LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. B

DENGAN HALUSINASI DI DESA PETAI BARU
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
KECAMATAN SINGINGI

Oleh :
Nama : TUKIRAN
Nim : 2041193

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TENGKU MAHARATU
PEKAN BARU
2021
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. B
Tanggal pengkajian : 14 Juni 2021
Umur : 31 tahun
RM No :
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Informasi diperoleh dari : Dari klien, keluarga dan status klien

II. ALASAN MASUK

Klien Tn. B (31 tahun) masuk RSJ diantar keluarga dengan alasan mengamuk di rumah,
melempar barang-barang dan mengancam kakaknya dengan menggunakan parang. Ibu klien
mengatakan klien mulai marah – marah sejak ia suka merokok. Tingkah laku klien sudah
meresahkan keluarga dan lingkungan. Sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ Tampan, saat
ini ia masuk untuk yang ketiga kalinya.

KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Klien mengatakan ia kesal dengan keluarganya karena tidak diberi rokok. Sementara
kebutuhan rokok klien sebanyak 3-4 bungkus rokok perhari. Namun karena keluarga merasa
tidak mampu untuk memenuhinya klien merasa kesal kemudian marah dan mengamuk kepada
keluarganya. Dan biasanya Klien akan merasa lebih tenang bila sudah diberi rokok.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya
2. Pengobatan sebelumnya : Belum Berhasil
Penjelasan :
 Klien dirawat untuk yang ketiga kalinya di RSJ Tampan, terakhir pada September 2008.
Dirumah, klien tidak mau minum obat. Hal yang menyebabkan klien masuk adalah tidak
mau minum obat dan kegagalan untuk melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi.
3. Riwayat trauma penolakan
Klien mempunyai riwayat penolakan dari anggota keluarga yaitu kakak klien yang iri
dengan klien yang mampu memberikan barang kepada ibunya. Klien mengatakan ia
pernah di pasung oleh keluarga karena mengamuk dan menghancurkan barang-barang.
4. Adakah anggota yang mengalami gangguan jiwa?
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan dia tidak bisa melanjutkan sekolah karena keadaan ekonomi keluarga
yang kurang mampu. Klien menganggap ia tidak mempunyai masa depan yang baik.
Klien mengatakan sedih setiap mempunyai permintaan tidak dipenuhi oleh orang tuanya.
6. Latar belakang budaya dan sosial.
Klien tinggal bersama orang tuanya. klien menganut agama Islam dan klien taat
melakukan ibadah. Klien bekerja membantu orang tuanya sebagai buruh petani sawit.
Kepercayaan klien terhadap praktik kesehatan sangat baik, klien mengatakan jika sakit ia
langsung berobat ke puskesmas atau rumah sakit umum di teluk kuantan.
7. Pola koping sebelumnya terhadap stress
Orang terdekat klien adalah temannya klien mengatakan jika ada masalah ia
mengatakannya kepada sahabatnya tapi terkadang ia lebih sering memendam sendiri
masalah yang ia hadapi.
Masalah keperawatan :
- Mencederai diri, orang lain dan lingkungan
- Resiko perilaku kekerasan
- Ganggunan konsep diri : harga diri rendah
-

IV. FISIK
1. Tanda vital :TD: 120/70 Mmhg N : 88 x/i S : 36,3 C P: 18 x/i

2. Ukur :TB 170 cm BB: 57 kg

3. Keluhan Fisik : Tidak ada
 Masalah keperawatan : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

= laki-laki meninggal = Perempuan meninggal

= laki-laki hidup = Perempuan yang hidup

B
= Klien -------- = tinggal serumah

Penjelasan :
Klien B, tinggal bersama orang tuanya di rumah milik pribadi. Klien anak ke dua dari
dua bersaudara. Keluarga Mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga lain yang
menderita penyakit seperti klien. Keluarga juga mengatakan bahwa tidak memiliki
penyakit keturunan.

