala infeksi
infeksi
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap tindakan dalam proses keperawatan dimana
harus membutuhkan penerapan intelektual, interpersonal, dan teknis
(Martin dan Griffin, 2014).

34
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir proses keperawatan yang meliputi evaluasi
proses (formatif) dan evaluasi hasil (sumatif) dan mencakup penilaian
hasil tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan (Martin dan
Griffin, 2014).

35
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Data Kasus Kelolaan

1. Data Umum Pasien-I
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 36 tahun
No. RM : 602423
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : lbu Rumah Tangga
Sumber biaya : BPJS
Tanggal masuk/ pukul : 22 Februari 2020/ 02.57 WIB
Diagnosa medis : Carsinoma mammae
b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lampung Utara
Hubungan dengan Pasien : Suami

36
2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

a. Riwayat Kesehatan masuk RS
Pasien datang ke Rumah Sakit diantar oleh keluarga pada tanggal
22 Februari 2020 pukul 02.57 WIB dengan keluhan sesak dan
terdapat luka pada payudara disertai nyeri setelah operasi
pengangkatan payudara kanan pada tanggal 26 Januari 2020
dengan TTV TD= 110/70mmHg, N= 80 kali/ menit, RR=26
kalı/menit, dan S=36°C
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 Maret 2020, pasien
mengeluh nyeri pada payudara terutama sebelah kiri akibat
terdapat massa tumor pada payudara, nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dengan skala 7 dan terasa berat pada
payudara kiri, nyeri hilang timbul dengan waktu 8-9 detik
setiap kali nyeri.
2) Keluhan Penyerta
Pasien mengeluh sulit saat hendak merubah posisi dan terasa
nyeri pada payudara, pasien mengatakan tidak kuat untuk
berdiri atau berjalan, dan tidak bisa menggerakkan kedua
lengan secara sempurna disertai luka pada payudara kanan dan
kiri, dan adanya pembengkakan pada payudara kiri yang
mengeras.
c. Riwayat Kesehatan Lalu

1) Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
2) Riwayat Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

37
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit

Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit Ca.
mammae 4 bulan yang lalu dan pernah dilakukan operasi
pengangkatan payudara pada tanggal 26 Februari 2020.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Gambar 3.1 Genogram Kasus 1
Keterangan :
O : Perempuan
 : Laki-laki
X+: Meninggal
 : Meninggal
: Keturunan
: Tinggal dalam 1 rumah
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit kanker

payudara maupun penyakit lainnya.
e. Riwayat Psiko-sosial-spiritual-ekonomi
1) Psikologi
Pasien percaya bahwa penyakit yang dialami saat ini akan
membaik dan pasien akan mengikuti semua pengobatan yang
ada di Rumah Sakit.

38
2) Sosial
Keluarga pasien mundukung pasien untuk sembuh, dan ikut
membantu dalam merawat pasien, pasien dapat bersosialisasi
dengan baik dengan lingkungannya.
3) Spiritual
Pasien dan keluarga percaya bahwa penyakit yang diderita
dapat sembuh. Pasien juga berdoa kepada Allah SWT untuk
kesembuhannya.
4) Ekonomi
Pasien tidak bekerja, untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
keluarga menggunakan penghasilan suami pasien. Biaya
Rumah Sakit untuk biaya perawatan menggunakan BPJS.
5) Pengetahuan Pasien dan Keluarga
Keluarga dan pasien mengetahui penyakit yang diderita pasien,
namun tidak mengetahui cara merawat keluarga dengan
penyakit Ca. Mammae.
6) Lingkungan
Rumah pasien bersih dan tidak ada yang dapat membahayakan
kesehatan pasien.
f. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Pasien makan 3 kali /hari dengan makanan pokok nasi,
lauk-pauk, dan sayur. Nafsu makan pasien baik, dan tidak
ada makanan yang tidak disukai pasien. Pasien tidak
mempunyai riwayat alergi makanan.
b) Saat Sakit
Pasien sedikit makan bubur yang diberikan, pasien
memakan buah yaitu pisang dan apel ± 6-7 buah/ hari.
Nafsu makan pasien berkurang.

39
BB
IMT= 2
{ TB ( m ) }
56 kg
¿
(1,59)2
¿ 22,13(Berat badan ideal)
2) Pola Cairan
a) Sebelum Sakit
Pasien minum air putih, teh, dan minuman lainnya, dengan
jumlah ± 600-700 cc/ hari. Tidak ada minuman yang tidak
disukai pasien.
b) Saat Sakit
Pasien minum air sebanyak ± 700 cc/ hari. Terpasang infus
RL 20 tpm dengan jumlah cairan l500 cc/ hari. Air
metabolisme 280 cc
3) Pola Eliminasi
a) BAK
(1) Sebelum Sakit
Pasien BAK 6-7 kali/ hari, dengan warna urin kuning
jernih, jumlah urin ± 600-700 cc/ hari, dan tidak ada
keluhan.
(2) Saat Sakit
Pasien BAK sebanyak 5-6 kali/ hari dengan warna
kuning dan bau khas urin, jumlah urin ± 800 cc/ hari,
dan tidak ada keluhan.
b) BAB
(1) Sebelum Sakit
Pasien BAB sebanyak 1 kali/ hari dengan konsistensi
padat warna kekuningan, dan bau khas feses, tidak ada
keluhan.

40
(2) Saat Sakit

Pasien BAB sebanyak 2 hari sekali dengan konsistensi
sedikit lembek, warna dan bau khas feses, tidak ada
keluhan dalam BAB.
c) Balance Cairan
Input: Air = 700 cc/ hari
Infus RL 20 tpm dengan jumlah cairan l500 cc/ hari
Air metabolisme = 5 cc x BB
= 5 x 56 kg
= 280 cc
Total = 2.480 cc
15 × BB 15× 56
Output: IWL= =
24 jam 24 jam
¿ 35 cc / jam
¿ 840 cc /24 jam
Urin=800 cc
Total = 1.640 cc
Balan ce cairan=(Total intake−total output)/hari
¿ ¿2.480 – 1.640)
¿ 840 cc
4) Personal Hygiene
a) Sebelum Sakit
Pasien mandi 2 kali /hari, menyikat gigi 2 kali/ hari, pasien
juga menggunakan shampo, sabun, dan pasta gigi.
b) Saat Sakit
Pasien hanya dilap-lap saja, 1-2 hari sekali. Kebersihan
rambut pasien kurang bersih, kulit pasien sedikit lengket.

41
5) Pola Istirahat Tidur

a) Sebelum Sakit
Pasien tidur siang selama ± 1-2 jam/ hari, dan malam 6-7
jam/ hari. Pasien tidak memiliki gannguan tidur atau
kebiasaan tidur.
b) Saat Sakit
Pasien tidur malam selama 1-2 jam/ hari. Pasien tidak dapat
tidur karena sesak saat berbaring.
6) Pola Aktıvitas dan Latihan

a) Sebelum Sakit
Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga, pasien
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci,
menyapu, dan membersihkan rumah setiap hari. Pasien
menghabiskan waktu luang dengan menonton televisi dan
istirahat.
b) Saat Sakit
Pasien selama dirawat di Rumah Sakit tidak bisa berbaring
namun dengan posisi duduk karena sesak. Aklivitas sehari-
hari pasien dibantu oleh keluarga. Pasien mengatakan sulit
saat hendak merubah posisi dan terasa nyeri pada payudara
disertai lemas dan tidak kuat untuk berdiri atau berjalan,
pasien tidak bisa menggerakkan kedua lengan secara
sempurna
7) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Pasien tidak pernah merokok, minum minuman keras, ataupun
menggunakan narkoba saat maupun selama dirawat di Rumah
Sakit.

42
g. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis
b) Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmHg
N = 84 kali/ menit
RR = 21 kali/ menit
S = 36,6oC
c) Tinggi badan : 159 cm
d) Berat badan : 56 kg
2) Pemeriksaan Fisik Per-Sistem

a) Sistem Penglihatan
Posisi mata pasien simetris, Penglihatan pasien dapat
berfungsi dengan baik, konjungtiva ananemis, pupil isokor,
pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
b) Sistem Pendengaran
Fungsi pendengaran pasien baik, posisi telinga kanan dan
kiri simetris, telinga pasien bersih, tidak terdapat cairan
pada telinga, tidak ada tanda-tanda radang dan lesi, tidak
ada peradangan pada mastoid. Pasien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
c) Sistem wicara
Pasien tidak mengalami kesulitan/ gangguan wicara
d) Sistem pernafasan
Frekuensi nafas pasien 21 kali/ menit, irama teratur dengan
kedalaman dalam, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan. Suara nafas pasien vesikuler, tidak ada
sumbatan pada jalan nafas pasien, tidak ada pernafasan
cuping hidung, pasien dapat bernafas dengan spontan.

43
e) Sistem kardiovaskuler
(1) Sirkulasi Perifer
Frekuensi nadi pasien 84 kali/menit dengan irama
teratur, kekuatan denyut kuat, tidak terjadi peningkatan
distensi vena jugularis, akral kulit hangat, warna kulit
sawo matang.
(2) Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apikal 84 kali/ menit dengan irama
teratur, bunyı jantung lup-dup. tidak ada keluhan pada
pasien
f) Sistem Neurologi
GCS= 15 dengan E4V5M6, kesadaran composmentis, tidak
ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
g) Sistem pencernaan
Warna bibir merah kehitaman, mukosa bibir pasien kering,
tidak ada lesi pada bibir, keadaan mulut dan gigi kurang
bersih, pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan,
bising usus 7 kali/ menit, tidak ada nyeri pada daerah perut.
h) Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
i) Sistem Endokrin
Nafas pasien tidak berbau keton, tidak ada exoptalmus,
tremor, pembesaran kelenjar tiroid, dan peningkatan kadar
gula darah.
j) Sistem urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, dan nyeri tekan pada
kandung kemih.
k) Sistem Integumen
Keadaan rambut pasien kurang bersih, warna rambut hitam,
distribusi rambut tebal, keadaan kuku kurang bersih, warna
kulit sawo matang, terdapat luka pada payudara kanan dan

44
kiri yang terjadi sejak ± 4 bulan yang lalu. Terdapat

pembengkakan pada payudara kiri dan mengeras.
Kondisi luka pada payudara kanan:
Jenis luka : Luka kanker dengan ukuran 15 cm dan lebar 11
cm, kedalaman 1,2 cm dengan warna kuning dan sedikit
bau
Payudara kiri:
Jenis luka: Luka kanker dengan ukuran 5 cm dan lebar 4
cm dengan kedalaman 0,5 cm, berwarna kuning, sedikit
bau, dan terdapat cairan berwarna kekuningan yang keluar.
Daerah sekitar luka berwarna kemerahan
l) Sistem Muskuloskeletal
Tidak terjadi deformitas pada tulang, pemendekan tulang
abnormal, krepitasi, bengkak, maupun perubahan warna.
Tidak terjadi pembengkakan pada persendian, dan kelainan
bentuk tulang dengan kekuatan otot 4 4
4 4
m) Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi pasien.
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 27 Februari 2020
Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium Kasus 1
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10,7 11,7-15,5 g/dL

Leukosit 12.200 3.600-11.000 /µL
Hitung Jenis
- Segmen 75 50-70 %
- Limfosit 15 25-40 %
- Monosit 10 2-8 %
SGOT 90 0-35 U/L

45
SGPT 41 0-35 U/L

Gula Darah Sewaktu 58 <140 mg/dL
Kalium 3,2 3,5-5,0 mmol/L
Albumin 3,2 3,5-5,2 g/dl
LED 90 0-20 mm/jam
b. Pemeriksaan Patologi Anatomik

Tanggal 12 Juli 2019
Kesimpulan :
- Karsinoma mammae jenis duktal invasif berdiferensiasi buruk,
grade III
- Anak sebar keputing
- Ditemukan invasi limfatik
- Dasar lemak tidak bebas tumor
c. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 28 Februari 2020
Kesan:
- Besar cor normal
- Massa paru kanan atas, curiga keganasan
- Efusi pleura bilateral, terutama kanan
4. Farmakoterapi
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam
Asam Tranexamat 500 gr/8 jam
Nebulizer/ 12 jam
Fluimucil tab 2 x 1
5. Analisa Data
Tabel 3.2 Analisa Data Kasus 1
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: Nyeri kronis Penekanan
a. Pasien mengatakan nyeri pada massa tumor

46
payudara terutama sebelah kiri

b. Pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk dan terasa berat
pada payudara kiri
c. Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu
d. Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO:
a. PQRST
P : Massa tumor payudara
Q : Seperti ditusuk-tusuk dan terasa
berat pada payudara kiri
R : Payudara kiri
S:7
T : 8-9 detik setiap kali nyeri
b. Pasien tampak meringis menahan
nyeri
2. DS: Kerusakan Terputusnya
a. Pasien mengatakan luka pada integritas kontinuitas
payudara terjadi sejak ± 4 bulan yang kulit jaringan
lalu karena
b. Pasien mengatakan operasi destruksi
pengangkatan payudara dilakukan jaringan
pada tanggal 26 Februari 2020 oleh massa
tumor
DO:
a. Terdapat luka pada payudara kanan
dan kiri
b. Payudara kanan:
Jenis luka : Luka kanker dengan
ukuran 15 cm dan lebar 11 cm,
kedalaman 1,2 cm dengan warna
kuning dan sedikit bau
c. Payudara kiri:
Jenis luka: Luka kanker dengan

47
ukuran 5 cm dan lebar 4 cm dengan

kedalaman 0,5 cm, berwarna kuning,
sedikit bau, dan terdapat cairan
berwarna kekuningan yang keluar.
Daerah sekitar luka berwarna
kemerahan
d. Terdapat pembengkakan pada
payudara kiri dan mengeras
3. DS: Hambatan Kelemahan
a. Pasien mengatakan sulit saat hendak mobilitas
merubah posisi dan terasa nyeri pada fisik
payudara
b. Pasien mengatakan merasa lemas dan
tidak kuat untuk berdiri atau berjalan
c. Pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan kedua lengan secara
sempurna
DO:
a. Kekuatan otot
4 4
5 5
b. Pasien tampak lemas
c. Menggerakkan kedua lengan pasien
perlu bantuan (tidak bisa dilakukan
secara mandiri)
d. ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat
e. Pasien hanya duduk tidak dapat
berbaring karena sesak yang
dirasakan saat berbaring
6. Diagnosa Keperawatan Prioritas

a. Nyeri kronis b.d penekanan massa tumor
b. Kerusakan integritas jaringan b.d terputusnya kontinuitas jaringan
karena destruksi jaringan oleh massa tumor

48
c. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan
7. Rencana Intervensi
Tabel 3.3 Rencana Intervensi Kasus 1
Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan asuhan Pain Manajemen
b.d penekanan keperawatan selama 2 x 24 a. Monitor kepuasan
massa tumor jam diharapkan nyeri pasien terhadap
pasien berkurang dengan manajemen nyeri
kriteria hasil: b. Tingkatkan istirahat
a. Tidak ada gangguan dan tidur yang adekuat
tidur c. Jelaskan pada pasien
b. Tidak ada gangguan penyebab nyeri
konsentrasi d. Lakukan tehnik
c. Tidak ada gangguan nonfarmakologis
hubungan (relaksasi, tarik nafas
interpersonal dalam)
d. Tidak ada ekspresi e. Kolaborasi dengan
menahan nyeri dan dokter dalam
ungkapan secara pemberian obat
verbal analgetik ketorolac
e. Tidak ada tegangan
otot
2. Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Pressure ulcer
integritas keperawatan selama 3 x 24 prevention
jaringan b.d jam diharapkan kerusakan Wound care
terputusnya integritas jaringan a. Observasi luka :
kontinuitas pasien berkurang dengan lokasi, dimensi,
jaringan kriteria hasil: kedalaman luka,
karena a. Perfusi jaringan karakteristik,warna
destruksi normal cairan, granulasi,
jaringan oleh b. Tidak ada tanda-tanda jaringan nekrotik,
massa tumor infeksi tanda-tanda infeksi
c. Ketebalan dan tekstur lokal, formasi traktus
jaringan normal b. Jaga kulit pasien agar
d. Menunjukkan

49
pemahaman dalam tetap bersih dan kering

proses perbaikan kulit c. Lakukan tehnik
e. Menunjukkan perawatan luka dengan
terjadinya proses steril
penyembuhan luka d. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
e. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
3. Hambatan Setelah dilakukan asuhan Exercise therapy :
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 ambulation
b.d kelemahan jam diharapkan gangguan a. Kaji kemampuan
mobilitas fisik berkurangg pasien dalam
dengan kriteria mobilisasi
hasil: b. Monitoring vital sign
a. Klien meningkat sebelum/ sesudah
dalam aktivitas fisik latihan dan lihat
b. Mengerti tujuan dari respon pasien saat
peningkatan latihan
mobilitas c. Latih pasien dalam
c. Memverbalisasikan pemenuhan
perasaan dalam kebutuhan ADLs
meningkatkan secara mandiri sesuai
kekuatan dan kemampuan
kemampuan d. Dampingi dan Bantu
berpindah pasien saat
d. Memperagakan mobilisasi dan bantu
penggunaan alat penuhi kebutuhan
bantu untuk ADLs ps.
mobilisasi e. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

