LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP HIPERVOLEMIA DENGAN DIAGNOSA CKD PADA NY. M

DI RS PANTIWILASA DR. CIPTO SEMARANG

I. Konsep Hipervolemia
A. Pengertian

Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalamikelebihan cairan

intraseluler atau interstisial. (Carpenito, 2000).

Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan
oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana
mereka secara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada peningkatan
kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan air tubuh total.
(Brunner Suddarth. 2002)

B. Penyebab Atau Faktor Predisposisi

Hipervolemia dapat terjadi akibat dari :

1. Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.

2. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
3. Kelebihan pemberian cairan intra vena
4. Perpindahan cairan interstisial ke plasma
5. Mekanisme pengaturan yang berubah
6. Sinosis hati
7. Sindrom nefnotik
8. Gagal ginjal; CKD
9. Sindrom cushing, terapi kortikosteroid
10. Kelaparan (Hipoalbuminemia)
11. Infus larutan garam intra vena secara cepat
C. Patofisiologi

Kelebihan volume cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan dan elektrolit dalam
kompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang seimbang. Karena adanya retensi cairan
isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu
 disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat
overload cairan / adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan
cairan.

II. Konsep CKD

A. Pengertian

Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi
renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).

CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius)
dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronis adalah kondisi
dimana ginjal tidak mampu mengeluarkan sisa-sisa metabolik dan kelebihan air dari darah
yang disebabkan oleh hilangnya sejumlah nefron fungsional yang bersifat irreversibel.

B. Penyebab Atau Faktor Predisposisi

Gagal ginjal kronik dapat timbul dari hamper semua penyakit. Apapun sebabnya, dapat
menimbulkan perburukan fungsi ginjal secara progresif. Dibawah ini terdapat beberapa
penyebab gagal ginjal kronik :

1. Tekanan Darah Tinggi

Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan – perubahan stuktur
pada arteriol diseluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi (sklerosis) didingding
pembuluh darah. Organ sasaran utama organ ini adalah jantung, otak, ginjal dan mata.

Pada ginjal adalah akibat aterosklerosis ginjal akibat hipertensi lama menyebabkan

nefrosklerosis begina. Gangguan ini merupakan akibat langsung dari iskemia renal. Ginjal

mengecil, biasanya simetris dan permukaan berlubang – lubang dan berglanula. Secara

histology lesi yang esensial adalah sklerosis arteri arteri kecilserta arteriol yang paling nyata
pada arteriol eferen. Penyumbatan arteri dan arteriol akan menyebabkan kerusakan

glomerulusdan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron rusak (price, 2005:933).

2. Glomerulonefritis

Glomerulonefritis terjadi karena adanya peradangan pada glomerulus yang diakibatkan

karena adanya pengendapan kompleks antigen antibody. Reaksi peradangan diglomerulus
menyebabkan pengaktifan komplemen, sehingga terjadi peningkatan aliran darah dan
peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus dan filtrasi glomerulus. Protein-protein plasma
dan sel darah merah bocor melalui glomerulus.

3. Lupus Eritematosus Sistemik (SLE)

Nefritis lupus disbabkan oleh kompleks imun dalam sirkulasi yang terperangkap dalam
membrane basalis glomerulus dan menimbulkan kerusakan. Perubahan yang paling dini sering
kali hanya mengenai sebagian rumbai glomerulus atau hanya mengenai beberapaglomerulus
yang tersebar. (Price, 2005:925)

4. Penyakit Ginjal Polikistik

Penyakit ginjal polikistik (PKD) ditandai dengan kista-kista multiple, bilateral,dan

berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal normal akibat
penekanan.semakin lama ginjal tidak mampu mempertahankan fungsi ginjal, sehingga ginjal
akan menjadi rusak (GGK) (Price, 2005:937)