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas : Klien puas sebagai laki-laki yang bisa mandiri.
c. Peran : Klien di rumah berperan sebagai seorang anak yang
bertugas membantu orangtua sebagai buruh petani sawit, dan di masyarakat klien
tidak pernah mengikuti kegiatan yang diadakan oleh masyarakat setempat.
d. Ideal diri : Klien berharap ingin kerja lagi dan menikah.
 e. Harga diri : Klien menganggap tidak memiliki masa depan jika terus di
RSJ
Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial.
a. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah kakaknya yang pertama bernama
Kartina
b. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain terlihat klien
mampu berinteraksi dengan orang – orang yang berada di ruangan.
Masalah keperawatan:
- Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
d. Spiritual
- Nilai dan keyakinan:
Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien yakin bahwa Tuhan akan
menolongnya untuk sehat dan memberikan masa depan yang cerah. Klien
menganut agama Kristen protestan.
- Kegiatan ibadah:
Sejak dirawat klien tidak pernah menjalankan ibadah, hanya berdoa saja
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Penampilan klien rapi, rambut tampak tersisir rapi namun
klien tidak mau mengganti pakaian dan memotong kuku.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan jelas, lantang dan nada yang tinggi terkadang klien
mengeluarkan kata-kata kotor. Saat interaksi klien menatap perawat dengan pandangan
yang tajam.
 Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Aktifitas Motorik
Jelaskan : Klien tampak gelisah, cenderung kabur dari ruangan dan sering memaki –
maki perawat.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Alam Perasaan
Klien mengatakan sedih karena dirawat di RSJ, ia menganggap tidak sakit dan tidak
perlu dirawat di RSJ. Klien mengatakan jika terus menerus di rawat di RSJ ia tidak bisa
menggapai masa depan yang baik.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah.

5. Afek
Pada saat diajak berinteraksi klien tidak ada menunjukkan perubahan roman muka
terhadap stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan dan emosi labil.
Masalah keperawatan : Hambatan komunikasi non verbal

6. Interaksi selama Wawancara : Kooperatif

Selama berinteraksi sikap klien cukup kooperatif, selama wawancara kontak mata ada
dan klien mampu mengungkapkan perasaannya dengan suara yang besar dan nada
yang tinggi.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

7. Persepsi : Pendengaran
Klien mengatakan dahulu ia pernah mendengar suara-suara dan sering terdengar ketika
klien sedang sendirian, klien merasa terganggu dengan suara-suara tersebut.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
8. Proses pikir : flight of idea
Pada saat pengkajian pembicaraan klien selalu meloncat dari satu topik ke topik lain..
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
 9. Isi Fikir : Obsesi
Klien terobsesi untuk segera pulang kerumah dan melanjutkan rencananya untuk
menikah.
Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir

10. Tingkat Kesadaran

Klien mampu mengenal tempat orang dan waktu.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

11. Memori
Klien mampu mengingat kejadian masa lalu dan sekarang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

12. Tingkat Konsentrasi dan Menghitung

Klien dapat memusatkan perhatian sejenak serta mampu menghitung penjumlahan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan Penilaian

Klien dapat mengambil keputusan seperti disuruh makan dulu atau gosok gigi dan klien
memilih gosok gigi terlebih dahulu, karena mulut tidak enak dan selera makan tidak ada /
hilang.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.

14. Daya Tilik Diri

Klien mengingkari bahwa ia berada di RSJ, klien mengatakan ia tidak sakit jiwa dan ia
bingung mengapa ibunya membawa ia ke RSJ. Klien mengatakan untuk waktu yang
akan datang tidak akan percaya lagi pada ibunya jika di ajak ke Pekanbaru.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan 3x sehari, tanpa bantuan orang lain.
Serta klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan.
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. BAB/BAK
Jelaskan : Klien mampu BAB dan BAK sendiri, BAB klien 1x/hari, BAK klien 5-6x/hari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

3. Mandi
Saat pengkajian klien mengatakan mandi dua kali sehari pagi dan sore. Klien
mengatakan kebersihan itu penting. Namun setelah mandi klien tidak mau mengganti
pakaian.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

4. Berpakaian / Berhias
Klien terlihat rapi dalam berpakaian dan klien rajin berhias/berdandan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

5. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan ia tidur siang 3-5 jam/hari (sering tidur karena tidak ada yang mau
dikerjakan), Tidur malam 5-7 jam/hari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

6. Penggunaan Obat
Klien minum obat 3x/hari sesuai petunjuk yang diberikan. Saat minum obat klien harus
diberi pengertian tentang manfaat minum obat.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.

7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga teratur dalam menjalani pengobatan, serta kontrol sebulan sekali ke
RSJ Tampan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

8. Kegiatan Di dalam Rumah

 Klien mengatakan kegiatan dirumah membereskan rumah dan membantu ibunya
berjualan di pasar.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

9. Kegiatan Diluar Rumah

Kegiatan klien diluar rumah ialah membantu ibunya berjualan di pasar.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

VIII. MEKANISME KOPING

Mal adaptif :
Klien berbicara dengan nada keras dan kasar, saat marah datang klien memaki perawat dan
cenderung kabur dari ruangan.
Masalah keperawatan:
- Resti mencederai diri sendiri dan orang lain.
- Koping individu tidak efektif.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat,
klien senang kumpul bersama teman-temannya. Klien mengatakan jika ia sudah kembali
kerumah ia malu ketemu teman-temannya karena takut dibilang tidak waras.