50
8. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari ke-1
Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Kasus 1

Tanggal/
No. Implementasi Evaluasi Paraf
pukul
1. 2 Maret a. Memonitor S : Pasien mengatakan
2020/ kepuasan pasien masih merasakan nyeri
10.05 terhadap namun kekuatannya
WIB manajemen nyeri berkurang
b. Meningkatkan O : PQRST
istirahat dan tidur P : Massa tumor
yang adekuat payudara
c. Menjelaskan pada Q : Seperti ditusuk-
pasien penyebab tusuk dan terasa berat
nyeri pada payudara kiri
d. Melakukan tehnik R : Payudara kiri
nonfarmakologis S:7
(relaksasi, tarik T : 8-9 detik setiap kali
nafas dalam) nyeri
e. Melakukan A : Nyeri kronis b.d
kolaborasi dengan penekanan massa
dokter dalam tumor belum teratasi
pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
analgetik ketorolac a. Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
b. Tingkatkan
istirahat dan tidur
yang adekuat
c. Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, tarik
nafas dalam)
d. Kolaborasi dengan

51
dokter dalam
pemberian obat
analgetik
ketorolac
sebanyak 1 ampul
dengan cara Drip
dengan 500cc
selama 1 jam .
2. 2 Maret a. Mengobservasi S : Pasien mengatakan
2020/ luka : lokasi, luka pada payudara
10.15 dimensi, telah dibersihkan
WIB kedalaman luka, O : Lokasi luka di
karakteristik,warna payudara kanan dan
cairan, granulasi, kiri, warna cairan
jaringan nekrotik, kuning, keadaan luka
tanda-tanda infeksi basah, berwarna
lokal, formasi kemerahan
traktus A : Kerusakan integritas
b. Menjaga kulit jaringan b.d
pasien agar tetap terputusnya kontinuitas
bersih dan kering jaringan karena
c. Melakukan tehnik destruksi jaringan oleh
perawatan luka massa tumor belum
dengan steril teratasi
d. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
pasien untuk a. Observasi luka :
menggunakan lokasi, dimensi,
pakaian yang kedalaman luka,
longgar karakteristik,warn
e. Mengajarkan pada a cairan, granulasi,
keluarga tentang jaringan nekrotik,
luka dan perawatan tanda-tanda
luka infeksi lokal,
formasi traktus
b. Melakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril

52
c. Menganjurkan
pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
d. Mengajarkan pada
keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
3. 2 Maret a. Mengkaji S : Pasien mengatakan
2020/ kemampuan pasien sulit merubah posisi
10.25 dalam mobilisasi dan terasa nyeri pada
WIB b. Memonitoring vital payudara
sign sebelum/ Pasien mengatakan
sesudah latihan dan tidak bisa
lihat respon pasien menggerakkan kedua
saat latihan lengan secara
c. Melatih pasien sempurna
dalam pemenuhan O : ADL dibantu oleh
kebutuhan ADLs keluarga dan perawat
secara mandiri Kekuatan otot
sesuai kemampuan 4 4
d. Mendampingi dan 5 5
membantu pasien Menggerakkan kedua
saat mobilisasi dan lengan pasien perlu
bantu penuhi bantuan
kebutuhan ADLs A : Hambatan mobilitas
ps. fisik b.d kelemahan
e. Mengajarkan belum teratasi
pasien bagaimana P : Lanjutkan intervensi
merubah posisi dan a. Kaji kemampuan
berikan bantuan pasien dalam
jika diperlukan mobilisasi
b. Monitoring vital
sign sebelum/
sesudah latihan
dan lihat respon

53
pasien saat latihan

c. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan
d. Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
e. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Hari ke-2
Tanggal/
pukul
2020/ kepuasan pasien nyeri yang dirasakan
10.05 terhadap mulai berkurang
WIB manajemen nyeri O : PQRST
b. Meningkatkan P : Massa tumor
istirahat dan tidur payudara
yang adekuat Q : Seperti ditusuk-
c. Melakukan tehnik tusuk dan terasa berat
nonfarmakologis pada payudara kiri
(relaksasi, tarik R : Payudara kiri
nafas dalam) S:6
d. Melakukan T : 8 detik setiap kali
kolaborasi dengan nyeri
dokter dalam A : Nyeri kronis b.d

54
pemberian obat penekanan massa

analgetik ketorolac tumor belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor
kepuasan pasien
terhadap
manajemen nyeri
b. Tingkatkan
istirahat dan tidur
yang adekuat
c. Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, tarik
nafas dalam)
d. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat analgetik
ketorolac
2020/ luka : lokasi, luka pada payudara
WIB kedalaman luka, O : Lokasi luka di
karakteristik,warna payudara kanan dan
cairan, granulasi, kiri, warna cairan
jaringan nekrotik, kuning, keadaan luka
tanda-tanda infeksi basah, berwarna
lokal, formasi kemerahan
traktus A : Kerusakan integritas
b. Melakukan tehnik jaringan b.d
perawatan luka terputusnya kontinuitas
dengan steril jaringan karena
c. Menganjurkan destruksi jaringan oleh
pasien untuk massa tumor belum
menggunakan teratasi
pakaian yang P : Lanjutkan intervensi
longgar a. Observasi luka :

55
d. Mengajarkan pada lokasi, dimensi,

keluarga tentang kedalaman luka,
luka dan perawatan karakteristik,warn
luka a cairan,
granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda
infeksi lokal,
formasi traktus
b. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
c. Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
3. 3 Maret a. Mengkaji S : Pasien mengatakan bisa
2020/ kemampuan pasien merubah posisi sedikit
10.25 dalam mobilisasi walaupun terasa nyeri
WIB b. Memonitoring vital Pasien mengatakan
sign sebelum/ tidak bisa
sesudah latihan dan menggerakkan kedua
lihat respon pasien lengan secara
saat latihan sempurna
c. Melatih pasien O : ADL dibantu oleh
dalam pemenuhan keluarga dan perawat
kebutuhan ADLs Kekuatan otot
secara mandiri 4 4
d. Mendampingi dan Menggerakkan kedua
membantu pasien lengan pasien perlu
saat mobilisasi dan bantuan
bantu penuhi A : Hambatan mobilitas
kebutuhan ADLs fisik b.d kelemahan
ps. belum teratasi
e. Mengajarkan P : Lanjutkan intervensi

56
pasien bagaimana a. Kaji kemampuan

merubah posisi dan pasien dalam
berikan bantuan mobilisasi
jika diperlukan b. Monitoring vital
sign sebelum/
sesudah latihan
dan lihat respon
pasien saat latihan
c. Latih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
d. Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
e. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Hari ke-3
Tanggal/
pukul
2020/ kepuasan pasien nyeri yang dirasakan
10.05 terhadap mulai berkurang
WIB manajemen nyeri O : PQRST
b. Meningkatkan P : Massa tumor
istirahat dan tidur payudara

57
yang adekuat Q : Seperti ditusuk-

c. Melakukan tehnik tusuk
nonfarmakologis R : Payudara kiri
(relaksasi, tarik S:4
nafas dalam) T : 6 detik setiap kali
d. Melakukan nyeri
kolaborasi dengan A : Nyeri kronis b.d
dokter dalam penekanan massa
pemberian obat tumor belum teratasi
analgetik P : Lanjutkan intervensi
ketorolac a. Monitor
kepuasan pasien
terhadap
manajemen nyeri
b. Tingkatkan
istirahat dan tidur
yang adekuat
c. Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, tarik
nafas dalam)
d. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat analgetik
ketorolac
2020/ luka: lokasi, luka pada payudara
WIB kedalaman luka, setiap pagi
karakteristik,warna O : Lokasi luka di
cairan, granulasi, payudara kanan dan
jaringan nekrotik, kiri, warna cairan
tanda-tanda infeksi kuning, keadaan luka
lokal, formasi basah, berwarna
traktus kemerahan
b. Melakukan tehnik A : Kerusakan integritas

58
perawatan luka jaringan b.d

dengan steril terputusnya kontinuitas
c. Menganjurkan jaringan karena
pasien untuk destruksi jaringan oleh
menggunakan massa tumor belum
pakaian yang teratasi
longgar P : Lanjutkan intervensi
a. Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warn
a cairan,
granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda
infeksi lokal,
formasi traktus
b. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
c. Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
3. 4 Maret a. Mengkaji S : Pasien mengatakan bisa
2020/ kemampuan pasien merubah posisi sedikit
10.25 dalam mobilisasi walaupun terasa nyeri
WIB b. Memonitoring Pasien mengatakan
vital sign sebelum/ mulai bisa
sesudah latihan menggerakkan kedua
dan lihat respon lengan meski dengan
pasien saat latihan bantuan
c. Melatih pasien O : ADL dibantu oleh
dalam pemenuhan keluarga dan perawat
kebutuhan ADLs Kekuatan otot
secara mandiri 4 4

59
d. Mendampingi dan Menggerakkan kedua
membantu pasien lengan pasien perlu
saat mobilisasi dan bantuan
bantu penuhi A : Hambatan mobilitas
kebutuhan ADLs fisik b.d kelemahan
ps. belum teratasi
e. Mengajarkan P : Lanjutkan intervensi
pasien bagaimana a. Kaji kemampuan
merubah posisi pasien dalam
dan berikan mobilisasi
bantuan jika b. Monitoring vital
diperlukan sign sebelum/
sesudah latihan
dan lihat respon
pasien saat latihan
c. Latih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
d. Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
e. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

60
A. Data Dasar Pasien-2

1. Data Demografi
a. Data Pasien
Nama : Ny. N
No. RM : 602614
Umur : 15 juni 1976 (44 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Sunda
Bahasa : Indonesia
Sumber biaya : BPJS
Tanggal masuk RS/ pukul: 27 febuari 2020/ 14.15 WIB
Diagnosa medis : Carsinoma Mammae
Alamat : Serupa Indah, Pakuan ratu, Way kanan
b. Sumber Informasi
Nama : Ny. R
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Dengan Pasien : adik kandung
Alamat : Serupa Indah, Pakuan Ratu, Way Kanan
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek dengan diantar
keluarga pada tanggal 27 febuari 2020 pukul 17.30 wib dengan
keluhan nyeri pada payudara sebelah kanan sejak 5 bulan yang lalu,

61
payudara membengkak dan mengeluarkan darah, tidak nafsu makan,

tidak bisa tidur, sulit bergerak. Hasil pemeriksaaan tanda vital TD
100/70 mmHg. Nadi 78 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,0 oc.
pasien mendapat therapy infus RL 20 tpm (500cc), ketorolac 3x1
ampul.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada payudara kanan
P : Karna peradangan pada payudara kanan
Q : Payudara mengeras dan terasa seperti ditusuk-tusuk benda
runcing
R : Nyeri terasa dibagian payudara kanan hingga ketiak
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan pasien hilang timbul dengan waktu tidak
menentu, bertambah bila bergerak berkurang jika diberikan
obat
2) Keluhan penyerta
Pasien mengatakan badannya lemas, kesulitan bergerak, tidak
nafsu makan, tidak bisa tidur, dan merasa sesak nafas
c. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-
obatan, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya,
pasien sudah pernah dirawat di RS sebelumnya dengan penyakit yang
sama namun tidak ada perubahan. Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, asma, diabetes. Pasien
tidak pernah mengkonsumsi obat warung untuk penyakitnya saat ini
karna pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dokter. Pasien
menderita carsinoma maame sejak 1 tahun lalu dan semakin parah
sejak 5 bulan belakangan. Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya.

62
d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami sakit yang sama dengan pasien yaitu carsinoma maame
sebelumnya atau sakit kronis lainnya seperti HIV/AIDS, TB, diabetes
mellitus, hipertensi
Gambar 3.2 Genogram Kasus 2
X X X X
X X X
Keterangan :
: laki-laki
: pempuan
X : Meninggal
:Pasien Tn. B
: garis penghubung
……….. : Tinggal satu rumah
e. Riwayat psiko-sosial-spiritual
1) Psikologis
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita dewasa
yang sudah menikah dan memiliki anak, pasien merasa tidak
percaya bahwa dirinya saat ini mengalami sakit separah ini,
namun pasien berusaha menerima semua keadaannya saat ini
karna pasien yakin bahwa keadaannya saat ini adalah ujian yang
harus dijalani meskipun dengan sakit seperti ini semua kewajiban
dan peran pasien sebagai ibu rumah tangga untuk mengurus
keluarga sangat terganggu dan dengan keadaannya saat ini

63
membuat dirinya merasa membebani keluarga. Pasien mampu

menyebutkan nama,tanggal lahir dan alamat dengan benar.
2) Sosial
Keluarga mengatakan akan selalu mendukung dan memfasilitasi
semua kebutuhan yang diperlukan untuk kesehatan pasien.
Keluarga selalu menemani, mengingatkan minum obat dan
membantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien selama
dirawat seperti makan, minum, dan membersihkan diri.
3) Spiritual
Pasien adalah seorang muslim, Pasien meyakini jika sakit yang
dialaminya merupakan ujian dari Allah SWT, pasien berharap dan
berdoa agar bisa segera sembuh dan bisa pulang kerumah.
4) Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja diluar
rumah. Sumber biaya pasien dirawat berasal dari BPJS.
f. Pengetahuan pasien dan keluarga

Keluarga dan pasien mengatakan jika awalnya tidak mengetahui sakit
yang dialami pasien dan tidak menyangka jika akan sampai separah
ini. Saat ini keluarga dan pasien sudah tahu sakit yang dialami pasien
melalui penjelasan dari dokter dan perawat.
g. Lingkungan
Keluarga mengatakan rumahnya berada dipedesaan dan jauh dari
jalan raya utama dan pabrik.
h. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola Nutrisi dan Cairan
 Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari dengan nasi, lauk, sayur,
nafsunmakan pasien baik dan pasien tidak memiliki alergi
makanan. BB sehat 52 kg, TB sehat 145 cm.

64
Saat sakit pasien makan 2x/hari dengan bubur dan kuah sayur
saja, pasien makan hanya 2 sendok saja karna merasa tidak
nafsu makan, porsi makan pasien tidak habis dan nafsu makan
pasien menurun. Pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan apapun. BB sakit 40 kg, TB sakit 145 cm.
40 40
(IMT : BB/TB ) = =19
1,45 2,10
 Pola cairan
Sebelum sakit pasien minum sebanyak 7-8 gelas/hari uk 240
ml. pasien menyukai minuman manis seperti teh, pasien biasa
minum teh 2x/hari pagi dan malam.
Saat sakit pasien minum 1-2 gelas/hari uk 240 ml ( ±480ml/24
jam), pasien terpasang infus RL 20 tpm/8 jam ( ±1,500ml/24
jam). Total intake pasien 1,980 ml/24 jam.
2) Pola eliminasi
 BAK
Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 7-8 x/hari, dengan
warna urin jernih, bau khas urin.
Saat sakit pasien mengatakan BAK tidak terasa karna
menggunakan kateter, urin tampung pasien ±1200 ml/24 jam
dengan warna urin kuning, bau khas urin, pasien mengeluh
tidak bisa merasakan keluarnya urin karna menggunakan
selang..
 BAB
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB rutin 1x/hari dipagi
hari, dengan konsistensi feses padat, berwarna kuning, bau
khas feses.
Saat sakit pasien mengatakan BAB 2 hari sekali dengan jam
yang tidak menentu, dengan konsistensi feses keras, berwarna

65
coklat, bau khas feses, pasien kesulitan untuk BAB, pasien

tidak menggunakan obat pencahar.
IWL 15 x 40 = 600 ml/24 jam
Balance cairan:
( Input−Output )=1,980 ml−1,800 ml=¿
3) Pola personal hygine

Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2x/hari pagi dan sore
dengan menggosok gigi dan mencuci rambutnya.
Saat sakit pasien tidak pernah mandi, menggosok gigi dan
mencuci rambut, pasien hanya dibersihkan dengan handuk basah
yang dibantu oleh keluarga 2x/hari pagi dan sore. Pasien kurang
rapih, rambut lepek, kulit lengket, pasien bau mulut, gigi pasien
kuning.
4) Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien mengatakan biasa tidur siang ± 2-3 jam, dan
tidur malam ± 6-7 jam dengan nyenyak dan tidak ada keluhan.
Saat sakit pasien mengatakan tidurnya terganggu karna rasa
nyerinya, pasien kurang puas istirahat karna tidak nyaman tidur di
Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidurnya sering terbangun karna
nyeri yang dirasakan pasien tiba-tiba terasa secara mendadak,
pasien tidur ±
1-2 jam/24jam, pasien tidak pernah tidur siang
selama dirawat.
5) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan bisa melakukan semua aktivitas
mandiri seperti makan, minum, mandi, ganti pakaian, mengurus
rumah dll
Saat sakit pasien mengatakan semua aktivitasnya terganggu,

pasien merasa dirinya sangat terbatas dalam semua aktivitas,

66
pasien merasa lemas dan payudara pasien terasa bertambah nyeri

jika bergerak sehingga semua aktivitas pasien hanya ditempat
tidur, aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat.
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pasien mengatakan memiliki 3 anak dan semua anaknya tidak
pernah mendapatkan ASI dari pasien karna payudara pasien tidak
mengeluarkan ASI, dan sejak muda pasien sangat menyukai
makanan-makanan instan seperti mie instan, dan jajanan yang
banyak mengandung micin.
3. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran pasien composmentis dengan nilai GCS E4 V5 M6. Hasil
pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 90/70 mmHg, Nadi 70
x/menit, Suhu 36,00 C, Pernafasan 22 x/menit, Tinggi Badan 145cm,
Berat badan 40kg.
b. Pemeriksaan fikik persistem

