LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

OLEH :

1. Wahyu Rengga P.A (1908099

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA

A. Pengertian
Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan
atau tanpa kehilangan kesadaran (Tucker, 1998).
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio
(gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu
diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270).

B. Klasifikasi
1. Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan:
a. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak
b. Cidera kepala terbuka
c. Cidera kepala tertutup
2. Cidera pada jaringan otak (secara anatomis)
a. Commusio serebri (gegar otak)
b. Edema serebri
c. Contusio serebri (memar otak)
d. Laserasi
3. Hematoma epidural
4. Hematoma subdural
5. Perdarahan sub arakhnoid
(Ergan, 1998:642)
6. Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme)
a. Cidera tumpul
 Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
 Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
b. Cidera tembus
 Luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya
c. Tingkat keparahan cidera (berdasarkan GCS)
 Cidera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15
 Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12
 Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8

GCS (Glasgow Coma Scale)
Membuka mata (E)
 Spontan 4
 Dipanggil/diperintah 3
 Tekanan pada jari/rangsang nyeri 2
 Tidak berespon 2

Respon Verbal (V)

 Orientasi baik: dapat bercakap-cakap 5

 Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi 4

 Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau 3

 Tidak dapat dimengerti, mengerang 2

 Tidak bersuara dengan rangsang nyeri 1

Respon Motorik
 Mematuhi perintah 6

 Menunjuk lokasi nyeri 5

 Reaksi fleksi 4

 Fleksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi) 3

 Ekstensi abnormal 2

 Tidak ada respon, flacid 1

C. Etiologi
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh
peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
D. Patofisiologi
Cidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala,
tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya. Cidera bervariasi dari luka
kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan
otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung pada
kepala. Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang
merobek terkena pada kepala akibat menarik leher. Trauma langsung bila kepala langsung
terbuka, semua itu akibat terjadinya akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga,
dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi
tengkorak dan isinya. Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak
oleh kompresi, goresan, atau tekanan. Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin
karena memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau
hemmorarghi.
Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi
serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi hiperemia
(peningkatan volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial,
tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226).
Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya
penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan
menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi
dan penekanan pada batang otak (Price and Wilson, 1995:1010).
E. Patways

F. Manifestasi Klinik
1. Berdasarkan anatomis
a) Gegar otak (comutio selebri)
b) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran
c) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit
d) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
e) Kadang amnesia retrogard
 2. Edema serebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3. Memar otak (kontusio selebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1. Cidera kepala Ringan (CKR) GCS 13-15
a) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
b) Tidak ada fraktur tengkorak
c) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2. Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12
a) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam
b) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3. Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8
a) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
b) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
(Hudak dan Gallo, 1996:226)

G. Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien
yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam
 setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar
meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma. Sebagai
akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan
struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan, perubahan
posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang
terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irreversible, kematian.
Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak
dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti
afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. Pasien mengalami sisa
penurunan psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan
konsekuensi gangguan.

Komplikasi lain secara traumatik:

a) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
b) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses
otak)
c) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
Komplikasi lain:
a) Peningkatan TIK
b) Hemorarghi
c) Kegagalan nafas
d) Diseksi ekstrakranial

H. Asuhan Keperawatan CKR

1. Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab
cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat
kesehatan keluarga.
b. Pemeriksaan fisik
c. Keadaan umum
Pemeriksaan persistem
 d. Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
e. Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi
waktu dan tempat)
f. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan
nafas)
g. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi)
h. Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum,
peristaltik, eliminasi)
i. Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi)
j. Sistem reproduksi
k. Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala
adalah sebagai berikut:
1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran
arteri dan atau vena terputus.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
3. Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan
batang otak)
4. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
5. Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, afektif, dan motorik)
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, motorik, dan afektif.
7. Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan
kelemahan fisik dan nyeri.
8. PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/
darah di dalam otak.