Masalah keperawatan:
- Gangguan. Konsep diri :Harga diri rendah

X. PENGETAHUAN TENTANG
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang diderita dan penyebab. Klien selalu
mengingkari penyakitnya.
Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Schizoprenia
Terapi medik: Haloperidol 0,5 mg 3x1 tablet
 Chlorpromazine 100 g 1x1 tablet
THD 3x1 tablet

Analisa Data

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Resiko perilaku kekerasan
 klien mengatakan ia
marah-marah dirumah dan melempar
barang
 klien mengatakan “saya
tidak gila tapi saya pernah dipasung”
 klien mengatakan saya
benci dengan kakak saya

DO:
 kontak positif
 berbicara kasar
 berbicara dengan suara keras
2 DS:
 keluarga mengatakan di masyarakat Gangguan konsep diri : harga diri
klien tidak pernah mengikuti kegiatan rendah
yang diadakan oleh masyarakat
setempat
 Klien mengatakan “saya tidak punya
masa depan di RSJ ini sementara kalian
enak bisa kuliah”
 Klien mengatakan “saya mau menikah
tapi tidak bisa”
DO:
 Klien tampak sedih
 Klien menangis
 Kontak positif
4 DS:
 Keluarga mengatakan klien pernah Resiko mencederai diri sendiri, orang
mengancam kakaknya dengan parang lain dan lingkungan
 Klien mengatakan “saya harus cepat
pulang”
 Keluarga mengatakan klien mudah
emosi
DO:
 Klien kooperatif
 Kontak positif
 Klien cenderung melarikan diri dari
ruangan
6 DS:
 Klien mengatakan “saya sudah Defisit perawatan diri
mandi”
 Klien mengatakan ia mau
berdandan
 Klien mengatakan “malas tukar baju
karena enak pakai baju ini”
 Klien mengatakan “saya tidak suka
mencuci”
DO:
 Klien kooperatif
 Klien terlihat sudah mandi
 Pakaian klien tidak pernah ditukar
 Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Core problem Perilaku kekerasan Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

Koping individu tidak efektif

Masalah Keperawatan:

1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Defisit perawatan diri
5. Koping individu tidak efektif

Diagnosa Keperawatan:
a. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d perilaku kekerasan
b. Defisit perawatan diri b.d perilaku kekerasan
c. Gangguan konsep diri: harga diri rendah b.d koping individu tidak efektif
A. Rencana Keperawatan
Perilaku kekerasan
Nama Pasien : Tn.B
RM :

Tanggal Dx.Kep Perencanaan

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
14/06/2021 Resiko TUM: Klien tidak mencederai diri
perilaku sendiri, orang lain dan
kekerasan lingkungannya.
1. Klien dapat membina hubungan Setelah 2 kali pertemuan klien Bina hubungan saling percaya:
saling percaya memnunjukan tanda-tanda percaya  Beri salam tiap berinteraksi
dengan perawat  Perkenalkan nama, nama panggilan
 Wajah cerah  Tanyakan nama dan panggil nama kesukaan
 Mau berkenalan klien
 Ada kontak mata  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
 Mau menceritakan dihadapai
perasaannya  Buat kontrak yang jelas
 Dengar dengan penuh perhatian