1) Sistem penglihatan
Posisi mata pasien simetris kanan dan kiri, kelopak mata bersih,
pergerakan bola mata aktif, conjungtiva anemis, sclera an-ikterik,
pupil pasien isokor, tidak ada tanda-tanda radang, tidak
menggunakan alat bantu kacamata.
2) Sistem pendengaran
Telinga pasien simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, telinga
pasien bersih, tidak ada tanda-tanda radang,tidak ada cariran yang
mengalir dari telinga, fungsi pendengaran normal, pasien tidak
menggunakan alat bantu mendengar.
3) Sistem wicara

67
Pasien berbicara dengan jelas dan lancar, tidak ada gangguan

wicara.
4) Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, suara nafas pasien
vesikuler, pasien mengatakan sesak nafas kadang-kadang saat
nyeri perut terasa tak tertahankan, pasien menggunakan alat bantu
nafas oksigen 2 liter/menit, frekuensi nafas pasien 22 x/menit
5) Sistem kardiovaskuler
Irama nadi teratur, denyut nadi teraba kuat, tidakada distensi vena
juguralis, temperature kulit teraba hangat, warna kulit pucat,
pengisian kapiler 4 detik, frekuensi nadi 70 x/menit. Irama jantung
jantung teratur, kecepatan denyut apical 78 x/menit, tidak ada
kelainan bunyi jantung, bunyi jantung lubdub, terdapat nyeri dada
pada bagian kanan karena pembengkakan payudara.
6) Sistem neurologi
Kesadaran pasien composmentis dengan nilai GCS E4 V5 M6,
tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial, tidak ada
gangguan neurologis, kekuatan otot kaki kanan 4 (dapat bergerak
dan dapat melawan hambatan ringan), kaki kiri 4 (dapat bergerak
dan dapat melawan hambatan ringan), tangan kiri 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan hambatan ringan), tangan kanan 2
(ada gerakan sendi tapi tidak dapat melawan gravitasi/ hanya
bergeser).
7) Sistem pencernaan
Mucosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada radang
tenggorokan, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada nyeri tekan
diperut, ulu hati tersa mual dan perih, tidak dilakukan
pemeriksaan bising usus, tidak terdapat asites, tidak ada luka post
operasi.
8) Sistem imunologi

68
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem endokrin
Nafas pasien bau, tisak ada luka, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan kadar gula darah.
10) Sistem urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan,
pasien tepasang kateter.
11) Sistem integumen
Keadaan rambut pasien lepek tapi tidak kotor, rambut tidak
rontok, kuku pasien panjang dan kotor, turgor kulit elastis, warna
kulit pucat teraba hangat, ekstremitas tangan dan kaki pucat,
terdapat peradangan kulit pada bagian payudara sebelah kana
hingga ketiak, terdapat lesi, luka, perdarahan, dan pembengkakan
pada payudara kanan dan mengeras hingga ketiak.
Kondisi luka: luka kanker dengan ukuran 17 cm dan lebar 14 cm,
luka berwarna kuning dan bau, terdapat cairan berwarna kuning
bercampur darah yang mengalir.
12) Sistem muskulokeletal
Pasien mengalami keterbatasan bergerak karna merasa lemas.
Tidak terdapat benjolan pada tulang dan sendi, tidak ada fraktur,
deformitas.
13) Sistem reproduksi
Pasien sudah menikah dan memiliki 3 anak, tidak ada keluhan
pada sistem reproduksi.
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium (27 febuari 2020)
Tabel 3.5 Pemeriksaan Laboratorium Kasus 2
No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

1. Hemoglobin 11,1 11,7-15,5 g/dl
2. Leukosit 13.800 3.600-11.000 /UL

69
3. Segmen 72 50-70 %
4. Limfosit 20 25-40 %
5. Monosit 12 2-8 %
6. SGOT 50 0-35 U/L
7. SGPT 43 0-35 U/L
8. Gula darah sewaktu 98 <140 mg/dl
9. Kalium 3,9 3,5-5,0 mmol/L
10. Albumin 2,5 3,5-5,2 g/dl
11. LED 120 0-20 mm/jam
5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis (28-30 januari 2020)
1) Obat :
 Ceftriaxone 1gr/24jam
 As. Tranexamat 500mg/8jam
 Sucralfat 10mg/6jam
 Curcuma /8jam
 Ketorolac 3x1
2) Infus RL 20 tpm 500ml/8jam
3) O2 2 liter/menit (jika sesak)
B. Analisa Data
Tabel 3.6 Analisa Data Kasus 2
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: Nyeri kronis Agen
a. Pasien mengatakan nyeri pada payudara pencedera (ca.
sebelah kanan mammae)
b. Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk benda runcing
c. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
sejak 1 tahun yang lalu
d. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
e. Pasien mengatakan nyeri bertambah jika
bergerak dan berkurang setelah diberi obat

70
DO:
a. PQRST
Q : Seperti ditusuk-tusuk dan terasa berat
pada payudara kanan
R : Payudara kanan sampai ketiak
S:7
T : 3-5 menit setiap kali nyeri
b. Pasien tampak meringis menahan nyeri
c. Pasien terlihat waspada saat luka akan
diperiksa
2. DS: Kerusakan Gangguan
a. Pasien mengatakan payudaranya mulai integritas kulit sirkulasi
bengkak sejak 1 tahun lalu
b. Pasien mengatakan payudaranya semakin
mengeras dan terjadi luka hingga semakin
parah dan berbau sejak 5 bulan lalu
DO:
hingga ketiak, bengkak dan mengeras
b. Payudara kanan:
Kondisi luka: luka kanker dengan ukuran
17 cm dan lebar 14 cm, luka berwarna
kuning dan bau, terdapat cairan berwarna
kuning bercampur darah yang mengalir.
3. DS: Hambatan Nyeri

a. Pasien mengatakan kesulitan untuk mobilitas fisik
bergerak
b. Pasien mengatakan merasa lemas dan
hanya bisa bergeser ditempat tidur dengan
bantuan keluarga dan perawat
menggerakkan tangan kanannya dengan
sempurna dan hanya bisa menggeser

71
perlahan
d. Pasien mengatakan takut untuk
menggerakkan tubuhnya, tertama pada
tangan kanannya karna merasa semakin
nyeri jika bergerak
DO:
a. Kekuatan otot kaki kanan 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan hambatan
ringan)
b. Kekuatan otot kaki kiri 4 (dapat bergerak
dan dapat melawan hambatan ringan)
c. Kekuatan otot tangan kiri 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan hambatan
ringan)
d. Kekuatan otot tangan kanan 2 (ada
gerakan sendi tapi tidak dapat melawan
gravitasi/ hanya bergeser).
e. Pasien tampak lemas
f. Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan
tidak bisa duduk atau kiring kanan kiri
C. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri kronis berhubungan dengan Agen pencedera (ca. mammae)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Gangguan sirkulasi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri
D. Rencana Intervensi
Tabel 3.7 Rencana Intervensi Kasus 2
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
Agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
(ca. mammae) diharapkan karakteristik, durasi,
Tujuan : nyeri hilang atau frekuensi, kualitas,
nyeri berkurang intensitas nyeri

72
Kriteria hasil : 2. Identifikasi respon nyeri

- Skala nyeri berkurang non verbal
(skala nyeri 2-3) 3. Ajarkan teknik
- Klien mampu nonfarmakologis untuk
mengontrol nyeri dengan mengurangi nyeri
manajemen nyeri non 4. Monitor vital sign
farmakologi 5. Berikan analgetik sesuai
- Klien mampu terapi
menyatakan nyaman
2. Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Perawatan luka
integritas kulit keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor karakteristik
b.d gangguan diharapkan luka (mis. drainase,
sirkulasi Tujuan: Integritas kulit warna, ukuran, bau)
Membaik 2. Monitor tanda-tanda
Kriteria hasil: infeksi
- Menunjukan proses 3. Pertahankan teknik steril
penyembuhan luka saat melakukan
- Kebersihan dan perawatan luka
kelembapan kulit terjaga 4. Ajarkan prosedur
- Kehangatan kulit merata perawatan luka secara
mandiri
5. Ganti balutan luka pada
interval waktu yang
sesuai
3. Hambatan Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan selam 3x24 jam 1. Monitor TTV sebelum
b.d nyeri diharapkan meulai mobilisasi
Tujuan: Pergerakan 2. Fasilitasi melakukan
aktivitas fisik meningkat mobilisasi fisik
Kriteria hasil: 3. Libatkan keluarga untuk
- Klien meningkat dalam membantu pasien dalam
aktifitas fisik meningkatkan
- Memverbalisasi pergerakan
perasaan dalam 4. Jelaskan tujuan dan
meningkatkan kekuatan prosdur mobilisasi
dan kemampuan 5. Ajarkan pasien

73
berpindah. bagaimana cara merubah

- Mengerti tujuan dari posisi
Mobilisasi
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Kasus 2
No Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

l
1 3 Maret Nyeri 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
2020 kronis b.d lokasi, nyeri pada payudara
agen karakteristik, kanannya hingga
pencedera durasi, frekuensi, ketiak
(ca. kualitas, intensitas O : Pasien meringis dan
maame) nyeri waspada terhadap
2. Mengidentifikasi sentuhan saat akan
respon nyeri non diperiksa, skala nyeri
verbal 7
3. Mengajarkan A : Nyeri kronis b.d agen
teknik pencedera (ca.
nonfarmakologis maame) belum
untuk mengurangi teratasi
nyeri (tarik nafas P : Lanjutkan intervensi
dalam) 1-5
4. Memonitor vital 1. Identifikasi
sign lokasi,
5. Memberikan karakteristik,
analgetik sesuai durasi,
terapi frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi
respon nyeri non
verbal
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk

74
mengurangi
nyeri
4. Monitor vital
sign
5. Berikan
analgetik sesuai
terapi
2 3 Maret Kerusakan 1. Memonitor S : Pasien mengatakan
2020 integritas karakteristik luka awalnya tidak ada
kulit b.d (mis. drainase, luka pada
gangguan warna, ukuran, payudaranya
sirkulasi bau) O: Ukuran 17 cm dan
2. Memonitor tanda- lebar 14 cm
tanda infeksi A: Kerusakan integritas
3. Mempertahankan kulit b.d gangguan
teknik steril saat sirkulasi belum
melakukan teratasi
perawatan luka P: Lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan 1-5
prosedur 1. Monitor
perawatan luka karakteristik luka
secara mandiri (mis. drainase,
5. Mengganti warna, ukuran,
balutan luka pada bau)
interval waktu 2. Monitor tanda-
yang sesuai tanda infeksi
3. Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
4. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
5. Ganti balutan luka
pada interval
waktu yang sesuai
3 3 Maret Hambatan 1. Memonitor TTV S: - pasien mengatakan

75
2020 mobilitas sebelum meulai kesulitan untuk

fisik b.d mobilisasi bergerak
nyeri 2. Memfasilitasi - Pasien hanya
melakukan berbaring ditempat
mobilisasi fisik tidur
3. Melibatkan - Semua aktivitas
keluarga untuk pasien dibantu oleh
membantu pasien keluarga dan perawat
dalam O:-Kekuatan otot kaki
meningkatkan kanan 4 (dapat
pergerakan bergerak dan dapat
4. Menjelaskan melawan hambatan
tujuan dan ringan)
prosdur - Kekuatan otot kaki
mobilisasi kiri 4 (dapat
5. Mengajarkan bergerak dan dapat
pasien melawan hambatan
bagaimana cara ringan)
merubah posisi - Kekuatan otot
tangan kiri 4 (dapat
bergerak dan dapat
melawan hambatan
ringan)
- Kekuatan otot
tangan kanan 2 (ada
gerakan sendi tapi
tidak dapat melawan
gravitasi/ hanya
bergeser).
A : Hambatan mobilitas
fisik b.d nyeri
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1-5
1. Monitor TTV
sebelum meulai
mobilisasi

76
2. Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik
3. Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Jelaskan tujuan
dan prosdur
mobilisasi
5. Ajarkan pasien
bagaimana cara
merubah posisi
Hari ke-2
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

2020 kronis b.d lokasi, masih nyeri pada
agen karakteristik, payudara kanannya
pencedera durasi, frekuensi, hingga ketiak
(ca. kualitas, O : Pasien meringis dan
maame) intensitas nyeri waspada terhadap
2. Mengidentifikasi sentuhan saat akan
respon nyeri non diperiksa, skala nyeri
verbal 7
3. Mengajarkan A: Nyeri kronis b.d agen
teknik pencedera (ca.
nonfarmakologis mamae) belum
untuk mengurangi teratasi
nyeri P : Lanjutkan intervensi 1-
4. Memonitor vital 5
sign 1. Identifikasi
5. Memberikan lokasi,

77
analgetik sesuai karakteristik,

terapi durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi respon
nyeri non verbal
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
4. Monitor vital sign
5. Berikan analgetik
sesuai terapi
2 4 Maret Kerusakan 1. Memonitor S : Pasien mengatakan
2020 integritas karakteristik luka lukanya selalu
kulit b.d (mis. drainase, merembes dan
gangguan warna, ukuran, semakin melebar
sirkulasi bau) O : Ukuran 17 cm dan
2. Memonitor tanda- lebar 16 cm
tanda infeksi A : Kerusakan integritas
melakukan teratasi
perawatan luka P : Lanjutkan intervensi 1-
4. Mengajarkan 5
prosedur 1. Monitor
perawatan luka karakteristik
secara mandiri luka (mis.
5. Mengganti balutan drainase, warna,
luka pada interval ukuran, bau)
waktu yang sesuai 2. Monitor tanda-
tanda infeksi
3. Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
4. Ajarkan

78
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
5. Ganti balutan
luka pada
interval waktu
yang sesuai
3 4 Maret Hambatan 1. Memonitor TTV S: - Pasien mengatakan
fisik b.d mobilisasi bergerak
nyeri 2. Memfasilitasi - Pasien hanya
melakukan berbaring ditempat
mobilisasi fisik tidur
3. Melibatkan - Semua aktivitas pasien
keluarga untuk dibantu oleh keluarga
membantu dan perawat
pasien dalam O:- Kekuatan otot kaki
meningkatkan kanan 4 (dapat
pergerakan bergerak dan dapat
4. Menjelaskan melawan hambatan
tujuan dan ringan)
prosdur - Kekuatan otot kaki
mobilisasi kiri 4 (dapat bergerak
5. Mengajarkan dan dapat melawan
pasien hambatan ringan)
bagaimana cara - Kekuatan otot tangan
merubah posisi kiri 4 (dapat bergerak
dan dapat melawan
hambatan ringan)
- Kekuatan otot tangan
kanan 2 (ada gerakan
sendi tapi tidak dapat
melawan gravitasi/
hanya bergeser).
A: Hambatan mobilitas
fisik b.d nyeri belum
teratasi

79
P: Lanjutkan intervensi 1-5

1. Monitor TTV sebelum
meulai mobilisasi
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Jelaskan tujuan dan
prosdur mobilisasi
5. Ajarkan pasien
bagaimana cara
merubah posisi
Hari ke-3
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

2020 kronis b.d lokasi, masih nyeri pada
agen karakteristik, payudara kanannya
pencedera durasi, frekuensi, hingga ketiak namun
(ca. kualitas, sudah sedikit
maame) intensitas nyeri berkurang
2. Mengidentifikasi O : Pasien meringis pasien
respon nyeri non kooperatif saat
verbal diperiksa lukanya,
3. Mengevaluasi skala nyeri 6
teknik A : Nyeri kronis b.d agen
nonfarmakologis pencedera (ca.
untuk maame) belum
mengurangi teratasi
nyeri (tarik nafas P : Lanjutkan intervensi 1-
dalam) 5
4. Memonitor vital 1. Identifikasi
sign lokasi,

80
5. Memberikan karakteristik,
analgetik sesuai durasi, frekuensi,
terapi kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi respon
nyeri non verbal
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
4. Monitor vital sign
5. Berikan analgetik
sesuai terapi
2 5 Maret Kerusaka 1. Memonitor S : Pasien mengatakan
2020 n karakteristik luka lukanya selalu
integritas (mis. drainase, merembes dan terasa
kulit b.d warna, ukuran, gatal
gangguan bau) O : Ukuran 17 cm dan
sirkulasi 2. Memonitor tanda- lebar 16 cm
tanda infeksi A : Kerusakan integritas
melakukan teratasi
perawatan luka P : Lanjutkan ntervensi 1-
4. Mengajarkan 5
prosedur 1. Monitor
perawatan luka karakteristik luka
secara mandiri (mis. drainase,
5. Mengganti warna, ukuran,
balutan luka pada bau)
interval waktu 2. Monitor tanda-
yang sesuai tanda infeksi
3. Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
4. Ajarkan prosedur