J. Rencana Perawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Perfusi jaringan tak NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
efektif (spesifik Status sirkulasi Catat perubahan respon klien terhadap
sere-bral) b.d aliran Perfusi jaringan stimu-lus / rangsangan
arteri dan atau vena serebral Monitor TIK klien dan respon
terputus, dengan neurologis terhadap aktivitas
batasan karak- Setelah dilakukan Monitor intake dan output
teristik: tindakan keperawatan Pasang restrain, jika perlu
selama ….x 24 jam, Monitor suhu dan angka leukosit
Perubahan respon klien mampu men- Kaji adanya kaku kuduk
motorik capai : Kelola pemberian antibiotik
Perubahan status Berikan posisi dengan kepala elevasi
mental Status sirkulasi dengan 30-40O dengan leher dalam posisi netral
Perubahan respon indikator: Minimalkan stimulus dari lingkungan
pupil Tekanan darah sis-tolik Beri jarak antar tindakan keperawatan
Amnesia retrograde dan diastolik dalam untuk meminimalkan peningkatan TIK
(gang-guan rentang yang Kelola obat obat untuk
memori) diharapkan mempertahankan TIK dalam batas
Tidak ada ortostatik spesifik
hipotensi
Tidak ada tanda tan-da Monitoring Neurologis (2620)
PTIK Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
Perfusi jaringan dan bentuk pupil
serebral, dengan Monitor tingkat kesadaran klien
indicator : Monitor tanda-tanda vital
Klien mampu berko- Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
munikasi dengan je-las dan muntah
dan sesuai ke- Monitor respon klien terhadap
mampuan pengobatan
Klien menunjukkan Hindari aktivitas jika TIK meningkat
perhatian, konsen-trasi, Observasi kondisi fisik klien
dan orientasi
Klien mampu mem- Terapi Oksigen (3320)
proses informasi Bersihkan jalan nafas dari secret
Klien mampu mem- Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 buat keputusan de- Berikan oksigen sesuai instruksi
ngan benar Monitor aliran oksigen, kanul oksigen,
Tingkat kesadaran dan humidifier
klien membaik Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipoventilasi
Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur
2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)
dengan agen injuri Nyeri terkontrol Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
fisik, dengan Tingkat Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
batasan Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
karakteristik: Observasi respon ketidaknyamanan
Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal.
Laporan nyeri ke- asuhan keperawatan Pastikan klien menerima perawatan
pala secara verbal selama …. x 24 jam, analgetik dg tepat.
atau non verbal klien dapat : Gunakan strategi komunikasi yang
Respon autonom efektif untuk mengetahui respon
(perubahan vital Mengontrol nyeri, de- penerimaan klien terhadap nyeri.
sign, dilatasi pupil) ngan indikator: Evaluasi keefektifan penggunaan
Tingkah laku eks- Mengenal faktor-faktor kontrol nyeri
presif (gelisah, me- penyebab Monitoring perubahan nyeri baik aktual
nangis, merintih) Mengenal onset nyeri maupun potensial.
Fakta dari observasi Tindakan pertolong-an Sediakan lingkungan yang nyaman.
Gangguan tidur non farmakologi Kurangi faktor-faktor yang dapat
(mata sayu, menye- Menggunakan anal- menambah ungkapan nyeri.
ringai, dll) getik Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
Melaporkan gejala- sebelum atau sesudah nyeri
gejala nyeri kepada tim berlangsung.
kesehatan. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Nyeri terkontrol untuk memilih tindakan selain obat
Menunjukkan tingkat untuk meringankan nyeri.
nyeri, dengan Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
indikator: meringankan nyeri.
Melaporkan nyeri
Frekuensi nyeri Manajemen pengobatan (2380)
Lamanya episode nyeri Tentukan obat yang dibutuhkan klien
Ekspresi nyeri; wa-jah dan cara mengelola sesuai dengan
Perubahan respirasi anjuran/ dosis.
rate Monitor efek teraupetik dari
Perubahan tekanan pengobatan.
darah Monitor tanda, gejala dan efek samping
Kehilangan nafsu obat.
makan Monitor interaksi obat.
Tingkat kenyamanan, Ajarkan pada klien / keluarga cara
dengan indicator : mengatasi efek samping pengobatan.
Klien melaporkan Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
kebutuhan tidur dan mempengaruhi gaya hidup klien.
istirahat tercukupi
Pengelolaan analgetik (2210)
Periksa perintah medis tentang obat,
dosis & frekuensi obat analgetik.
Periksa riwayat alergi klien.
Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.

3 Defisit self careNOC:Perawatan
b.d
de-ngan kelelahan, (mandi,
nyeri Toiletting, berpakaian)
Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis
& cara pemberian yg diindikasikan.
Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
diri : NIC: Membantu perawatan diri klien
Makan Mandi dan toiletting
Aktifitas:

Setelah diberi motivasi Tempatkan alat-alat mandi di tempat

perawatan selama yang mudah dikenali dan mudah
….x24 jam, ps dijangkau klien
mengerti cara Libatkan klien dan dampingi
memenuhi ADL secara Berikan bantuan selama klien masih
bertahap sesuai mampu mengerjakan sendiri
kemam-puan, dengan
NIC: ADL Berpakaian
kriteria :
Aktifitas:
Mengerti secara seder- Informasikan pada klien dalam memilih
hana cara mandi, pakaian selama perawatan
makan, toileting, dan Sediakan pakaian di tempat yang
berpakaian serta mau mudah dijangkau
mencoba se-cara aman Bantu berpakaian yang sesuai
tanpa cemas Jaga privcy klien
Klien mau Berikan pakaian pribadi yg digemari
berpartisipasi dengan dan sesuai
senang hati tanpa
keluhan dalam NIC: ADL Makan
memenuhi ADL Anjurkan duduk dan berdo’a bersama
teman
Dampingi saat makan
Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
Beri rasa nyaman saat makan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah
Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby.

Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. Mosby.

NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North

American Nursing Diagnosis Association.