2. Klien dapat mengidentifikasi Setelah 3 kali pertemuan klien Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya
penyebab perilaku kekersan menceritakan penyebab perilaku  Motivasi klien untuk menceritakan penyebab
 yang dilakukan
3. Klien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda perilaku kekerasan
4. Klien dapat mengidentifikasi jenis
perilaku kekerasan yang pernah
dilakukan
5. Klien dapat mengidentifikasi
akibat perilaku kekerasan
kekerasan yang dilakukan
Setelah 4 kali pertemuan klien
mampu menceritakan tanda-tanda
perilaku kekerasan
 Tanda-tanda fisik: mata merah,
muka tegang,tangan
mengepal,dll
 Tanda emosional: jengkel,
perasaan marah, bicara kasar
 Tanda sosial: bermusuhan
Setelah 6 kali pertemuan klien
menjelaskan:
 Jenis ekspresi kemarahan yang
selama ini dilakukan
 Perasaannya saat melakukkan
kekerasan
 Efektivitas cara yang dilakukan
untuk menyelesaikan masalaah
Setelah 7 kali pertemuan klien
menjelaskan akibat tindakan
kekerasan yang dilakukan
rasa kesal yang dialami
 Dengarkan tanpa menyela
Bantu klien mengungkapka tanda-tanda perilaku
kekerasan yang dialaminya:
 Motivasi klien untuk menceritakan tanda-tanda
fisik saat marah datang
 Motivasi klien menceritakan tanda emosional
saat perilaku kekerasan
 Motivasi klien menceritakan kondisi
hubungannya dengan orang lai saat terjadi
perilaku kekerasan
Diskusikan perilaku kekerasan yang dilakukan:
 Motivasi klien menceritakan jenis perilaku
kekerasan yang pernah dilakukan
 Motivasi klien menceritakan perasaan klien
setelah tindak kekerasan tersebut
 Diskusikan apakah dengan kekerasan masalah
teratasi
Diskusikan dengan klien akibat negative cara yang
dilakukan:
 Diri sendiri

6. Klien dapat mengidentifikasi cara
konstruktif dalam
mengungkapakan perasaan
marah
7. Klien dapat mendemonstrasikan
cara mengontrol perilaku
kekerasan
 Diri sendiri: luka, di jauhi teman
 Orang lain: lika, tersinggung
 Lingkungan: benda rusak
Setelah 9 kali pertemuan klien
mampu menjelaskan cara-cara
sehat mengungkapkan marah
Setelah 10 kali pertemuan klien
memperagakan cara mengontrol
perilaku kekerasan:
 Cara fisik: tarik nafas dalam,
pukul bantal/kasur
 Verbal: mengungkapkan
marah dengan berbicara
 Orang lain/keluarga
 Lingkungan
Diskusikan dengan klien:
 Apakaana klien mau mempelajari cara baru
mengungkapkan marah yang sehat
 Jelaskan berbagai alternatif mengungkapkan
marah dengan sehat:
 Cara fisik: tarik nafas dalam, pukul
bantal/kasur
 Verbal: mengungkapkan marah dengan
berbicara baik
 Social: latihan asertif dengan orang lain
 Spiritual: beribadah
 Minum obat teratur
 Diskusikan cara yang akan dipilih dan anjurkan
klien memilih cara yang dilakukan untuk
mengungkapkan marah
 Latih klien memperagakan cara yang dipilih
 Anjurkan klien memperagakan cara yang sudah
dilatih saat marah datang
 baik
 Sosial: latihan asertif dengan
orang lain
 Spiritual: beribadah
 Minum obat teratur

B. Rencana Keperawatan
Harga diri rendah
Nama Pasien : Tn.B
RM :

Tanggal Dx.Kep Perencanaan

Tujuan
15/06/2021 Gangguan konsep TUM: klien mampu menilai
diri: harga diri kemampuan positif yang dimiliki
rendah dan meningkatkan harga diri
klien
1. Klien dapat membina
hubunga saling percaya
dengan perawat
2. Klien dpat mengidentifikasi
aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki
Kriteria evaluasi
Setelah 2 kali pertemuan klien
menunjukan ekspresi wajah
bersahabat, menunjukan rasa
senang, ada kontak mata, mau
berjabat tangan, mau menyebutka
nama dan mau nmengutarakan
masalah yang dihadapi.
Setelah 3 kali pertemuan klien
menyebutkan aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki, aspek
positif keluarga dan aspek positif
lingkungan
Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik:
 Sapa klien dengan ramah
 Perkenalkan diri dengan sopan
 Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Beri perhatian dengan klien
 Diskusikan tentang aspek dan kemampuan
positif yang dimiliki klien
 Buat daftar aspek positif klien, keluarga,
lingkungan
 Beri pujian realistis
3. Klien dapat menilai Setelah 4 kali pertemuan klien  Diskusikan kemampuan positif yang dapat
kemampuan yang dimiliki menyebutkan kemampuan yang dilaksanakan
untuk dilaksanakan dapat dilaksanakan  Diskusikan kemampuan yang dapat
dilanjutkan pelaksanaannya
4. Klien dapat merencanakan Setelah 5 kali pertemuan membuat  Rencanakan bersama klien aktivitas yang
kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan harian dapat dilakukan setiap hari sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki kemampuan klien
 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien
 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
yang dapat di lakukan klien
5. Klien dapat melakukan Setelah 6 kali pertemuan klien  Anjurkan klien melakukan kegiatan yang
kegiatan sesuai rencana melakukan kegiatan sesuai jadwal telah dibuat
yang dibuat yang dibuat  Pantau kegiatan yang dilaksanakan
 Beri pujian atas usaha yang dilakukan
klien
 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pulang
6. Klien dapat memanfaatkan Setelah 8 pertemuan klien  Beri pendidikan kesehatan pada keluarga
system pendukung yang ada memanfaatkan system pendukung tentang merawat klien dengan harga diri
yang ada di keluarga rendah
 Bantu klien memberikan dukungan selama
klien dirawat
 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di
rumah.
C. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn.B
Umur : 31 tahun
RM :
Ruang :
Dx. Kep : perilaku kekerasan