81
perawatan luka
secara mandiri
pada interval
waktu yang sesuai
3 5 Maret Hambatan 1. Memonitor TTV S: - Pasien mengatakan
fisik b.d mobilisasi bergerak namun sudah
nyeri 2. Memfasilitasi bisa bergeser sendiri
melakukan - Pasien hanya
mobilisasi fisik berbaring ditempat
3. Melibatkan tidur
keluarga untuk - Semua aktivitas pasien
membantu dibantu oleh keluarga
pasien dalam dan perawat
meningkatkan O:- Kekuatan otot kaki
pergerakan kanan 4 (dapat
4. Menjelaskan bergerak dan dapat
tujuan dan melawan hambatan
prosdur ringan)
mobilisasi - Kekuatan otot kaki
5. Mengajarkan kiri 4 (dapat bergerak
pasien dan dapat melawan
bagaimana cara hambatan ringan)
merubah posisi - Kekuatan otot tangan
kiri 4 (dapat bergerak
dan dapat melawan
hambatan ringan)
- Kekuatan otot tangan
kanan 2 (ada gerakan
sendi tapi tidak dapat
melawan gravitasi/
hanya bergeser).
A : Hambatan mobilitas
fisik b.d nyeri belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

82
1. Monitor TTV
sebelum meulai
mobilisasi
2. Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Jelaskan tujuan
dan prosdur
mobilisasi
5. Ajarkan pasien
bagaimana cara
merubah posisi
B. Data Senjang ada Kasus

1. Data Pengkajian
Tabel 3.9 Data Pengkajian Kasus 1 dan 2
Pengkajian Kasus 1 Kasus 2
 Respon nyeri Pasien mengeluh nyeri Pasien mengeluh nyeri pada

klien pada payudara terutama payudara kanan karena
sebelah kiri akibat adanya peradangan pada
terdapat massa tumor pada payudara kanan. Payudara
payudara, nyeri yang mengeras dan terasa nyeri
dirasakan seperti ditusuk- seperti ditusuk-tusuk
tusuk dengan skala 7 dan benda runcing. Lokasi
terasa berat pada payudara nyeri dibagian payudara
kiri, nyeri hilang timbul kanan hingga ketiak,
dengan waktu 8-9 detik dengan skala nyeri 7, nyeri
setiap kali nyeri. pasien hilang timbul
dengan waktu tidak
menentu, bertambah bila
bergerak berkurang jika

83
diberikan obat
 Suara nafas Frekuensi nafas pasien 21 Frekuensi nafas pasien 22
kali/ menit, irama teratur x/ menit. Jalan nafas bersih
dengan kedalaman dalam, tidak ada sumbatan, suara
tidak ada penggunaan otot nafas pasien vesikuler,
bantu pernafasan. Suara pasien mengatakan sesak
nafas pasien vesikuler, nafas kadang-kadang saat
tidak ada sumbatan pada nyeri perut terasa tak
jalan nafas pasien, tidak tertahankan, pasien
ada pernafasan cuping menggunakan alat bantu
hidung, pasien dapat nafas oksigen 2 liter/menit
bernafas dengan spontan.
2. Identitas Pasien
Tabel 3.10 Identitas Pasien Kasus 1 dan 2
Identitas Pasien Kasus 1 Kasus 2
Nama Ny. K Ny. N

Umur 36 tahun 44 tahun
No. RM 602423 602614
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Agama Islam Islam
Pekerjaan lbu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga
Status Menikah Menikah
Tanggal masuk/ 22 Februari 2020/ 02.57 27 febuari 2020/ 14.15
pukul WIB WIB
Diagnosa medis Carsinoma mammae Carsinoma Mammae
 Keluhan utama Pasien mengeluh nyeri Pasien mengeluh nyeri pada
pada payudara terutama payudara kanan karena
sebelah kiri akibat adanya peradangan pada
terdapat massa tumor pada payudara kanan. Payudara
payudara, nyeri yang mengeras dan terasa nyeri
dirasakan seperti ditusuk- seperti ditusuk-tusuk
tusuk dengan skala 7 dan benda runcing. Lokasi
terasa berat pada payudara nyeri dibagian payudara

84
kiri, nyeri hilang timbul kanan hingga ketiak,

dengan waktu 8-9 detik dengan skala nyeri 7, nyeri
setiap kali nyeri. pasien hilang timbul
dengan waktu tidak
menentu, bertambah bila
bergerak berkurang jika
diberikan obat
Pasien mengeluh sulit saat Pasien mengatakan
hendak merubah posisi dan badannya lemas, kesulitan
 Keluhan terasa nyeri pada payudara, bergerak, tidak nafsu
Penyerta pasien mengatakan tidak makan, tidak bisa tidur,
kuat untuk berdiri atau dan merasa sesak nafas
berjalan, dan tidak bisa
menggerakkan kedua
lengan secara sempurna
disertai luka pada payudara
kanan dan kiri, dan adanya
pembengkakan pada
payudara kiri yang
mengeras.
Pasien tidak mempunyai Pasien tidak ada alergi
riwayat alergi dan tidak terhadap makanan atau
pernah mengalami obat-obatan, pasien tidak
 Riwayat Alergi, kecelakaan sebelumnya, pernah mengalami
Penyakit Dahulu, Pasien pernah dirawat di kecelakaan sebelumnya,
dan Obat-obatan Rumah Sakit karena pasien sudah pernah
penyakit Ca. mammae 4 dirawat di RS sebelumnya
bulan yang lalu dan dengan penyakit yang
pernah dilakukan operasi sama namun tidak ada
pengangkatan payudara perubahan. Pasien
pada tanggal 26 Februari mengatakan tidak
2020. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi,
seperti hipertensi, diabetes asma, diabetes. Pasien
mellitus, atau penyakit tidak pernah
lain. Pasien tidak mengkonsumsi obat
menggunakan obat-obatan warung untuk penyakitnya

85
apapun saat ini karna pasien

mengkonsumsi obat yang
diberikan dokter. Pasien
menderita carsinoma
maame sejak 1 tahun lalu
dan semakin parah sejak 5
bulan belakangan. Pasien
belum pernah dioperasi
sebelumnya
Keluarga mengatakan
Keluarga pasien tidak tidak ada anggota keluarga
mempunyai riwayat yang pernah mengalami
penyakit kanker payudara sakit yang sama dengan
maupun penyakit lainnya. pasien yaitu carsinoma
 Riwayat maame sebelumnya atau
Keluarga sakit kronis lainnya seperti

HIV/AIDS, TB, diabetes
mellitus, ataupun
hipertensi
3. Hasil Observasi
Tabel 3.11 Hasil Observasi Kasus 1 dan 2
Observasi Kasus 1 Kasus 2
GCS Composmentis Composmentis

(E : 4 V: 5 M : 6) (E : 4 V: 5 M : 6)
TD 120/70 mmHg 90/70 mmHg
Nadi 84 kali/ menit 70 kali/ menit
RR 21 kali/ menit 22 kali/ menit
Suhu 36,6oC 36,6oC
TB 159 cm 145cm
BB 56 kg 40kg

86
4. Pemeriksaan Fisik, Pola Kebiasaan sehari-hari, Psikososial-

spiritual, dan Lingkungan
Tabel 3.12 Pemeriksaan Fisik, Pola Kebiasaan sehari-hari,

Psikososial-spiritual, dan Lingkungan Kasus 1 dan 2
Pemeriksaan fisik
Kasus 1 Kasus 2
per sistem
1. Sistem Posisi mata pasien Posisi mata pasien simetris
penglihatan simetris, Penglihatan kanan dan kiri, kelopak
pasien dapat berfungsi mata bersih, pergerakan
dengan baik, konjungtiva bola mata aktif,
ananemis, pupil isokor, conjungtiva anemis, sclera
pasien tidak menggunakan an-ikterik, pupil pasien
alat bantu penglihatan. isokor, tidak ada tanda-
tanda radang, tidak
menggunakan alat bantu
kacamata
Bersih, kotoran sedikit,
Bersih, kotoran sedikit,
2. Sistem tidak ada cairan keluar.
tidak ada cairan keluar.
pendengaran Pasien berbicara dengan
3. Sistem wicara Pasien tidak mengalami
jelas dan lancar, tidak ada
kesulitan/ gangguan wicara
gangguan wicara.
Jalan nafas bersih tidak
Frekuensi nafas pasien 21
4. Sistem ada sumbatan, suara nafas
kali/ menit, irama teratur
pernapasan pasien vesikuler, pasien
dengan kedalaman dalam,
mengatakan sesak nafas
tidak ada penggunaan otot
kadang-kadang saat nyeri
bantu pernafasan. Suara
perut terasa tak
nafas pasien vesikuler,
tertahankan, pasien
tidak ada sumbatan pada
menggunakan alat bantu
jalan nafas pasien, tidak
nafas oksigen 2 liter/menit,
ada pernafasan cuping
frekuensi nafas pasien 22
hidung, pasien dapat
x/menit
bernafas dengan spontan.
Saat dilakukan pengkajian
Saat dilakukan pengkajian
terhitung nadi 70x/menit
5. Sistem terhitung nadi 84x/menit
dengan irama teratur.
kardiovaskuler dengan irama teratur.
Bentuk dada simetris,
a. Sirkulasi Bentuk dada simetris,

87
nadi irama jantung teratur irama jantung teratur

Bunyi jantung lup dup Bunyi jantung lup dup dan
b. Sirkulasi dan iktus cordis tidak iktus cordis tidak tampak,
Jantung tampak, nyeri dada tidak nyeri dada (-), tidak ada
ada, tidak ada nyeri tekan, nyeri tekan, terdengar
terdengar sonor sonor
Kesadaran composmentis, Kesadaran composmentis,
6. Sistem neurologi tidak terdapat tanda tanda tidak terdapat tanda tanda
peningkatan tekanan peningkatan tekanan
intracranial, tidak intracranial, tidak
mengalami gangguan saraf mengalami gangguan saraf
neurologis, reflek patologis neurologis, reflek patologis
dan fisiologis ada, tidak dan fisiologis ada, tidak
terdapat tanda-tanda terdapat tanda-tanda
infeksi meningen infeksi meningen
Warna bibir merah Mukosa bibir kering, tidak
kehitaman, mukosa bibir ada stomatitis, tidak ada
7. Sistem pasien kering, tidak ada radang tenggorokan, tidak
pencernaan lesi pada bibir, keadaan ada kesulitan menelan,
mulut dan gigi kurang tidak ada nyeri tekan
bersih, pasien tidak diperut, ulu hati tersa mual
mengalami kesulitan dan perih, tidak dilakukan
dalam menelan, bising pemeriksaan bising usus,
usus 7 kali/ menit, tidak tidak terdapat asites, tidak
ada nyeri pada daerah ada luka post operasi.
perut.
Tidak terdapat tanda- tanda Tidak terdapat tanda- tanda
pembesaran kelenjar getah pembesaran kelenjar getah
bening. bening.
8. Sistem Nafas pasien tidak berbau Nafas pasien bau, tisak ada
immunologi keton, tidak ada luka, tidak terdapat
exoptalmus, tremor, pembesaran kelenjar tiroid,
9. Sistem endokrin pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
dan peningkatan kadar kadar gula darah.
gula darah.
Tidak ada distensi kandung Tidak ada distensi kandung
kemih, dan nyeri tekan kemih, tidak terdapat nyeri

88
pada kandung kemih. tekan, pasien tepasang

kateter.
10. Sistem urogenital Keadaan rambut pasien Keadaan rambut pasien

kurang bersih, warna lepek tapi tidak kotor,
rambut hitam, distribusi rambut tidak rontok, kuku
rambut tebal, keadaan pasien panjang dan kotor,
kuku kurang bersih, warna turgor kulit elastis, warna
11. Sistem integumen
kulit sawo matang, kulit pucat teraba hangat,
terdapat luka pada ekstremitas tangan dan
payudara kanan dan kiri kaki pucat, terdapat
yang terjadi sejak ± 4 peradangan kulit pada
bulan yang lalu. Terdapat bagian payudara sebelah
pembengkakan pada kana hingga ketiak,
payudara kiri dan terdapat lesi, luka,
mengeras. perdarahan, dan
Kondisi luka pada pembengkakan pada
payudara kanan: payudara kanan dan
Jenis luka : Luka kanker mengeras hingga ketiak.
dengan ukuran 15 cm dan Kondisi luka: luka kanker
lebar 11 cm, kedalaman dengan ukuran 17 cm dan
1,2 cm dengan warna lebar 14 cm, luka berwarna
kuning dan sedikit bau kuning dan bau, terdapat
Payudara kiri: cairan berwarna kuning
Jenis luka: Luka kanker bercampur darah yang
dengan ukuran 5 cm dan mengalir.
lebar 4 cm dengan
kedalaman 0,5 cm,
berwarna kuning, sedikit
bau, dan terdapat cairan
berwarna kekuningan yang
keluar. Daerah sekitar luka
berwarna kemerahan
Tidak terjadi deformitas
Pasien mengalami
pada tulang, pemendekan
keterbatasan bergerak
tulang abnormal, krepitasi,
karna merasa lemas. Tidak
bengkak, maupun
terdapat benjolan pada
perubahan warna. Tidak

89
terjadi pembengkakan tulang dan sendi, tidak ada

pada persendian, dan fraktur, deformitas.
12. Sistem kelainan bentuk tulang
muskuloskeletal dengan kekuatan otot
Pola Kebiasaan Klien 1 Klien 2

Sehari-hari
Pola nutrisi Sebelum Sakit Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali /hari Pasien makan 3x/hari
dengan makanan pokok dengan nasi, lauk, sayur,
nasi, lauk-pauk, dan sayur. nafsunmakan pasien baik
Nafsu makan pasien baik, dan pasien tidak memiliki
dan tidak ada makanan alergi makanan. BB sehat
yang tidak disukai pasien. 52 kg, TB sehat 145 cm.
Pasien tidak mempunyai Saat sakit
riwayat alergi makanan. Pasien makan 2x/hari
Saat Sakit dengan bubur dan kuah
Pasien sedikit makan sayur saja, pasien makan
bubur yang diberikan, hanya 2 sendok saja karna
pasien memakan buah merasa tidak nafsu makan,
yaitu pisang dan apel ± 6-7 porsi makan pasien tidak
buah/ hari. Nafsu makan habis dan nafsu makan
pasien berkurang. pasien menurun. Pasien
tidak memiliki alergi
terhadap makanan apapun.
Sebelum Sakit Sebelum sakit
Pasien minum air putih, Pasien minum sebanyak 7-

Pola cairan
teh, dan minuman lainnya, 8 gelas/hari uk 240 ml.
dengan jumlah ± 600-700 pasien menyukai minuman
cc/ hari. Tidak ada manis seperti teh, pasien
minuman yang tidak biasa minum teh 2x/hari
disukai pasien. pagi dan malam.
Saat Sakit Saat sakit
Pasien minum air sebanyak Pasien minum 1-2

± 700 cc/ hari. Terpasang gelas/hari uk 240 ml

90
infus RL 20 tpm dengan (±480ml/24 jam), pasien

jumlah cairan l500 cc/ hari. terpasang infus RL 20
Air metabolisme 280 cc tpm/8 jam (±1,500ml/24
jam). Total intake pasien
1,980 ml/24 jam.
Sebelum sakit
Sebelum Sakit Pasien mengatakan BAK
Pasien BAK 6-7 kali/ hari, 7-8 x/hari, dengan warna
dengan warna urin kuning urin jernih, bau khas urin.
jernih, jumlah urin ± 600- Saat sakit
Pola eliminasi
700 cc/ hari, dan tidak ada Pasien mengatakan
(BAK)
keluhan.
BAK tidak terasa karna
Saat Sakit
menggunakan kateter,
Pasien BAK sebanyak 5-6
urin tampung pasien
kali/ hari dengan warna
1200 ml/24 jam dengan
±
kuning dan bau khas urin,
jumlah urin ± 800 cc/ hari, warna urin kuning, bau
dan tidak ada keluhan. khas urin, pasien

mengeluh tidak bisa
merasakan keluarnya
urin karna menggunakan
Sebelum Sakit selang.
Pasien BAB sebanyak 1 Sebelum sakit
kali/ hari dengan Pasien mengatakan BAB
konsistensi padat warna rutin 1x/hari dipagi hari,
kekuningan, dan bau khas dengan konsistensi feses
Pola eliminasi
feses, tidak ada keluhan. padat, berwarna kuning,
(BAB)
Saat Sakit bau khas feses.
Pasien BAB sebanyak 2 Saat sakit
hari sekali dengan Pasien mengatakan BAB 2
konsistensi sedikit lembek, hari sekali dengan jam
warna dan bau khas feses, yang tidak menentu,
tidak ada keluhan dalam dengan konsistensi feses
BAB. keras, berwarna coklat, bau
khas feses, pasien
kesulitan untuk BAB,