5. Pielonefritis

Pielonefritis adalah infeksi yang terjadi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis itu sendiri
dapat bersifat akut atau kronik. Pielonefritis akut juga bias terjadi melalui infeksi hematogen.
Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang-ulang dan biasanya dijumpai pada
individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau repluks vesikoureter. (Price, 2005: 938)

6. Diabetes Melitus

Diabetes mellitus adalah penyebab tunggal ESRD yang tersering, berjumlah 30% hingga
40% dari semua kasus. Diabetes mellitus menyerang struktur dan fungsi ginjal dalam bentuk.
Nefropati diabetic adalah istilah yang mencakup semua lesi yang terjadi diginjal pada diabetes
mellitus (Price, 2005:941). Riwayat perjalanan nefropati diabetikum dari awitan hingga ESRD
dapat dibagi menjadi lima fase atau stadium:
 a) Stadium 1 (fase perubahan fungsional dini) ditandai dengan hifertropi dan hiperfentilasi

ginjal, pada stadium ini sering terjadi peningkatan GFR yang disebabkan oleh banyak

factor yaitu, kadar gula dalam darah yang tinggi, glucagon yang abnormal hormone

pertumbuhan, efek rennin, angiotensin II danprostaglandin.

b) Stadium 2 (fase perubahan struktur dini) ditandai dengan penebalan membrane basalis

kapiler glomerulus dan penumpukan sedikit demi sedikit penumpukan matriks

mesangial.

c) Stadium 3 (Nefropati insipient)

d) Stadium 4 (nefropati klinis atau menetap)

e) Stadium 5 (Insufisiensi atau gagal ginjal progresif)

C. Klasifikasi

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease (CKD). Pada dasarnya
pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir
CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena
dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage
awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan
terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan
CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat
2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :

a. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
 Kreatinin serum dan kadar BUN normal
 Asimptomatik
 Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium II : Insufisiensi ginjal
 Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
 Kadar kreatinin serum meningkat
 Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
 a) Ringan
40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
b) Sedang
15% - 40% fungsi ginjal normal
c) Kondisi berat
2% - 20% fungsi ginjal normal
c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
 Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
 Ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
 Air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian
CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :
a) Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang
masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b) Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89
mL/menit/1,73 m2)
c) Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
d) Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)
e) Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal
terminal.
D. Patofisiologi

Pada gagal ginjal kronik fungsi renal menurun, produk akhir metabolism protein
normalnya diekresikan kedalam urine tertimbun dalam darah. Terjadi uremia yang
mepengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, maka gejala
akan semakin berat. Penurunan jumlah glomeruli yang normal menyebabkan penurunan klirens
substansi darah yang dibersihkan oleh ginjal. Dengan menurunnya glomerulo filtrate rate
(GFR) mngakibatkan penurunan klirens kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum. Hal
ini menimbulkan gangguan metabolism protein dalam usus yang mengakibatkan anoreksia,
nausea, maupun vomitus yang menimbulkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Peningkatan ureum kreatinin sampai keotak mempengaruhi fungsi kerja, mengakibatkan
gangguan pada syaraf, terutama pada neurosensori. Selain itu Blood Ureum Nitrogen (BUN)
biasanya juga meningkat.
 Pada penyakit ginjal tahap akhir urine tidak dapat dikonsentrasikan atau diencerkan secara
normal sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan elektrolit. Natrium dan cairan tertahan
meningkatkan resiko gagal jantung kongestif. Penderita dapat terjadi sesak nafas, akibat
ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan. Hal ini menimbulkan resiko kelebihan
volume cairan dalam tubuh, sehingga perlu dimonitor balance cairannya. Semakin menurunnya
fungsi renal terjadi asidosi metabolic akibat ginjal mengekresikan muatan asam (H+) yang
berlebihan. Terjadi penurunan eritropoetin yang mengekibatkan terjadinya anemia. Sehingga
pada penderita dapat timbul keluhan adanya kelemahan dan kulit terlihat pucat menyebabkan
tubuh tidak toleran terhadap aktifitas.

Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal terjadi peningkatan fosfat serum
dan penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi
parat hormone dari kelenjar paratiroid. Laju penurunan fungsi ginjal perkembangan gagal
ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang medasari, ekresi protein dalam urine dan adanya
hipertensi (Brunner dan Suddarth, 2001).

E. Pathway

Hipertensi, Glomerulonefritis, SLE,

Infeksi ginjal , dan DM

Kerusakan fungsi
ginjal

Sekresi Kerusakan Creatinin

eriprotein glomerulus meningkat

Poduksi SDM Filtrasi Proteinuria Produksi sampah

menurun glomerulus turun di aliran darah

Kekurangan
Hb turun Retensi protein Mual muntah
Na, H2o
Sel imun
Nutrisi Kurang
menurun
Suplai o2 Edema Kelebihan dari kebutuhan
turun volume cairan tubuh
Resiko
Infeksi
 Malaise Beban jantung Hipoalbuminemia Proritus
meningkat

Intoleransi Hipertrofi Ureum

aktivitas v. kiri Lesi pada
meningkat
kulit

COP turun Asidosis

metabolik Kerusakan
integritas kulit
Penurunan
curah jantung Kompensasi
respitorik ;
Hiperventilasi

Ketidakefektifan
pola nafas

F. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama , usia, jenis kelamin, tanggal masuk, nomor register, dan diagnosa medis
2. Keluhan utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai
udema ekstremitas, napas terengah-engah
3. Pengkajian Primer
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
a) Airway
 Lidah jatuh kebelakang
 Benda asing/ darah pada rongga mulut
 Adanya sekret
b) Breathing

 Pasien sesak nafas dan cepat letih

 Pernafasan Kusmaul
 Dispnea
 Nafas berbau amoniak
c) Circulation

 TD meningkat
 Nadi kuat
  Disritmia
 Adanya peningkatan JVP
 Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
 Capillary refill > 3 detik
 Akral dingin
 Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
d) Disability : pemeriksaan neurologis  GCS menurun bahkan terjadi
koma, Kelemahan dan keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada
tungkai

 A : Allert  sadar penuh, respon bagus

 V : Voice Respon  kesadaran menurun, berespon thd suara
 P : Pain Respons  kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd
rangsangan nyeri
 U : Unresponsive  kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon
thd nyeri
e) Eksposure
Pemeriksaan bagian tubuh seperti hipotermi, perdarahan, pemeriksaan penunjang
yang sudah dilakukan, dan penyebab kejadian.
4. Pemeriksaan Sekunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan
pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
a) Riwayat kesehatan (Sekarang, dahulu, keluarga)
b) Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran
kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat keluarga dengan
penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter)

c) AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event

d) Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
e) Data tambahan ;
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan,malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah
atau somnolen)
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi lama atau berat
Palpitasi : nyeri dada (angina)
 Tanda : Hipertensi ; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki,
telapak, tangan. Disritmia jantung. Nadi lemah halus, hipertensi ortostatik
menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada panyakit tahap akhir. Friction rub
pericardial (respons terhadap akumulasi sisa). Pucat;kulit coklat kehijauan, kuning.
Kecenderungan perdarahan.
3. Integritas Ego
Gejala : Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya Perasaan tak
berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan
Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut).
Abdomen kembung, diare, atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan.
Oliguria, dapat menjadi anuria.
5. Makanan/Cairan
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi) Anoreksia. Nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada
mulut (pernapasan amonia). Penggunaan diuretik
Tanda : distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir)
Perubahan turgor kulit/kelembaban.Edema (umum, tergantung). Ulserasi gusi,
perdarahan gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak
bertenaga.
6. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur.
Tanda : gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian.
7. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala;kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam
hari)
Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi,gelisah
8. Pernapasan
Gejala : Napas pendek; dispneanoktural paroksismal; batuk dengan/tanpa sputum
kental dan banyak
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernapasan
kussmaul), Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)
5. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
  Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein
dan immunoglobulin)
 Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
b) Pemeriksaan EKG : Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda
perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
c) Pemeriksaan USG : Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan
parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate
d) Pemeriksaan Radiologi : Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde
Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi,
pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

G. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung meningkat menyebabkan
hipertrofi ventrikel kiri.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi pada kulit/ pruritus.
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah.
6. Intolerasni aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan penurunan produksi sdm.
7. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sel imun.
H. Rencana Tindakan Keperawatan Berdasarkan NIC, NOC

Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan
(NOC) (NIC)
Penurunan curah NOC NIC
jantung  Cardiac Pump Cardiac Care
Definisi : effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri
Ketidakadekuatan darah  Circulation Status dada ( intensitas, lokasi,
yang dipompa oleh  Vital Sign Status durasi)
jantung untuk memenuhi Setelah dilakukan tindakan 2. Catat adanya disritmia
keperawatan selama......... x jantung
kebutuhan metabolik 24 jam diharapkan pasien 3. Catat adanya tanda dan
tubuh. membaik dengan kriteria hasil gejala penurunan cardiac
Batasan Karakteristik : : output
 Aritmia  Tanda Vital dalam rentang 4. Monitor status
 Bradikardi, Takikardi normal (Tekanan darah, kardiovaskuler
 Perubahan EKG Nadi, respirasi) 5. Monitor status pernafasan

 Palpitasi  Dapat mentoleransi yang menandakan gagal

Perubahan Preload aktivitas, tidak ada jantung

 Penurunan tekanan kelelahan 6. Monitor abdomen sebagai

vena central (central  Tidak ada edema paru, indicator penurunan

venous pressure, perifer, dan tidak ada asites perfusi

CVP)  Tidak ada penurunan 7. Monitor balance cairan

 Peneurunan tekanan kesadaran 8. Monitor adanya

arteri paru (pulmonary perubahan tekanan darah

artery wedge pressure, 9. Monitor respon pasien

PAWP) terhadap efek pengobatan

antiaritmia
 Edema, Keletihan
10. Atur periode latihan dan
 Peningkatan CVP
istirahat untuk
 Peningkatan PAWP
menghindari kelelahan
 Distensi vena jugular
11. Monitor toleransi aktivitas
 Murmur
pasien
 Peningkatan berat
12. Monitor adanya dyspneu,
badan
fatigue, tekipneu dan
Perubahan Afterload
ortopneu
 Kulit Lembab
13. Anjurkan untuk
 Penurunan nadi
menurunkan stress
perifer
Vital Sign Monitoring
 Penurunan resistansi
1. Monitor TD, nadi, suhu,
vascular paru
dan RR
(pulmunary vascular
2. Catat adanya fluktuasi
resistence, PVR)
tekanan darah
 Penurunan resistansi
vaskular sistemik
 (sistemik vascular 3. Monitor VS saat pasien
resistence , SVR) berbaring, duduk, atau
 Dipsnea berdiri
 Peningkatan PVR 4. Auskultasi TD pada
 Peningkatan SVR kedua lengan dan