91
pasien tidak menggunakan

Sebelum Sakit obat pencahar.
Pasien mandi 2 kali /hari, Sebelum sakit
menyikat gigi 2 kali/ hari, Pasien mengatakan mandi
pasien juga menggunakan 2x/hari pagi dan sore
shampo, sabun, dan pasta dengan menggosok gigi
gigi. dan mencuci rambutnya.
Pola Personal
Saat Sakit Saat sakit
Hygiene
Pasien hanya dilap-lap Pasien tidak pernah mandi,
saja, 1-2 hari sekali. menggosok gigi dan
Kebersihan rambut pasien mencuci rambut, pasien
kurang bersih, kulit pasien hanya dibersihkan dengan
sedikit lengket. handuk basah yang dibantu
oleh keluarga 2x/hari pagi
dan sore. Pasien kurang
rapih, rambut lepek, kulit
lengket, pasien bau mulut,
gigi pasien kuning.
Sebelum Sakit
Sebelum sakit
Pasien tidur siang selama ±
Pasien mengatakan
1-2 jam/ hari, dan malam
biasa tidur siang ±
2-3
6-7 jam/ hari. Pasien tidak
jam, dan tidur malam ±
memiliki gannguan tidur
atau kebiasaan tidur. 6-7 jam dengan nyenyak
Saat Sakit dan tidak ada keluhan.
Pola istirahat tidur
Pasien tidur malam selama Saat sakit
1-2 jam/ hari. Pasien tidak Pasien mengatakan
dapat tidur karena sesak tidurnya terganggu
saat berbaring. karna rasa nyerinya,
pasien kurang puas
istirahat karna tidak
nyaman tidur di Rumah
Sakit. Pasien
mengatakan tidurnya
sering terbangun karna
nyeri yang dirasakan

92
pasien tiba-tiba terasa

secara mendadak, pasien
tidur ±
1-2 jam/24jam,
pasien tidak pernah tidur
siang selama dirawat.
Sebelum Sakit Sebelum sakit
Pasien merupakan seorang Pasien mengatakan bisa
Ibu Rumah Tangga, pasien melakukan semua aktivitas
melakukan pekerjaan mandiri seperti makan,
rumah tangga seperti minum, mandi, ganti
mencuci, menyapu, dan pakaian, mengurus rumah
membersihkan rumah dll
Pola aktivitas dan
setiap hari. Pasien Saat sakit
latihan
menghabiskan waktu luang Pasien mengatakan semua
dengan menonton televisi aktivitasnya terganggu,
dan istirahat. pasien merasa dirinya
Saat Sakit sangat terbatas dalam
Pasien selama dirawat di semua aktivitas, pasien
Rumah Sakit tidak bisa merasa lemas dan
berbaring namun dengan payudara pasien terasa
posisi duduk karena sesak. bertambah nyeri jika
Aklivitas sehari-hari bergerak sehingga semua
pasien dibantu oleh aktivitas pasien hanya
keluarga. Pasien ditempat tidur, aktivitas
mengatakan sulit saat pasien dibantu keluarga
hendak merubah posisi dan dan perawat.
terasa nyeri pada payudara
disertai lemas dan tidak
kuat untuk berdiri atau
berjalan, pasien tidak bisa
menggerakkan kedua
lengan secara sempurna

93
Psikososial Spiritual
Riwayat
Psikososial– Kasus 1 Kasus 2
Spiritual
Support sistem Keluarga pasien Keluarga mengatakan akan
mundukung pasien untuk selalu mendukung dan
sembuh, dan ikut memfasilitasi semua
membantu dalam merawat kebutuhan yang diperlukan
pasien, pasien dapat untuk kesehatan pasien.
bersosialisasi dengan baik Keluarga selalu menemani,
dengan lingkungannya. mengingatkan minum obat
dan membantu pasien
memenuhi kebutuhan
dasar pasien selama
dirawat seperti makan,
minum, dan membersihkan
diri.
Sebelum sakit
Sebelum sakit
Komunikasi Keluarga mengatakan
Keluarga mengatakan
berkomunikasi dan
berkomunikasi dan
berinteraksi baik dengan
berinteraksi baik dengan
keluarga maupun
keluarga maupun
lingkungan tempat
lingkungan tempat
tinggalnya.
tinggalnya
Saat sakit
Saat sakit
Keluarga mengatakan
Keluarga mengatakan
pasien tidak pernah keluar
pasien tidak pernah keluar
rumah karna kesulitan
rumah karna kesulitan
untuk bergerak dan hanya
untuk bergerak dan hanya
berbaring ditempat tidur.
dudukditempat tidur,
Pasien hanya

94
pasien hanya berkomunikasi dengan

berkomunikasi dengan keluarga dan selama
keluarga dan yang dirumah sakit pasien
menjenguk, selama berkomunikasi dengan
dirumah sakit pasien tidak perawat
banyak bicara dengan
perawat
Lingkungan
Lingkungan Kasus 1 Kasus 2
Rumah Rumah pasien bersih dan Keluarga mengatakan

tidak ada yang dapat rumahnya berada
membahayakan kesehatan dipedesaan dan jauh dari
pasien. jalan raya utama dan
pabrik.
5. Pemeriksaan Diagnostik
Tabel 3.13 Pemeriksaan Diagnostik Kasus 1 dan 2
Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2
Lab Hemoglobin = 10,7 g/dL Hemoglobin = 11,1 g/dL

Leukosit = 12.200/ µL Leukosit = 13.800/ µL
Hitung Jenis Hitung Jenis
- Segmen = 75 % - Segmen = 72 %
- Limfosit = 15 % - Limfosit = 20 %
- Monosit = 10 % - Monosit = 12 %
SGOT = 90 U/L SGOT = 50 U/L
SGPT = 41 U/L SGPT = 43 U/L
Gula Darah Sewaktu = 58 Gula Darah Sewaktu = 98
mg/dL mg/dL
Kalium = 3,2 mmol/ L Kalium = 3,9 mmol/ L
Albumin = 3,2 g/dL Albumin = 2,5 g/dL
LED = 90 mm/ jam LED = 120 mm/ jam
Patologi - Karsinoma mammae jenis -
Anatomik duktal invasif
berdiferensiasi buruk,

95
grade III
- Anak sebar keputing
- Ditemukan invasi limfatik
- Dasar lemak tidak bebas
tumor
Radiologi - Besar cor normal -
- Massa paru kanan atas,
curiga keganasan
- Efusi pleura bilateral,
terutama kanan
6. Farmakoterapi
Tabel 3.14 Farmakoterapi Kasus 1 dan 2
Kasus 1 Kasus 2
Infus KAEN 3B Gtt 10 tpm Infus RL 500 ml 20 tpm

Inj. Cefriaxon 1 gr/ 12 jam Inj. Cefriaxon 1 gr/ 24 jam
Asam tranexamat 500 gr/ 8 jam Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam
nebulizer /12 jam sucralfat 10 mg/ 6 jam
Fluimucil tan 2x1 Curcuma /8 jam
Ketorolac drip 1 gr/ 8 jam Ketorolac drip 1 gr/ 8 jam
- Oksigen nasal kanul 2 liter/menit
7. Analisa Data
Kasus 1
Tabel 3.15 Analisa Data Kasus 1 dan 2
ANALISIS DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Nyeri kronis Penekanan

a. Pasien mengatakan nyeri pada massa tumor
payudara terutama sebelah kiri
seperti ditusuk-tusuk dan terasa berat
pada payudara kiri

96

timbul
DO:
a. PQRST
berat pada payudara kiri
R : Payudara kiri
S:7
T : 8-9 detik setiap kali nyeri
b. Pasien tampak meringis menahan nyeri
DS: Kerusakan Terputusnya
a. Pasien mengatakan luka pada integritas kulit kontinuitas
payudara terjadi sejak ± 4 bulan yang jaringan karena
lalu destruksi
b. Pasien mengatakan operasi jaringan oleh
pengangkatan payudara dilakukan massa tumor
pada tanggal 26 Februari 2020
DO:
dan kiri
Payudara kanan:
Jenis luka : Luka kanker dengan
ukuran 15 cm dan lebar 11 cm,
kedalaman 1,2 cm dengan warna
kuning dan sedikit bau
Payudara kiri:
Jenis luka: Luka kanker dengan
ukuran 5 cm dan lebar 4 cm dengan
kedalaman 0,5 cm, berwarna kuning,
sedikit bau, dan terdapat cairan
berwarna kekuningan yang keluar.
Daerah sekitar luka berwarna
kemerahan

97
b. Terdapat pembengkakan pada

payudara kiri dan mengeras
DS: Hambatan Kelemahan
a. Pasien mengatakan sulit saat hendak mobilitas fisik
merubah posisi dan terasa nyeri pada
payudara
b. Pasien mengatakan merasa lemas
dan tidak kuat untuk berdiri atau
berjalan
menggerakkan kedua lengan secara
sempurna
DO:
a. Kekuatan otot
4 4
5 5
b. Pasien tampak lemas
c. Menggerakkan kedua lengan pasien
perlu bantuan (tidak bisa dilakukan
secara mandiri)
d. ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat
e. Pasien hanya duduk tidak dapat
berbaring karena sesak yang
dirasakan saat berbaring
Kasus 2
ANALISIS DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Nyeri kronis Agen pencedera

a. Pasien mengatakan nyeri pada (ca. mammae)
payudara sebelah kanan
seperti ditusuk-tusuk benda runcing

98

timbul
e. Pasien mengatakan nyeri bertambah
jika bergerak dan berkurang setelah
diberi obat
DO:
a. PQRST
berat pada payudara kanan
R : Payudara kanan sampai ketiak
S:7
T : 3-5 menit setiap kali nyeri
b. Pasien tampak meringis menahan
nyeri
c. Pasien terlihat waspada saat luka
akan diperiksa
DS: Kerusakan Gangguan
a. Pasien mengatakan payudaranya integritas kulit sirkulasi
mulai bengkak sejak 1 tahun lalu
b. Pasien mengatakan payudaranya
semakin mengeras dan terjadi luka
hingga semakin parah dan berbau
sejak 5 bulan lalu
DO:
hingga ketiak, bengkak dan
mengeras
b. Payudara kanan:
Kondisi luka: luka kanker dengan
ukuran 17 cm dan lebar 14 cm, luka
berwarna kuning dan bau, terdapat
cairan berwarna kuning bercampur
darah yang mengalir.
DS: Hambatan Nyeri

99
mobilitas fisik
a. Pasien mengatakan kesulitan untuk
bergerak
b. Pasien mengatakan merasa lemas
dan hanya bisa bergeser ditempat
tidur dengan bantuan keluarga dan
perawat
menggerakkan tangan kanannya
dengan sempurna dan hanya bisa
menggeser perlahan
d. Pasien mengatakan takut untuk
menggerakkan tubuhnya, tertama
pada tangan kanannya karna merasa
semakin nyeri jika bergerak
DO:
a. Kekuatan otot kaki kanan 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan
hambatan ringan)
b. Kekuatan otot kaki kiri 4 (dapat
hambatan ringan)
c. Kekuatan otot tangan kiri 4 (dapat
hambatan ringan)
d. Kekuatan otot tangan kanan 2 (ada
gerakan sendi tapi tidak dapat
melawan gravitasi/ hanya bergeser).
e. Pasien tampak lemas
f. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur dan tidak bisa duduk atau kiring
kanan kiri
8. Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.16 Diagnosa Keperawatan Kasus 1 dan 2

100
KASUS DIAGNOSA KEPERAWATAN
KASUS 1 Nyeri kronis b.d penekanan massa tumor

KASUS 2 Nyeri kronis b.d agen pencedera (ca. mammae)
Kerusakan integritas jaringan b.d terputusnya kontinuitas
KASUS 1
jaringan karena destruksi jaringan oleh massa tumor
KASUS 2 Kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi
KASUS 1 Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan
KASUS 2 Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
9. Rencana Intervensi
Kasus 1
Tabel 3.17 Rencana Intervensi Kasus 1 dan 2
DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan asuhan Pain Manajemen
penekanan massa keperawatan selama 2 x 24 1. Monitor kepuasan
tumor jam diharapkan nyeri pasien pasien terhadap
berkurang dengan kriteria manajemen nyeri
hasil: 2. Tingkatkan istirahat
1. Tidak ada gangguan dan tidur yang adekuat
tidur 3. Jelaskan pada pasien
2. Tidak ada gangguan penyebab nyeri
konsentrasi 4. Lakukan tehnik
3. Tidak ada gangguan nonfarmakologis
hubungan (relaksasi, tarik nafas
interpersonal dalam)
4. Tidak ada ekspresi 5. Kolaborasi dengan
menahan nyeri dan dokter dalam
ungkapan secara pemberian obat
verbal analgetik ketorolac
5. Tidak ada tegangan
otot
Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Pressure ulcer
integritas jaringan keperawatan selama 3 x 24 prevention
b.d terputusnya jam diharapkan kerusakan Wound care
kontinuitas jaringan integritas jaringan 1. Observasi luka :

101
karena destruksi pasien berkurang dengan lokasi, dimensi,

jaringan oleh massa kriteria hasil: kedalaman luka,
tumor 1. Perfusi jaringan normal karakteristik,warna
2. Tidak ada tanda-tanda cairan, granulasi,
infeksi jaringan nekrotik,
3. Ketebalan dan tekstur tanda-tanda infeksi
jaringan normal lokal, formasi traktus
4. Menunjukkan 2. Jaga kulit pasien agar
pemahaman dalam tetap bersih dan kering
proses perbaikan kulit 3. Lakukan tehnik
5. Menunjukkan terjadinya perawatan luka dengan
proses penyembuhan steril
luka 4. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
5. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Exercise therapy :
fisik b.d kelemahan keperawatan selama 3 x 24 ambulation
jam diharapkan gangguan 1. Kaji kemampuan
mobilitas fisik berkurangg pasien dalam
dengan kriteria mobilisasi
hasil: 2. Monitoring vital sign
1. Klien meningkat dalam sebelum/ sesudah
aktivitas fisik latihan dan lihat respon
2. Mengerti tujuan dari pasien saat latihan
peningkatan mobilitas 3. Latih pasien dalam
3. Memverbalisasikan pemenuhan kebutuhan
perasaan dalam ADLs secara mandiri
meningkatkan kekuatan sesuai kemampuan
dan kemampuan 4. Dampingi dan Bantu
berpindah pasien saat mobilisasi
4. Memperagakan dan bantu penuhi
penggunaan alat bantu kebutuhan ADLs ps.
untuk mobilisasi 5. Ajarkan pasien
bagaimana merubah

102
posisi dan berikan

bantuan jika
diperlukan
Kasus 2
DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
Agen pencedera keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi,
(ca. mammae) jam diharapkan karakteristik, durasi,
Tujuan : nyeri hilang atau frekuensi, kualitas,
nyeri berkurang intensitas nyeri
Kriteria hasil : 2. Identifikasi respon
- Skala nyeri berkurang nyeri non verbal
(skala nyeri 2-3) 3. Ajarkan teknik
- Klien mampu nonfarmakologis
mengontrol nyeri dengan untuk mengurangi
manajemen nyeri non nyeri
farmakologi 4. Monitor vital sign
- Klien mampu 5. Berikan analgetik
menyatakan nyaman sesuai terapi
Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Perawatan luka
integritas kulit b.d keperawatan selama 3x24 1. Monitor karakteristik
gangguan sirkulasi jam diharapkan luka (mis. drainase,
Tujuan: Integritas kulit warna, ukuran, bau)
Membaik 2. Monitor tanda-tanda
Kriteria hasil: infeksi
- Menunjukan proses 3. Pertahankan teknik
penyembuhan luka steril saat melakukan
- Kebersihan dan perawatan luka
kelembapan kulit terjaga 4. Ajarkan prosedur
- Kehangatan kulit merata perawatan luka
secara mandiri
pada interval waktu

103
yang sesuai
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
fisik b.d nyeri keperawatan selam 3x24 jam 1. Monitor TTV
diharapkan sebelum meulai
Tujuan: Pergerakan mobilisasi
aktivitas fisik meningkat 2. Fasilitasi melakukan
Kriteria hasil: mobilisasi fisik
- Klien meningkat dalam 3. Libatkan keluarga
aktifitas fisik untuk membantu
- Memverbalisasi pasien dalam
perasaan dalam meningkatkan
meningkatkan kekuatan pergerakan
dan kemampuan 4. Jelaskan tujuan dan
berpindah. prosdur mobilisasi
- Mengerti tujuan dari 5. Ajarkan pasien
Mobilisasi bagaimana cara
merubah posisi
10. Implementasi Keperawatan

Kasus 1
Tabel 3.18 Implementasi Keperawatan Kasus 1 dan 2
IMPLEMENTASI
Dx. KEP.
2 Maret 2020 3 Maret 2020 4 Maret 2020
Nyeri kronis 1. Memonitor 1. Memonitor 1. Memonitor

b.d kepuasan kepuasan pasien kepuasan
penekanan pasien terhadap terhadap pasien
massa tumor manajemen manajemen nyeri terhadap
nyeri 2. Meningkatkan manajemen
2. Meningkatkan istirahat dan tidur nyeri
istirahat dan yang adekuat 2. Meningkatkan
tidur yang 3. Melakukan tehnik istirahat dan
adekuat nonfarmakologis tidur yang
3. Menjelaskan (relaksasi, tarik adekuat
pada pasien nafas dalam) 3. Melakukan

104
penyebab nyeri 4. Melakukan tehnik

4. Melakukan kolaborasi dengan nonfarmakolog
tehnik dokter dalam is (relaksasi,
nonfarmakolog pemberian obat tarik nafas
is (relaksasi, analgetik dalam)
tarik nafas ketorolac 4. Melakukan
dalam) kolaborasi
5. Melakukan dengan dokter
kolaborasi dalam
dengan dokter pemberian
dalam obat analgetik
pemberian ketorolac
obat analgetik
ketorolac
Kerusakan 1. Mengobservasi 1. Mengobservasi 1. Mengobservasi
integritas luka : lokasi, luka : lokasi, luka: lokasi,
jaringan b.d dimensi, dimensi, dimensi,
terputusnya kedalaman kedalaman luka, kedalaman
kontinuitas luka, karakteristik,war luka,
jaringan karakteristik,w na cairan, karakteristik,wa
karena arna cairan, granulasi, rna cairan,
destruksi granulasi, jaringan granulasi,
jaringan oleh jaringan nekrotik, tanda- jaringan
massa tumor nekrotik, tanda- tanda infeksi nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi tanda infeksi
lokal, formasi traktus lokal, formasi
traktus 2. Melakukan traktus
2. Menjaga kulit tehnik perawatan 2. Melakukan
pasien agar luka dengan tehnik
tetap bersih dan steril perawatan luka
kering 3. Menganjurkan dengan steril
3. Melakukan pasien untuk 3. Menganjurkan
tehnik menggunakan pasien untuk
perawatan luka pakaian yang menggunakan
dengan steril longgar pakaian yang
4. Menganjurkan 4. Mengajarkan longgar
pasien untuk pada keluarga

105
menggunakan tentang luka dan

pakaian yang perawatan luka
longgar
5. Mengajarkan
pada keluarga
tentang luka
dan perawatan
luka
Hambatan 1. Mengkaji 1. Mengkaji 1. Mengkaji
mobilitas kemampuan kemampuan pasien kemampuan
fisik b.d pasien dalam dalam mobilisasi pasien dalam
kelemahan mobilisasi 2. Memonitoring vital mobilisasi
2. Memonitoring sign sebelum/ 2. Memonitoring
vital sign sesudah latihan dan vital sign
sebelum/ lihat respon pasien sebelum/
sesudah latihan saat latihan sesudah latihan
dan lihat respon 3. Melatih pasien dan lihat
pasien saat dalam pemenuhan respon pasien
latihan kebutuhan ADLs saat latihan
3. Melatih pasien secara mandiri 3. Melatih pasien
dalam sesuai kemampuan dalam
pemenuhan 4. Mendampingi dan pemenuhan
kebutuhan membantu pasien kebutuhan
ADLs secara saat mobilisasi dan ADLs secara
mandiri sesuai bantu penuhi mandiri sesuai
kemampuan kebutuhan ADLs kemampuan
4. Mendampingi ps. 4. Mendampingi
dan membantu 5. Mengajarkan dan membantu
pasien saat pasien bagaimana pasien saat
mobilisasi dan merubah posisi dan mobilisasi dan
bantu penuhi berikan bantuan bantu penuhi
kebutuhan jika diperlukan kebutuhan
ADLs ps. ADLs ps.
5. Mengajarkan 5. Mengajarkan
pasien pasien
bagaimana bagaimana
merubah posisi merubah posisi

106
dan berikan dan berikan

bantuan jika bantuan jika
diperlukan diperlukan
Kasus 2
IMPLEMENTASI
Dx. KEP.
3 Maret 2020 4 Maret 2020 5 Maret 2020
Nyeri 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikas 1. Mengidentifikasi

kronis b.d lokasi, i lokasi, lokasi,
agen karakteristik, karakteristik, karakteristik,
pencedera durasi, frekuensi, durasi, durasi, frekuensi,
(ca. kualitas, frekuensi, kualitas, intensitas
mammae) intensitas nyeri kualitas, nyeri
2. Mengidentifikasi intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi
respon nyeri non 2. Mengidentifikas respon nyeri non
verbal i respon nyeri verbal
3. Mengajarkan non verbal 3. Mengevaluasi
teknik 3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis teknik nonfarmakologis
untuk nonfarmakologi untuk mengurangi
mengurangi s untuk nyeri (tarik nafas
nyeri (tarik nafas mengurangi dalam)
dalam) nyeri 4. Memonitor vital
4. Memonitor vital 4. Memonitor vital sign
sign sign 5. Memberikan
5. Memberikan 5. Memberikan analgetik sesuai
analgetik sesuai analgetik sesuai terapi
terapi terapi
Kerusaka 1. Memonitor 1. Memonitor 1. Memonitor

n karakteristik luka karakteristik karakteristik

107
integritas (mis. drainase, luka (mis. luka (mis.

kulit b.d warna, ukuran, drainase, warna, drainase, warna,
gangguan bau) ukuran, bau) ukuran, bau)
sirkulasi 2. Memonitor 2. Memonitor 2. Memonitor
tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda
infeksi infeksi infeksi
3. Mempertahankan 3. Mempertahanka 3. Mempertahanka
teknik steril saat n teknik steril n teknik steril
melakukan saat melakukan saat melakukan
perawatan luka perawatan luka perawatan luka
4. Mengajarkan 4. Mengajarkan 4. Mengajarkan
prosedur prosedur prosedur
perawatan luka perawatan luka perawatan luka
secara mandiri secara mandiri secara mandiri
5. Mengganti 5. Mengganti 5. Mengganti
balutan luka balutan luka balutan luka
pada interval pada interval pada interval
waktu yang waktu yang waktu yang
sesuai sesuai sesuai
Hambatan 1. Memonitor TTV 1. Memonitor 1. Memonitor TTV

mobilitas sebelum meulai TTV sebelum sebelum meulai
fisik b.d mobilisasi meulai mobilisasi
nyeri 2. Memfasilitasi mobilisasi 2. Memfasilitasi
melakukan 2. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik melakukan mobilisasi fisik
3. Melibatkan mobilisasi fisik 3. Melibatkan
keluarga untuk 3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien keluarga untuk membantu pasien
dalam membantu dalam
meningkatkan pasien dalam meningkatkan
pergerakan meningkatkan pergerakan
4. Menjelaskan pergerakan 4. Menjelaskan
tujuan dan 4. Menjelaskan tujuan dan
prosdur tujuan dan prosdur
mobilisasi prosdur mobilisasi
5. Mengajarkan mobilisasi 5. Mengajarkan

108
pasien bagaimana 5. Mengajarkan pasien bagaimana

cara merubah pasien cara merubah
posisi bagaimana cara posisi
merubah posisi
11. Evaluasi Keperawatan

Kasus 1
Tabel 3.19 Evaluasi Keperawatan Kasus 1 dan 2
EVALU HARI KE-1 HARI KE-2 HARI KE-3
ASI (2 Maret 2020) (3 Maret 2020) (4 Maret 2020)
Dx. S : Pasien S : Pasien S : Pasien
Kepera- mengatakan mengatakan mengatakan
watan: masih merasakan nyeri yang nyeri yang
Nyeri nyeri namun dirasakan dirasakan mulai
kronis kekuatannya mulai berkurang
b.d berkurang berkurang O : PQRST
peneka- O : PQRST O : PQRST P : Massa tumor
nan P : Massa tumor P : Massa payudara
massa payudara tumor payudara Q : Seperti
tumor Q : Seperti Q : Seperti ditusuk-tusuk
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk R : Payudara kiri
dan terasa berat dan terasa berat S:6
pada payudara pada payudara T : 6 detik setiap
kiri kiri kali nyeri
R : Payudara kiri R : Payudara A : Nyeri kronis b.d
S:7 kiri penekanan massa
T : 8-9 detik S:6 tumor belum
setiap kali nyeri T : 8 detik teratasi
A : Nyeri kronis b.d setiap kali P : Lanjutkan
penekanan massa nyeri intervensi
tumor belum A : Nyeri kronis b.d a. Monitor
teratasi penekanan kepuasan
P : Lanjutkan massa tumor pasien
intervensi belum teratasi terhadap

109
a. Monitor P : Lanjutkan manajemen

kepuasan intervensi nyeri
pasien a. Monitor b. Tingkatkan
terhadap kepuasan istirahat
manajemen pasien dan tidur
nyeri terhadap yang
b. Tingkatkan manajeme adekuat
istirahat dan n nyeri c. Lakukan
tidur yang b. Tingkatka tehnik
adekuat n istirahat nonfarmak
c. Lakukan dan tidur ologis
tehnik yang (relaksasi,
nonfarmakol adekuat tarik nafas
ogis c. Lakukan dalam)
(relaksasi, tehnik d. Kolaborasi
tarik nafas nonfarmak dengan
dalam) ologis dokter
d. Kolaborasi (relaksasi, dalam
dengan tarik nafas pemberian
dokter dalam) obat
dalam d. Kolaborasi analgetik
pemberian dengan ketorolac
obat dokter
analgetik dalam
ketorolac pemberian
obat
analgetik
ketorolac
Kerusaka S : Pasien S : Pasien S : Pasien
n mengatakan luka mengatakan mengatakan luka
integritas pada payudara luka pada pada payudara
jaringan telah dibersihkan payudara telah telah dibersihkan
b.d O : Lokasi luka di dibersihkan setiap pagi
terputusn payudara kanan O : Lokasi luka di O : Lokasi luka di
ya dan kiri, warna payudara kanan payudara kanan
kontinuit cairan kuning, dan kiri, warna dan kiri, warna
as keadaan luka cairan kuning, cairan kuning,

110
jaringan basah, berwarna keadaan luka keadaan luka

karena kemerahan basah, basah, berwarna
destruksi A : Kerusakan berwarna kemerahan
jaringan integritas kemerahan A : Kerusakan
oleh jaringan b.d A : Kerusakan integritas
massa terputusnya integritas jaringan b.d
tumor kontinuitas jaringan b.d terputusnya
jaringan karena terputusnya kontinuitas
destruksi kontinuitas jaringan karena
jaringan oleh jaringan karena destruksi
massa tumor destruksi jaringan oleh
belum teratasi jaringan oleh massa tumor
P : Lanjutkan massa tumor belum teratasi
intervensi belum teratasi P : Lanjutkan
e. Observasi P : Lanjutkan intervensi
luka : lokasi, intervensi d. Observasi
dimensi, d. Observasi luka :
kedalaman luka : lokasi,
luka, lokasi, dimensi,
karakteristik dimensi, kedalaman
,warna kedalama luka,
cairan, n luka, karakteristi
granulasi, karakterist k,warna
jaringan ik,warna cairan,
nekrotik, cairan, granulasi,
tanda-tanda granulasi, jaringan
infeksi lokal, jaringan nekrotik,
formasi nekrotik, tanda-tanda
traktus tanda- infeksi
f. Melakukan tanda lokal,
tehnik infeksi formasi
perawatan lokal, traktus
luka dengan formasi e. Lakukan
steril traktus tehnik
g. Menganjurk e. Lakukan perawatan
an pasien tehnik luka dengan
untuk perawatan steril

111
menggunaka luka f. Anjurkan

n pakaian dengan pasien
yang steril untuk
longgar f. Anjurkan menggunak
h. Mengajarka pasien an pakaian
n pada untuk yang
keluarga mengguna longgar
tentang luka kan
dan pakaian
perawatan yang
luka longgar
Hamba- S : Pasien S : Pasien S : Pasien
tan mengatakan sulit mengatakan mengatakan bisa
mobilitas merubah posisi bisa merubah merubah posisi
fisik b.d dan terasa nyeri posisi sedikit sedikit walaupun
kelemaha pada payudara walaupun terasa nyeri
n Pasien terasa nyeri Pasien
mengatakan Pasien mengatakan
tidak bisa mengatakan mulai bisa
menggerakkan tidak bisa menggerakkan
kedua lengan menggerakkan kedua lengan
secara sempurna kedua lengan meski dengan
O : ADL dibantu secara bantuan
oleh keluarga sempurna O : ADL dibantu
dan perawat O : ADL dibantu oleh keluarga
Kekuatan otot oleh keluarga dan perawat
4 4 dan perawat Kekuatan otot
5 5 Kekuatan otot 4 4
Menggerakkan 4 4 5 5
kedua lengan 5 5 Menggerakkan
pasien perlu Menggerakkan kedua lengan
bantuan kedua lengan pasien perlu
A : Hambatan pasien perlu bantuan
mobilitas fisik bantuan A : Hambatan
b.d kelemahan A : Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi mobilitas fisik b.d kelemahan
P : Lanjutkan b.d kelemahan belum teratasi

112
intervensi belum teratasi P : Lanjutkan

f. Kaji P : Lanjutkan intervensi
kemampuan intervensi f. Kaji
pasien f. Kaji kemampuan
dalam kemampua pasien
mobilisasi n pasien dalam
g. Monitoring dalam mobilisasi
vital sign mobilisasi g. Monitoring
sebelum/ g. Monitorin vital sign
sesudah g vital sign sebelum/
latihan dan sebelum/ sesudah
lihat respon sesudah latihan dan
pasien saat latihan dan lihat respon
latihan lihat pasien saat
h. Latih pasien respon latihan
dalam pasien saat h. Latih pasien
pemenuhan latihan dalam
kebutuhan h. Latih pemenuhan
ADLs secara pasien kebutuhan
mandiri dalam ADLs secara
sesuai pemenuha mandiri
kemampuan n sesuai
i. Dampingi kebutuhan kemampuan
dan Bantu ADLs i. Dampingi
pasien saat secara dan Bantu
mobilisasi mandiri pasien saat
dan bantu sesuai mobilisasi
penuhi kemampua dan bantu
kebutuhan n penuhi
ADLs ps. i. Dampingi kebutuhan
j. Ajarkan dan Bantu ADLs ps.
pasien pasien saat j. Ajarkan
bagaimana mobilisasi pasien
merubah dan bantu bagaimana
posisi dan penuhi merubah
berikan kebutuhan posisi dan
bantuan jika ADLs ps. berikan

113
diperlukan j. Ajarkan bantuan jika

pasien diperlukan
bagaimana
merubah
posisi dan
berikan
bantuan
jika
diperlukan
Kasus 2
EVALU HARI KE-1 HARI KE-2 HARI KE-3
ASI (3 Maret 2020) (4 Maret 2020) (5 Maret 2020)
Dx. S : Pasien S : Pasien S : Pasien
Keperaw mengatakan mengatakan mengatakan
atan nyeri pada masih nyeri masih nyeri pada
Nyeri payudara pada payudara payudara
kronis kanannya hingga kanannya kanannya hingga
b.d agen ketiak hingga ketiak ketiak namun
penceder O : Pasien meringis O : Pasien meringis sudah sedikit
a (ca. dan waspada dan waspada berkurang
mammae terhadap terhadap O : Pasien meringis
) sentuhan saat sentuhan saat pasien kooperatif
akan diperiksa, akan diperiksa, saat diperiksa
skala nyeri 7 skala nyeri 7 lukanya, skala
A : Nyeri kronis b.d A: Nyeri kronis b.d nyeri 6
agen pencedera agen pencedera A : Nyeri kronis b.d
(ca. maame) (ca. mamae) agen pencedera
belum teratasi belum teratasi (ca. maame)
P : Lanjutkan P : Lanjutkan belum teratasi
intervensi 1-5 intervensi 1-5 P : Lanjutkan
1. Identifikasi 1. Identifikas intervensi 1-5
lokasi, i lokasi, 1. Identifikasi
karakteristik karakteristi lokasi,
, durasi, k, durasi, karakteristik,
frekuensi, frekuensi, durasi,