 Oliguria bandingkan

 Pengisian kapiler 5. Monitor TD, nadi, RR,

memanjang sebelum, selama, dan

 Perubahan warna kulit setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi
 Variasi pada
7. Monitor adanya pulsus
pembacaan tekanan
paradoksus
darah
8. Monitor adanya pulsus
Perubahan kontraktilitas
alterans
 Batuk, Crackle
9. Monitor jumlah dan irama
 Penurunan indeks
jantung
jantung
10. Monitor bunyi jantung
 Penurunan fraksi
11. Monitor frekuensi dan
ejeksi
irama pernapasan
 Ortopnea
12. Monitor suara paru
 Dispnea paroksismal
13. Monitor pola pernapasan
nokturnal
abnormal
 Penurunan LVSWI
14. Monitor suhu, warna, dan
(left ventricular stroke
kelembaban kulit
work index)
15. Monitor sianosis perifer
 Penurunan stroke
16. Monitor adanya cushing
volume index (SVI)
triad (tekanan nadi yang
 Bunyi S3, Bunyi S4
melebar, bradikardi,
Perilaku/Emosi
peningkatan sistolik)
 Ansietas, Gelisah
17. Identifikasi penyebab dari
Faktor Yang
perubahan vital sign
Berhubungan :
 Perubahan afterload
 Perubahan
kontraktilitas
 Perubahan frekuensi
jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
 Perubahan volume
sekuncup

Ketidakefektifan pola NOC NIC

nafas  Respitatory status : Airway Management
Definisi : inspirasi dan Ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan
atau ekspirasi yang tidak  Respitatory status : Airway teknik chin lift atau jaw
memberi ventilasi. patency thrust
Batasan karakteristik :  Vital sign status 2. Posisikan pasien untuk
 Perubahan kedalaman Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
pernapasan keperawatan selama......... x 3. Identifikasi pasien
 Perubahan ekskursi 24 jam diharapkan pasien perlunya memasang alat
dada membaik dengan kriteria hasil bantu jalan nafas
 Bradipnea : 4. Pasang mayo bila perlu

 Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan batuk 5. Lakukan fisioterapi dada

ekspirasi, ventilasi efektif dan suara nafas 6. Keluarkan sekret dengan
semenit, dan kapasitas yang bersih, tidak ada batuk atau suction

vital sianosis dan dipsnea. 7. Berikan bronkodilator bila

 Dipnea  Menunjukkan jalan nafas perlu

 Pernapasan cuping yang paten 8. Atur intake cairan

hidung  Tanda-tanda vital dalam 9. Monitor respirasi atau

status o2
 Fase ekspirasi rentang normal
memanjang OxygenTherapy
1. Bersihkan mulut, hidung
 Pernapasan bibir
dan sekret trakea
 Takipnea
2. Pertahankan jalan nafas
 Penggunaan otot
yang paten
bantu napas
Faktor yang 3. Atur peralatan oksigenasi
berhubungan : 4. Monitor aliran oksigen
 Ansietas 5. Pertahankan posisi pasien
 Posisi tubuh 6. Observasi tanda
 Deformitas tulang dan hipoventilasi
dinding dada 7. Monitor adanya kecemasan