114
kualitas, kualitas, frekuensi,

intensitas intensitas kualitas,
nyeri nyeri intensitas
2. Identifikasi 2. Identifikas nyeri
respon nyeri i respon 2. Identifikasi
non verbal nyeri non respon nyeri
3. Ajarkan verbal non verbal
teknik 3. Ajarkan 3. Ajarkan
nonfarmakol teknik teknik
ogis untuk nonfarmak nonfarmakol
mengurangi ologis ogis untuk
nyeri untuk mengurangi
4. Monitor mengurang nyeri
vital sign i nyeri 4. Monitor vital
5. Berikan 4. Monitor sign
analgetik vital sign 5. Berikan
sesuai terapi 5. Berikan analgetik
analgetik sesuai terapi
sesuai
terapi
Kerusa- S : Pasien S : Pasien S : Pasien
kan mengatakan mengatakan mengatakan
integri- awalnya tidak ada lukanya selalu lukanya selalu
tas kulit luka pada merembes dan merembes dan
b.d payudaranya semakin terasa gatal
ganggu- O: Ukuran 17 cm dan melebar O : Ukuran 17 cm
an lebar 14 cm O : Ukuran 17 cm dan lebar 16 cm
sirkulasi A: Kerusakan dan lebar 16 A : Kerusakan
integritas kulit b.d cm integritas kulit
gangguan A : Kerusakan b.d gangguan
sirkulasi belum integritas kulit sirkulasi belum
teratasi b.d gangguan teratasi
P: Lanjutkan sirkulasi belum P : Lanjutkan
intervensi 1-5 teratasi intervensi 1-5
1. Monitor P : Lanjutkan 1. Monitor
karakteristik intervensi 1-5 karakteristi
luka (mis. 1. Monitor k luka

115
drainase, karakteristi (mis.

warna, k luka drainase,
ukuran, bau) (mis. warna,
2. Monitor drainase, ukuran,
tanda-tanda warna, bau)
infeksi ukuran, 2. Monitor
3. Pertahankan bau) tanda-tanda
teknik steril 2. Monitor infeksi
saat tanda- 3. Pertahanka
melakukan tanda n teknik
perawatan infeksi steril saat
luka 3. Pertahanka melakukan
4. Ajarkan n teknik perawatan
prosedur steril saat luka
perawatan melakukan 4. Ajarkan
luka secara perawatan prosedur
mandiri luka perawatan
5. Ganti 4. Ajarkan luka secara
balutan luka prosedur mandiri
pada interval perawatan 5. Ganti
waktu yang luka secara balutan
sesuai mandiri luka pada
5. Ganti interval
balutan waktu yang
luka pada sesuai
interval
waktu
yang
sesuai
Hambata S: - pasien S: - Pasien S: - Pasien
n mengatakan mengatakan mengatakan
mobilita kesulitan untuk kesulitan untuk kesulitan untuk
s fisik bergerak bergerak bergerak namun
b.d - Pasien hanya - Pasien hanya sudah bisa
Nyeri berbaring berbaring bergeser sendiri
ditempat tidur ditempat tidur - Pasien hanya
- Semua aktivitas - Semua aktivitas berbaring

116
pasien dibantu pasien dibantu ditempat tidur

oleh keluarga dan oleh keluarga - Semua aktivitas
perawat dan perawat pasien dibantu
O:-Kekuatan otot O:- Kekuatan otot oleh keluarga dan
kaki kanan 4 kaki kanan 4 perawat
(dapat bergerak (dapat O:- Kekuatan otot
dan dapat bergerak dan kaki kanan 4
melawan dapat melawan (dapat bergerak
hambatan hambatan dan dapat
ringan) ringan) melawan
- Kekuatan otot - Kekuatan otot hambatan
kaki kiri 4 kaki kiri 4 ringan)
(dapat bergerak (dapat - Kekuatan otot
dan dapat bergerak dan kaki kiri 4
tangan kiri 4 tangan kiri 4 ringan)
(dapat bergerak (dapat - Kekuatan otot
dan dapat bergerak dan tangan kiri 4
tangan kanan 2 tangan kanan ringan)
(ada gerakan 2 (ada gerakan - Kekuatan otot
sendi tapi tidak sendi tapi tangan kanan 2
dapat melawan tidak dapat (ada gerakan
gravitasi/ hanya melawan sendi tapi tidak
bergeser). gravitasi/ dapat melawan
A : Hambatan hanya gravitasi/ hanya
mobilitas fisik bergeser). bergeser).
b.d nyeri belum A: Hambatan A : Hambatan
teratasi mobilitas fisik mobilitas fisik b.d
P : Lanjutkan b.d nyeri belum nyeri belum
intervensi 1-5 teratasi teratasi

117
1. Monitor P: Lanjutkan P : Lanjutkan

TTV intervensi 1-5 intervensi 1-5
sebelum 1. Monitor 1. Monitor
meulai TTV TTV
mobilisasi sebelum sebelum
2. Fasilitasi meulai meulai
melakukan mobilisasi mobilisasi
mobilisasi 2. Fasilitasi 2. Fasilitasi
fisik melakukan melakukan
3. Libatkan mobilisasi mobilisasi
keluarga fisik fisik
untuk 3. Libatkan 3. Libatkan
membantu keluarga keluarga
pasien untuk untuk
dalam membantu membantu
meningkatka pasien pasien dalam
n pergerakan dalam meningkatka
4. Jelaskan meningkatka n pergerakan
tujuan dan n pergerakan 4. Jelaskan
prosdur 4. Jelaskan tujuan dan
mobilisasi tujuan dan prosdur
5. Ajarkan prosdur mobilisasi
pasien mobilisasi 5. Ajarkan
bagaimana 5. Ajarkan pasien
cara pasien bagaimana
merubah bagaimana cara merubah
posisi cara posisi
merubah
posisi

118
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
1. Gambaran Umum Tempat Penelitian
RSUD Dr.H.Abdul Moeloek sebagai Rumah Sakit Kelas B dan
merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di Provinsi Lampung yang
sudah terakreditasi PARIPURNA Versi KARS 2012. RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek merupakan Rumah Sakit Rujukan tertinggi di provinsi
Lampung. Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang
bermutu, efektif, efisien dan optimal, pada tahun 2000 dilakukan
relokasi kelas perawatan dan jumlah tempat tidur yang sebelumnya
555 tempat tidur dikurangi menjadi 400. Namun tahun 2005 kapasitas
ditambah menjadi 460 tempat tidur mengingat jumlah pasien yang
terus meningkat.
B. Pembahasan
Pada kasus ini penulis akan membahas tentang kesenjangan, yang penulis
temukan dalam praktek tentang kasus implementasi antara tinjauan teoritis

119
dengan tinjauan kasus di Rumah Sakit. Pada pembahasan ini penulis akan
menguraikan mulai dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi.
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data.
Ada beberapa jenis penyakit yang gejalanya adalah nyeri yang intens,
salah satunya adalah penyakit kanker payudara. Tipe nyeri dapat
dibagi menjadi nyeri somatik, nyeri visceral, dan nyeri neuropatik.
Berdasarkan durasinya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan
nyeri kronis. Nyeri kronis merupakan nyeri yang menetap selama lebih
dari 3 bulan atau 6 bulan dari sejak awal mula mulai dirasakan nyeri
(Sari, 2014). Beberapa keadaan yang dapat berhubungan dengan nyeri
pada pasien kanker payudara yaitu, nyeri yang langsung ditimbulkan
oleh kanker payudara misalnya infiltrasi sel kanker, terkenanya sistem
saraf dan organ dalam dan nyeri kanker payudara juga dapat timbul
akibat dari terapi dan pemeriksaan penunjang kanker misalnya proses
pembedahan atau radiasi (Lestari et al, 2014)
Dari kedua klien didapatkan hasil pengkajian pada klien pertama
Keluhan utama yaitu, klien-1 : Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 2 Maret 2020, pasien mengeluh nyeri pada payudara terutama

120
sebelah kiri akibat terdapat massa tumor pada payudara, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala 7 dan terasa berat pada
payudara kiri, nyeri hilang timbul dengan waktu 8-9 detik setiap kali
nyeri.
Sedangkan hasil pengkajian klien ke-2 : Pasien mengatakan nyeri pada
payudara kanan karena ada peradangan pada payudara kanan, payudara
mengeras dan terasa seperti ditusuk-tusuk benda runcing, klien
mengatatakan nyeri terasa dibagian payudara kanan hingga ketiak,
dengan skala nyeri 7, nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul
dengan waktu tidak menentu, bertambah bila bergerak berkurang jika
diberikan obat
Hasil pengkajian yang di peroleh dari kedua klien di dapatkan keluhan
yang sama yaitu gangguan rasa nyaman: nyeri kronis. Nyeri yang
terjadi pada kedua klien dengan waktu yang berbeda. Keadaan nyeri
yang terjadi hilang timbul dengan durasi yang lama mengakibatkan
klien mengeluhkan beberapa hal seperti sulit untuk tidur dan
melakukan aktivitas, keadaan nyeri yang di rasakan mengakibatkan
klien merasa tidak nyaman dengan keadaannya.
Hasil pengkajian yang di dapat, pada teori tanda gejala kanker
payudara adalah pasien mengeluh nyeri, pasien mengatakan sulit tidur,
pasien terlihat meringis, bersikap protektif (Mis. waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat minor, tekanan
darah meningkat, pola nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu,

121
menarik diri, berfokus pada diri sendiri. Hal ini sesuai dengan tanda
gejala yang ada pada pasien 1 dan 2. Sehingga tidak terdapat
kesenjangan antara teori. Secara umum data fokus yang ditemukan
dalam kasus nyata tidak jauh berbeda dengan data fokus dalam teori.
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan dari pengkajian yang di lakukan penulis pada klien 1 dan
klien 2 ada beberapa diagnosa yang terdapat pada (NANDA, 2015),
terjadi pada klien 1 dan klien 2 dengan batasan kriteria yang ada.
Setelah di lakukan pengkajian pada klien 1 dan klien 2 didapatkan
analisa data yang mengarah pada diagnosa prioritas dari klien 1 dan
klien 2. Diagnosa keperawatan yang disebutkan dalam teori dan
ditemukan dalam kasus nyata adalah sebagai berikut :
a) Nyeri kronis, berhubungan dengan agen pencedera (Ca. Mammae).
Nyeri kroni adalah suatu pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang mengakibatkan kerusakan jaringan actual
ataupun potensial yang digambarkan sebagai kerusakan
International Association for the Study of Pain (Putri & rahayu,
2019). Nyeri pada kanker terbagi menjadi dua katagori yaitu nyeri
timbul oleh karena sel tumor yang bermetastase atau nyeri timbul
sebagai akibat dari pemberian pengobatan kanker (Astuti, 2013).
Penulis menegakkan diagnosa ini karena didukung oleh data
subyektif yaitu pasien mengatakan nyeri pada bagian dada yang
pernah di operasi.

122
b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. hambatan
mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik, satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Batasan karakteristik
pada hambatan mobilitas fisik adalah Penurunan waktu reaksi,
Kesulitan membolak-balikan posisi, Melakukan aktifitas lain
sebagai pengganti pergerakan, Dipsnea setelah beraktifitas,
Perubahan cara berjalan, Gerakan bergetar, Keterbatasan
kemampuan melakukan keterampilan motorik halus, Keterbatasan
kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar; Keterbatasan
rentang gerak sendi, Tremor akibat pergerakan, Ketidak
seimbangan postur, Pergerakan tidak terkoordinir (Putri & rahayu,
2019).
c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi,
Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka. Luka
dideskripsikan sebagai cedera fisik yang menyebabkan kerusakan
kulit atau membran mukosa. Jenis luka yang terdapat pada kanker
payudara yaitu insisi bedah (Nurarif & kusuma 2015).
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu
proses keperawatan. Intervensi keperawatan adalah berbagai perawatan
yang berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan yang dilakukan
oleh perawat untuk meningkatkan hasil klien/pasien (NANDA, 2015).
Pada bab ini penulis akan membahas tentang intervensi keperawatan

123
yang telah disusun dari masing – masing diagnosa. Diagnosa pertama,
kedua dan ketiga setelah dilakukan keperawatan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam dengan tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan teori.
Perencanaan yang diberikan pada asuhan keperawatan dengan
Ca.Mammae disesuaikan dengan diagnosa prioritas yakni nyeri kronis.
Maka di dapatkan rencana tindakan yang terdiri Manajemen nyeri
lakukan tindakan pengkajian nyeri secara menyeluruh mulai dari,
karakteristik nyeri, lokasi nyeri, durasi nyeri, frekuensi nyeri, kualitas,
intensitas dari keparahan nyeri dan faktor presipitasinya, Ajarkan
penggunaan teknik non farmakologis dengan penggunaan teknik
relaksasi, misalnya sering ubah posisi dan tarik nafas dalam, berikan
lingkungan yang nyaman dan tenang, Informasikan tim kesehatan lain
atau anggota keluarga mengenai strategi nonfarmakologi yang sedang
digunakan untuk mendorong pendekatan preventif terkait manajemen
nyeri (Putri & Rahayu, 2019). Intervensi yang di berikan pada pasien
sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai NIC, NOC . Tidak di
temukan adanya kesenjangan antara kasus dan asuhan dengan teori dan
praktik di lapangan.
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi merupakan realita dari rencana tindakan keperawatan
yang telah penulis susun. Pembahasan pada tahap ini meliputi
pelaksanaan rencana tindakan perawatan yang dapat dilakukan dan
yang tidak dapat dilakukan sesuai dengan intervensi pada masing –

124
masing diagnosa (NANDA, 2015). Tindakan keperawatan pada pasien
dengan Ca. Mammae sesuai dengan hasil diagnosa dan rencana
tindakan yang telah dibuat.
Pada diagnosa nyeri kronis, berhubungan dengan agen pencedera (Ca.
Mammae) Tindakan keperawatan yang telah penulis lakukan sesuai
dengan rencana keperawatan yang telah ditetapkan sebelumnya yaitu
melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh yang terdiri dari,
karakteristik nyeri, lokasi nyeri, durasi nyeri, frekuensi nyeri, kualitas,
intensitas dari keparahan nyeri dan faktor presipitasinya, mengajarkan
relaksasi, misalnya sering ubah posisi dan tarik nafas dalam,
memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang, menginformasikan
tim kesehatan lain atau anggota keluarga mengenai strategi
nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong pendekatan
preventif terkait manajemen nyeri. Evaluasi tahap akhir dari proses
keperawatan yang telah digunakan untuk menentukan seberapa baik
rencana keperawatan yang telah penulis susun, apakah tujuan dapat
tercapai, tercapai sebagian, atau belum tercapai dengan meninjau
respon pasien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan (Manurung,
2011)
Menurut penelitian Sitinjak et al, 2018 dengan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan selama 2x24 jam diperoleh respon membaik
ditandai dengan adanya penurunan skala nyeri pada kedua klien saat

125
evaluasi. Kondisi skala nyeri tercatat di evaluasi Ny.M dengan skala
nyeri 2 dan Ny.S dengan skala nyeri 0. Klien Ny.S menunjukan
peningkatan kondisi yang lebih cepat daripada Ny.M. Hal ini
disebabkan selama perawatan 2 kali 24 jam di Rumah Sakit Ny.S lebih
mengikuti program pemberian terapi daripada Ny.M yang saat terapi
kadang tertidur. Penerapan Manajemen nyeri melalui teknik
nonfarmakologi dengan cara tarik nafas dalam dan sering mengubah
posisi ini diharapkan dapat dijadikan intervensi mandiri bagi perawat
sebagai tindakan nonfarmakologis pada masalah keperawatan nyeri
kronis sehingga klien dapat mencapai kesehatan yang lebih optimal.
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam skala nyeri
pasien dalam rentang normal. Kesimpulan: Dari penanganan nyeri
kronis yang dilakukan pada pasien Ca. Mammae dengan nyeri kronis
selama 3x24 jam didapatkan hasil bahwa terjadi penurunan dalam
skala nyeri pasien dan ada nya peningkatan kualitas istirahat pada
pasien Ca. Mammae yang mengalami nyeri kronis. Evaluasi dilakukan
dari keseluruhan hasil pegkajian hingga pelaksanaan rencana tindakan
pada pasien I dan pasien II. Evaluasi merupakan langkah terakhir
dalam proses keperawatan. Pada kasus ini menunjukkan bahwa adanya
kemajuan atau keberhasilan dalam mengatasi masalah klien dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai metode
pemecahan masalah, hasil evaluasi akhir, sesuai dengan diagnosa
prioritas yaitu pada pasien 1 didapatkan perubahan penurunan skala

126
nyeri pada hari ke 3 dan pada pasien ke-2 didapatkan penurunan skala
nyeri pada hari ke 2.
Perbedaan penurunan skala nyeri pada kedua pasien dapat disebabkan
oleh proses infeksi dan daya tahan tubuh pasien, hal lain adalah
motivasi pasien untuk sembuh dan dukungan keluarga dalam proses
penyembuhan pasien. Manajemen nyeri dengan teknik relaksasi tarik
nafas dalam dan sering mengubah posisi yang di berikan sebagai terapi
dalam membantu penurunan skala nyeri pasien dapat di lakukan secara
rutin dan tidak memberikan efek samping pada pasien, teknik relaksasi
dapat efektif jika di lakukan secara benar dan rutin. pada pengkajian
pasien 1 di dapatkan skala nyeri-7 stelah di lakukan asuhan dan terapi
non farmakologi tarik nafas dalam pada hari pertama tidak terjadi
penurunan skala nyeri, nyeri masih berada pada skala 7, pada hari
kedua mulai terjadi penurunan skala nyeri, nyeri berada pada skala 6,
pada hari ke-3 skala nyeri pada pasien menjadi skala 4, sedangkan
pada pasien 2 saat pengkajian skala nyeri pasien pada rentang skala
nyeri 7, setelah di lakukan asuhan keperawatan dengan tekhnik
relaksasi tarik nafas dalam pada hari pertama belum terjadi penurunan
skala nyeri, pada hari ke-2 skala nyeri pasien masih berada pada skala
7, sedangkan pada hari ke-3 terjadi penurunan skala nyeri yaitu
menjadi skala 6.
Hasil yang di dapatkan setelah di lakukan asuhan keperawatan pada
pasien Ca. Mammae dengan masalah nyeri kronis di dapatkan hasil

127
yang sesuai dengan kriteria hasil pada tujuan perawatan NIC, NOC
yaitu penurunan skala nyeri setelah di berikan perawatan. Hasil ini
terjadi pada kedua pasien dengan hari yang berbeda yaitu 3x 24 jam
pemberian asuhan, hanya saja derajat suhu penurunan skala yang
berbeda pada pasien I dan II. Dapat disimpulkan bahwa asuhan
keperawatan sesuai antara teori dan kasus di lapangan dengan kriteria
hasil sesuai tujuan hasil perawatan. Sehingga tidak ada kesenjangan
anatara teori dan praktik.