 Keletihan pasien terhadap oksigenasi

 Hyperventilasi Vital Sign Monitoring

 Gangguan 1. Monitor TD, Nadi , Suhu

muskuloskeletal dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
 Obesitas
tekanan darah
 Nyeri
3. Monitor vital sign saat
Keletihan otot
pasien duduk, berbaring
pernapasan
dan berdiri.
4. Aukultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor kualitas nadi
6. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernapasan
abnormal
9. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
10. Monitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Kelebihan volume NOC NIC
cairan  Electrolit and acid base Fluid management
Definisi : Peningkatan balance 1. Timbang popok/pembalut
retensi cairan isotonik  Fluid balance jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Hydration
1. Bunyi napas Setelah dilakukan tindakan 2. Pertahankan catatan intake
adventisius keperawatan selama......... x dan output yang akurat
2. Gangguan elektrolit 24 jam diharapkan pasien 3. Pasang urin kateter jika
3. Anasarka membaik dengan kriteria hasil diperlukan
4. Ansietas : 4. Monitor hasil Hb yang
5. Azotemia 1. Terbebas dari edema, sesuai dengan retensi
6. Perubahan tekanan efusi, anaskara cairan (BUN, Hmt,
darah 2. Bunyi nafas bersih, tidak osmolalitas urin)
7. Perubahan status ada dvspneu/ortopneu 5. Monitor status
mental 3. Terbebas dari distensi vena hemodinamik termasuk
8. Perubahan pola jugularis, reflek CVP,MAP, PAP dan
pernapasan hepatojugular (+) PCWP
9. Penurunan 4. Memelihara tekanan vena 6. Monitor vital sign
hematrokrit sentral, tekanan kapiler 7. Montor indikasi retensi /
10. Penurunan paru, output jantung dan kelebihan cairan (cracles,
hemoglobin vital sign dalam batas CVP, edema, distensi vena
11. Dispnea normal leher, asites)
12. Edema 5. Terbebas dan kelelahan, 8. Kaji lokasi dan luas edema
13. Peningkatan tekanan kecemasan atau 9. Monitor masukan makanan
vena sentral kebingungan / cairan dan hitung intake
14. Asupan melebihi 6. Menjelaskan indikator kalori
haluaran kelebihan cairan 10. Monitor status nutrisi
15. Distensi vena 11. Kolaborasi pemberian
jugularis diuretik sesuai interuksi
16. Oliguria 12. Batasi masukan cairan pada
17. Ortopnea keadaan hiponatrermi
18. Efusi pleura dilusi dengan serum Na <
19. Refleksi 130 mEq/l
hepatojugular positif 13. Kolaborasi dokter jika
20. Perubahan tekanan tanda cairan berlebih
arteri pulmunal muncul memburuk
21. Kongesti pulmunal Fluid Monitoring
22. Gelisah
23. Perubahan berat 1. Tentukan riwayat jumlah
jenis urin dan tipe intake cairan dan
24. Bunyi jantung S3 eliminasi
25. Penambahan berat 2. Tentukan kemungkinan
badan dalam waktu faktor resiko dan
sangat singkat ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
Faktor Yang diuretik, kelainan renal,
Berhubungan : gagal jantung, diaporesis,
1. Gangguan disfungsi hati, dll)
mekanisme regulasi 3. Monitor berat badan, BP,
2. Kelebihan asupan HR, dan RR
cairan 4. Monitor serum dan
3. Kelebihan asupan elektrolit urine
Natrium 5. Monitor serum dan
osmilalitas urine
6. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
7. Monitor parameter
hemodinamik infasif
8. Catat secara akurat intake
dan output
9. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema

Kerusakan integritas NOC NIC

kulit  Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
Mucous Membranes
 Hemodyalis akses
Definisi : Perubahan / Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk
gangguan epidermis dan / keperawatan selama......... x menggunakan pakaian yang
atau dermis 24 jam diharapkan pasien longgar
membaik dengan kriteria hasil 2. Hindari kerutan pada
Batasan Karakteristik : : tempat tidur
 Kerusakan lapisan  Integritas kulit yang baik 3. Jaga kebersihan kulit agar
kulit (dermis) bisa dipertahankan tetap bersih dan kering
 Gangguan permukaan (sensasi, elastisitas, 4. Mobilisasi pasien (ubah
kulit (epidermis) temperatur, hidrasi, posisi pasien) setiap dua
 Invasi struktur tubuh pigmentasi) jam sekali
 Tidak ada luka/lesi pada 5. Monitor kulit akan adanya
kulit kemerahan
Faktor Yang
Berhubungan :  Perfusi jaringan baik 6. Oleskan lotion atau

Eksternal  Menunjukkan pemahaman minyak/baby oil pada

dalam proses perbaikan daerah yang tertekan

 Zat kimia, Radiasi
 Usia yang ekstrim kulit dan mencegah 7. Monitor aktivitas dan