128
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
1. Kesimpulan
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringanyang aktual dan
potensial, yang menyakitkan tubuh serta di ungkapkan oleh individu yang
mengalaminya (Sitinjak et al, 2018). Nyeri yang dapat terjadi pada pasien
kanker merupakan suatu kejadian yang subjektif, menjadi gabungan antara
fisik dan non fisik. Nyeri berasal dari berbagai bagian tubuh ataupun
akibat dari terapi dan prosedur yang dilakukan pasien termasuk operasi
kemoterapi, dan radioterapi. Nyeri yang dialami oleh penderita kanker
payudara (Fadilah, et al, 2016)
1. Telah dilakukan pengkajian Laporan Kasus Pasien Dengan Gangguan
Rasa Nyaman:Nyeri Pada Ca.Mammae dengan Hasil pengkajian pada
kedua pasien didapatkan keluhan utama nyeri, sulit beraktivitas, sulit
saat akan tidur, dan mengeluh nyeri luka.
2. Telah dilakukan diagnosa Laporan Kasus Pasien Dengan Gangguan
Rasa Nyaman: Nyeri Kronis Pada Ca.Mammae, Diagnosa pertama
adalah Nyeri kronis, berhubungan dengan agen pencedera (Ca.

129
Mammae), Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri,
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
3. Telah di lakukan Rencana tindakan yang dilakukan pada adalah
tindakan pengkajian nyeri secara menyeluruh, mengajarkan
relaksasi, Informasikan tim kesehatan lain atau anggota keluarga
mengenai strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan.
4. Telah dilakukan Tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana asuhan dan di dapatkan hasil penunan skala nyeri.
5. Setelah dilakukan tindakan pada kedua Klien di dapatkan hasil bahwa
terjadi penurunan skala nyeri pada klien I pada hari ke-2 dan hari ke-3.
Pada klien ke-2 terjadi penurunan skala nyeri pada hari ke-3.
2. Saran
a. Bagi tenaga kesehatan
Pada klien dengan Ca. Mammae di harapkan tenaga kesehatan dapat
melakukan pendekatan yang baik pada pasien hendaknya dilakukan
oleh semua tim kesehatan terutama perawatan sehari-hari, hubungan
yang dekat pasien agar pasien merasa diperhatikan, serta memberikan
terapi yang mudah dan tanpa efek samping serta mampu mengurangi
keluhan pasien seperti tekhnik relaksasi: tarik nafas dalam yang dapat
di lakukan secara mandiri dan keluarga.
b. Bagi peneliti selanjutnya

130
Diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan dengan Ca.
Mammae yang lebih intensif dengan inovasi berdasarkan evidence
based pemberian terapi yang lebih mudah tidak hanya pemberian
manajemen nyeri dengan tekhnik relaksasi tarik nafas dalam pada
nyeri kronis.
c. Bagi masyarakat
Hasil asuhan keperawatan ini dapat di jadikan salah satu acuan dalam
mengurangi nyeri, serta melakukan antisipasi nyeri agar tidak
berkelanjutan.

131
DAFTAR PUSTAKA
American Cancer society. (2014). Facts & Figures 2013-2014. Retrieved from
https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-
figures/cancer-facts-figures-2014.html
Ardawati., suarniati. (2014). Karakteristik Penderita Nyeri Kanker Di Rsup Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar. Ejournal.stikesnh.ac.id, 3(6). ISSN :
2302-1721
Astuti, Y. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Ny. C dengan Perawatan Luka
kanker Payudara Di RSPAD Gatot Soebroto. Depok: FIK Universitas
Indonesia.
Eliana., Lia. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Ny.M Dengan Prioritas Masalah
Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Pada Pasien Kanker Payudara Di
RSUD Dr.Pirngadi Medan. Universitas Sumatera Utara Repositori
Institusi USU Retrieved from http://repositori.usu.ac.id/handle/
123456789/2723
Fadilah, N, P., Astuti, P., Santy, H, W. (2016) Pengaruh Teknik Relaksasi Hand
Massage Terhadap Nyeri Pada Pasien Kanker Payudara Di Yayasan
Kanker Indonesia Surabaya. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 9(2). DOI:
10.33086
Global Cancer Burden Rises To 14.1 Million New Cases in. (2012): Marked
increase in breast cancers must be addressed. Retrieved from
https://www.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/07/pr223_E.pdf

132
International Agency For Research On Cancer (IARC). (2013). Latest world
cancer statistics
Kanker Payudara Di Rumah Sakit Umum Dr. H Soewondo Kendal. Ejournal
stikes Telogorejo.ac.id, 3. Retrieved from
http://ejournal.stikestelogorejo.ac.id/index.php/ilmukeperawatan/article/
view/235
Kemenkes Ri. (2013). Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang
Kemenkes RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). Data dan informasi profil
kesehatan Indonesia. Retrieved http://www.depkes.go.id/resources/
download/pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/Data-dan
InformasiProfil-Kesehatan-Indonesia-2017.pdf
Martin, L.L. & Koniak-Griffin, D. (2014). Keperawatan Maternitas: Kesehatan
Wanita, Bayi, & Keluarga, Volume 2, Edisi 18. Jakarta: EGC.
NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi
10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Nurarif .A.H. . (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction
Nurarif .A.H., Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Payudara Di Rsud Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Jurnal Kesehatan
Metro Sai Wawai , 7(1). ISSN: 19779-469X

133
Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice.
Edisi 7. Vol. 3. Jakarta : EGC
Prasetyowati., khatarina, K. (2014). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Kejadian Kanker
Putri, E, M., Rahayu, U. (2019). Pemberian Asuhan Keperawatan secara Holistik
pada Pasien Post Operasi Kanker Payudara. Media Karya Kesehatan.
2(2). ISSN:2621-9026.
Sari, P, W. (2014). Program Self-Management: Atasi Nyeri Dan Tingkatkan
Kualitas Hidup
SDKI, DPP & PPNI.(2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: definisi
dan indikator diagnostik. (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI.
Sitinjak, L., Rulino, L., Masliah, R. (2018). Manajemen Nyeri Pada Pasien
Kanker Payudara
Sumiati., Kadrianti, E., Basri, M. (2013). Pengaruh Penggunaan Tindakan Teknik
Relaksasi Napas Dalam,Distraksi, Gate Kontrol, Terhadap Penurunan
Sensasi Nyeri Ca Mammae Di Rsud Labuang Baji Makassar. Jurnal
Ilmiah Kesehatan Diagnosis, 2(2). ISSN 2302-1721

134
LAMPIRAN-LAMPIRAN

135
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

( SOP )
Teknik Mengatasi Nyeri Atau Relaksasi Nafas Dalam
PROSEDUR PELAKSANAAN
A. Tahap 1. membaca status pasien
prainteraksi 2. Mencuci tangan
3. Meyiapkan alat
B. Tahap orientasi 1. Memberikan salam teraupetik

2. Validasi kondisi pasien
3. Menjaga perivacy pasien
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga
C. Tahap Kerja 1. Berikan kesempatan kepada pasien untuk

bertanya jika ada yang kurang jelas
2. Atur posisi pasien agar rileks tanpa beban
fisik
3. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam
sehingga rongga paru berisi udara
4. Intruksikan pasien secara perlahan dan
menghembuskan udara membiarkanya keluar
dari setiap bagian anggota tubuh, pada
waktu bersamaan minta pasien untuk
memusatkan perhatian betapa nikmatnya
rasanya
5. Instruksikan pasien untuk bernafas dengan
irama normal beberapa saat ( 1-2 menit )
6. nstruksikan pasien untuk bernafas dalam,
kemudian menghembuskan secara perlahan
dan merasakan saat ini udara mengalir dari
tangan, kaki, menuju keparu-paru kemudian
udara dan rasakan udara mengalir keseluruh
tubuh
7. Minta pasien untuk memusatkan perhatian
pada kaki dan tangan, udara yang mengalir
dan merasakan keluar dari ujung-ujung jari
tangan dan kai dan rasakan kehangatanya
8. Instruksiakan pasien untuk mengulani
teknik-teknik ini apa bila rasa nyeri kembali
lagi
9. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta
pasien untuk melakukan secara mandiri

136
D. Tahap 1. Evaluasi hasil kegiatan

Terminasi 2. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan baik
4. Cuci tangan
E. Terminasi 1. Catat waktu pelaksanaan tindakan

2. Catat respons pasien
3. Paraf dan nama perawat jaga

137
INFORMASI
“LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN:

NYERI PADA Ca. MAMMAE DI RUANG MAWAR RSUD. DR. H. ABDUL
MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2020”
Kami adalah mahasiswa yang berasal dari Profesi Ners (Reguler) Universitas
muhammadiyah pringsewu lampung yang sedang melakukan penelitian untuk
“Laporan Kasus Pasien Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Kronis Pada Ca.
Mammae Di Ruang Mawar RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
Tahun 2020”mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat
memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
Penelitian ini bertujuan untuk melakukan penerapan Asuhan keperawatan pada
Pasien Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Pada Ca. Mammae Di Ruang
Mawar RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2020.
Mengapa Subjek terpilih:
anda terpilih menjadi subjek dalam penelitian ini karena anda memenuhi kriteria
yang sesuai dengan penelitian ini, yaitu:
1. Pasien yang menderita Ca. Mammae di ruang mawar RSUD. Dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung
2. Pasien penderita Ca. Mammae yang bersedia menjadi responden
3. Pasien penderita Ca. Mammae yang mengalami gangguan rasa nyaman:nyeri
Tata Cara/Prosedur:
Apabila anda bersedia dalam penelitian ini maka prosedur dalam penelitian ini
adalah :

138
1. Peneliti akan mengajukan surat kesedian menjadi responden dengan

menjelaskan maksud dan tujuan dari penelitian ini.
2. Peneliti akan memberikan lembar persetujuan kepada subjek penelitian
yang bersedia menjadi responden kemudian anda menandatangani lembar
persetujuan dalam penelitian ini.
3. Kemudian peneliti akan mengkaji keadaan pasien terutama skala nyeri
4. Setelah itu peneliti memberikan intervensi yang telah di siapkan sesuai
dengan SOP
5. Kemudian peneliti memeriksa skala nyeri pasien setelah di berikan
intervensi
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):
Jika anda menjadi responden dalam penelitian ini maka akan ada manfaat yang
anda dapat :
Manfaat langsung ke subjek penelitian adalah memberikan informasi tentang cara
mengatasi nyeri secara mandiri, Agar nantinya dapat di aplikasikan untuk
mencegah nyeri semakin bertambah
Kerahasiaan data:
Kerahasian identitas subjek dalam penelitian ini sangat di jaga, sehingga peneliti
tidak akan mencantumkan nama subjek melainkan menggantinya menjadi inisial.
Data yang telah di peroleh oleh peneliti nantinya akan di simpan dalam dokumen
peneliti untuk di gunakan dalam kepentingan penelitian dan setelah data tersebut
telah selesai digunakan maka peneliti akan memusnahkan data tersebut dengan
cara di bakar.
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Subjek penelitian yang nantinya akan digunakan dalam penelitian ini sebanyak 2
pasien/ responden

139
Kesukarelaan:
Keikutsertaan subjek penelitian dalam penelitian ini di lakukan secara sukarela

tanpa paksaan dari pihak manapun.
Periode Keikutsertaan Subjek:
Jika subjek penelitian bersedia ikut serta dalam kegiatan penelitian ini, maka
peneliti akan mendatangi subjek penelitian sesuai dengan hari yang yang telah
peneliti tentukan dalam kurung waktu maksimal 1 jam.
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan

atau peneliti:
Penelitian ini tidak menimbulkan resiko apapun pada subjek penelitian karena
dalam penelitian ini peneliti hanya mengece skala nyeri pasien untuk
mendapatkan data memberikan intervensi. Hanya berupa konsumsi makanan yang
memang sehari-hari klien konsumsi Maka dalam penelitian ini “tidak ada
asuransi” yang di berikan pada subjek penelitian

140
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari,

mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin
timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah
dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini,
yang berjudul:
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan
formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Hari/ Tanggal : Tanda tangan (bila tidak bisa dapat

Pukul : digunakan cap jempol)
Nama pasien :
Usia:
Alamat:
Nama wali :
Usia :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Nama Peneliti:

141
LEMBAR KONSUL
Nama anggota : 1. Amanah Tri Amalia

1. Nia Sagita Safitri
2. Novi Tri Lestari
3. Putri Handayani
4. Rachmad Subarkah
5. Rakhmad Yusro Ramadhan
Prodi : Profesi Ners (Reguler) Universitas Muhammadiyah
Pringsewu
Judul laporan : Laporan Kasus Pasien Dengan Gangguan Rasa
Nyaman:Nyeri Pada Ca.Mammae Di Ruang Mawar
Rsud.Dr. H. Abdul Moeloek Tahun 2020
Hari dan
No. Uraian bimbingan Paraf
tanggal

142

143

Fix Kin Bab 1-5 Kelompok 4a (Reguler)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix Kin Bab 1-5 Kelompok 4a (Reguler)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA

AMANAH TRI AMALIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA

KARYA ILMIAH NERS

AMANAH TRI AMALIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Karya Ilmiah Ners

Judul KIN : Laporan Kasus Pasien dengan Gangguan Rasa Nyaman:

Ns. TRI WIJAYANTO, M.Kep, Sp.Kep.MB

HERU SUPRIYATNO, S.Kep, M.Kes

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI

LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN:

Ketua Program Studi

Ns. RITA SARI, M.Kep

ELMI NURYATI, M.Epid

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Pringsewu, 14 Juni 2020

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III LAPORAN KASUS

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Lampiran 1. SOP Teknik Mengatasi Nyeri atau Relaksasi Nafas Dalam

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan tumor ganas pada

payudara yang menginvasi daerah sekitar payudara dan menyebar

keseluruh tubuh (American Cancer Society, 2014). Menurut international

penderita kanker payudara masih hidup setelah di diagnose 5 tahun

sebelumnya. Sejak 2008 terjadi peningkatan kejadian kanker payudara

sebanyak 20%, sementara kematian meningkat 14%. Kanker payudara

merupakan penyebab kematian paling umum pada wanita (522.000

Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2018, prevalensi kanker

payudara di Indonesia mencapai 1,8, dengan prevalensi 0,7% terjadi pada

payudara didaerah Lampung sekitar 0,3% .Ada pun Prevalensi kanker di

Lampung tahun 2013 sebesar 0,7 per 1000 perempuan, sedangkan di

sebesar 1,6 per 1000 penduduk (Kemenkes RI, 2018).

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Menurut data di RSUD.DR. H. Abdul Moeloek pada tahun 2011 tercatat

penyakit dalam, dimana prevalensi pada tahun 2010 sebanyak 22,5%(1016

pada bulan oktober 2014 tercatat kejadian kanker payudara sebanyak

H. Abdul Moeloek Lampung (Prasetyowati & khatarina, 2014)

Kanker diketahui dapat menimbulkan berbagai macam keluhan

diantaranya nyeri. Nyeri adalah keluhan utama yang paling sering

dikeluhkan oleh penderita. Dalam perjalanan penyakitnya, 45-100%

80-90% nyeri itu dapat ditanggulangi dengan pengelolaan nyeri (Ardawati,

2014). Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringanyang aktual dan

potensial, yang menyakitkan tubuh serta di ungkapkan oleh individu yang

mengalaminya (Sitinjak et al, 2018)

ketulang-tulang. Adapun Nyeri yang dapat terjadi pada pasien kanker

merupakan suatu kejadian yang subjektif, menjadi gabungan antara fisik

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

terapi dan prosedur yang dilakukan pasien termasuk operasi kemoterapi,

dan radioterapi. Nyeri yang dialami oleh penderita kanker payudara

(Fadilah, et al, 2016)

Menurut Sitinjak et al (2018) Ada berbagai bentuk manajemen nyeri yang