terjadinya cedera berulang mobilisasi pasien

 Kelembapan
 Mampu melindungi kulit 8. Monitor status nutrisi
 Hipertermia,
dan mempertahankan pasien
Hipotermia
kelembaban kulit dan 9. Memandikan pasien dengan
 Faktor mekanik
perawatan alami sabun dan air hangat
(mis..gaya gunting
Insision site care
[shearing forces])
1. Membersihkan, memantau
 Medikasi
dan meningkatkan proses
 Lembab
penyembuhan pada luka
 Imobilitasi fisik
yang ditutup dengan
Internal
jahitan, klip atau straples
 Perubahan status 2. Monitor proses
cairan kesembuhan area insisi
 Perubahan pigmentasi 3. Monitor tanda dan gejala
 Perubahan turgor infeksi pada area insisi
 Faktor perkembangan 4. Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
 Kondisi menggunakan lidi kapas
ketidakseimbangan steril
nutrisi (mis.obesitas, 5. Gunakan preparat
emasiasi) antiseptic, sesuai program
 Penurunan 6. Ganti balutan pada interval
imunologis waktu yang sesuai atau
 Penurunan sirkulasi biarkan luka tetap terbuka

 Kondisi gangguan (tidak dibalut) sesuai

metabolik program

 Gangguan sensasi
 Tonjolan tulang

Ketidakseimbangan NOC NIC

Nutrisi Kurang Dari  Nutritional Status ; Food Nutrition Management
Kebutuhan Tubuh and Fluid Intake 1. Kaji adanyalaergi makanan
Definisi : asupan nutrisi  Nutritional Status ; 2. Kolaborasikan dengan ahli
tidak cukup untuk Nutrient Intake gizi untuk menentukan
memenuhi kebutuhan  Weight Control jumlah kalori dan nutrisi
metabolik. Setelah dilakukan tindakan yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : keperawatan selama......... x 3. Anjurkan pasien untuk
 Kram abdomen 24 jam diharapkan pasien meningkatkan Fe, vitamin
 Nyeri abdomen membaik dengan kriteria hasil C dan protein.
 Menghindari makanan : 4. Berikan substansi gula

 BB dibawah batas  Adanya peningkatan berat 5. Yakinkan diet yang

ideal badan dimakan tinggi serat

 Diare  Berat badan ideal sesuai 6. Ajarkan pasien bagaimana

 Bising usus hiperaktif dengan tinggi badan membuat catatan makanan

 Mampu mengidentifikasi harian

 Rambut rontok
7. Monitoring jumlah nutrisi
 Penurunan BB kebutuhan nutrisi
dan kandungan kalori
 Membram mukosa  Tidak ada tanda-tanda
8. Berikan infromasi tentang
pucat malnutrisi
kebutuhan nutrisi
 Ketidakmampuan
Nutrition Monitoring
memakan makanan
 Tonus otot lemah  Menunjukan peningkatan 1. BB pasien dalam batas
 Mudah kenyang fungsi pengecapan dari normal
 Saariawan menelan 2. Monitor adanya

 Kelemahan otot  Tidak terjadi penurunan penurunan BB

mengunyah dan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah

menelan aktivitas yang bisa

Faktor yang dilakukan

berhubungan : 4. Monitor lingkungan

Faktor biologis, ekonomi selama makan

dan psikologis 5. Monitor turgor kulit

6. Monitor mual dan muntah
7. Monitor rambut rontok
dan mudah patah
8. Monitor kadar albumin,
Hb, protein, dan kadar Ht
9. Monitor pertumbuhan dan
pekembangan
10. Monitor kalori dan intake
nutrisi
11. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik,
papila lidah dan civitas
oral
Catat jika lidah berwarna
magenta / scarlet
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Definisi :  Energy conservation Activity Therapy
ketidakcukupan energi  Activity tolerance 1. Kolaborasi dengan tenaga
psikologis atau fisiologis  Self Care : ADLs rehabilitasi medik dalam
untuk melanjutkan atau Setelah dilakukan tindakan merencanakan program
menyelesaikan aktifitas keperawatan selama......... x terapi yang tepat
sehari-hari yang harus 24 jam diharapkan pasien
atau ingin dilakukan.
Batasan karakteristik : membaik dengan kriteria hasil 2. Bantu klien untuk
 Respon tekanan darah : mengidentifikasi aktivitas
dan frekuensi jantung  Berpartisipasi dalam yang mampu dilakukan
abnormal terhadap aktivitas fisik tanpa 3. Bantu mengidentifikasi dan
aktivitas disertai peningkatan mendapatkan sumber yang
 Perubahan EKG yang tekanan darah, nadi dan diperlukan untuk aktivitas
mencerminkan aritmia RR yang diinginkan
dan iskemia  Mampu melakukan 4. Bantu untuk mendapatkan
 Ketidaknyamanan aktivitas sehari hari alat bantu aktivitas
setelah aktifitas (ADLs) secara mandiri 5. Bantu klien untuk membuat

 Merasa letih dan  Tanda vital normal jadwal latihan

lemah  Energi psikomotor 6. Bantu klien untuk

Berhubungan dengan :  Level kelemahan mengembangkan motivasi

 Tirah Baring atau  Mampu berpindah posisi ; diri

imobilisasi dengan atau tanpa alat 7. Bantu pasien/keluarga

 Kelemahan  Status kardiopulmonari untuk mengidentifikasi

menyeluruh adekuat kekurangan dalam

 Ketidakseimbangan  Sirkulasi status baik beraktivitas

antara suplei oksigen Monitor respon fisik, emosi ,

dengan kebutuhan sosial , dan spiritual

 Gaya hidup monoton

Imobilitas
Risiko infeksi NOC : NIC :
Definisi : mengalami  Immune Status Infection Control
peningkatan resiko  Knowledge : Infection 1. Pertahankan teknik aseptif
terserang organisme control 2. Batasi pengunjung bila
patogenik.  Risk control perlu
Faktor Resiko : Setelah dilakukan tindakan 3. Cuci tangan setiap sebelum
 Penyakit kronis keperawatan selama…… x 24 dan sesudah tindakan
 Diabetes melitus jam pasien tidak mengalami keperawatan
 Obesitas infeksi dengan kriteria hasil: 4. Gunakan baju, sarung
 Klien bebas dari tanda dan tangan sebagai alat
gejala infeksi pelindung
 Pengetahuan yang  Mendeskripsikan proses 5. Ganti letak IV perifer dan
tidak cukup untuk penularan penyakit dressing sesuai dengan
menghindari patogen  Menunjukan kemampuan petunjuk umum
 Pertahanan tubuh untuk mencegah 6. Gunakan kateter intermiten
primer yang tidak timbulnya infeksi untuk menurunkan infeksi
adekuat  Jumlah leukosit dalam kandung kencing
 Perubahan sekresi ph batas normal 7. Tingkatkan intake nutrisi

 Merokok Menunjukan perilaku hidup 8. Kolaborasikan dengan

 Stasis cairan tubuh sehat dokter tentang pemberian

 Trauma jaringan terapi antibiotik

9. Monitor tanda dan gejala
 Ketidakadekuatan
infeksi sistemik dan lokal
pertahan tubuh
10. Pertahankan teknik isolasi
sekunder
k/p
 Penurunan Hb
11. Inspeksi kulit dan membran
 Inflamasi
mukosa terhadap
 Vaksinasi tidak
kemerahan, panas, drainase
adekuat
12. Monitor adanya luka
 Prosedur invasif
13. Dorong masukan cairan
 malnutrisi
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4
jam
Referensi

Bayu , Zahri. 2015. Asuhan Keperawatan Kelebihan Volume Cairan. Diunduh pada : 09 Juli
2018. Diperoleh dari : http://perawatprofisionalbayu.blogspot.com/2015/05/askep-
kelebihan-volume-cairan.html .

Brunner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi. 8 volume 2.
Jakarta : EGC

Carpenito, L. J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Terjemahan oleh. Monica Ester.
Jakarta: EGC.

Nurarif, H.A. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa NANDA
NIC NOC Dalam Berbagai Kasus. Yogyakarta : Mediaction