Tanggal/ Implementasi Evaluasi Ttd

Jam (wib)
14/06/2021 Melakukan SP 1 PK
10-00 WIB  Membina hubungan
saling percaya
 Mengidentifikasi
penyebab marah, tanda dan
gejala marah, PK apa yang
dilakukan dan apa akibatnya
 Mengajarkan cara
mengontrol marah dengan
fisik: tarik nafas dalam
13.00 Melakukan SP 1 PK
S:
 Klien menyebutkan
namanya
 Klien mengatakan di
rumah ia melempar
barang dan mengancam
kakaknya dengan parang
 Klien mengatakan ia
waras jadi tidak perlu
dirawat di RSJ
O:
 Klien tidak kooperatif
 Klien berbicara kasar
 Klien menolak perawat
A: SP 1 tercapai sebagian (klien
dapat mengidentifikasi penyebab
marah, dan Pk apa yang telah
dilakukannya
P: SP1 dilanjutkan
S:
 Klien mengatakan tidak
mau bicara dengan
perawat
O:
  Klien tidak kooperatif
 Klien berbicara kasar
 Klien menolak perawat
 Klien tampak gelisah
A:
SP 1 tercapai sebagia
 klien dapat
mengidentifikasi penyebab
marah, dan Pk apa yang
telah dilakukannya
P: lanjutkan SP1
15/06/2021 Melakukan SP 1 PK S:
9.00 WIB  Klien mengatakan ia
diantar oleh tukang ojek
ke RSJ
 Klien mengatakan ia
marah karena kakaknya
tidak membayar hutang
 Klien mengatakan jika
marah ia melempar
barang dan semua barang
habis
 Klien mengatakan mau
pulang karena tidak ada
guna di RSJ
O:
 Klien kooperatif
 Klien berbicara kasar
Klien mulai
mengungkapkan
perasaannya
A: SP 1 tercapai
 klien dapat

9.30 Mereview SP 1 PK
Melakukan SP 2 PK:
 Latihan cara fisik ke-2
pukul kasur dan bantal
 Susun jadwal kegiatan
harian cara kedua
11.00 Mereview SP 1, 2 PK
mengidentifikasi penyebab
marah, dan Pk apa yang
telah dilakukannya dan
mampu mengulangi
menarik nafas dalam yang
diajarkan oleh perawat
P: Lanjutkan SP2
S:
 Klien mengatakan jika
marah ia menarik nafas
dalam
 Klien mengatakan bisa
memukul bantal
 Klien mengatakan jika
marah ia harus tarik nafas
dalam atau pukul bantal
 Klien mengatakan
kakaknya harus
membayar hutang pada
klien
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara fisik
kedua
 Klien tenang
A: SP 2 tercapai
 Klien mampu
mempraktekkan cara
memukul bantal jika
marah nya datang
P: Lanjut ke SP 3
S:
 Melanjutkan SP 3 PK
 Evaluasi jadwal latihan
untuk dua cara fisik
 Latihan mengungkapkan
rasa marah secara verbal:
menolak dengan baik,
mengungkapkan perasaan
dengan baik
16/06/2021 Mengulang SP 3 PK
09.30
 Klien mengatakan sudah
melakukan latihan tarik
nafas dalam, saat marah
datang di malam hari
 Klien mengatakan ”saya
tidak bisa bicara lembut”
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara fisik
pertama
 Klien tenang
 Klien bicara kasar
 Klien belum mampu
mempraktekkan
mengungkapkan marah
secara verbal: menolak
dengan baik
A: SP 3 tercapai sebagian
 klien belum mau
mengungkapkan
marahnya secara verbal,
dan menolak dengan baik
P: Ulangi SP 3
S:
 Klien mengatakan ”saya
tidak bisa bicara lembut”
 Klien mengatakan jika
bicara lembut akan di injak
orang
O:
 Klien tidak kooperatif
 Klien bicara kasar
  Klien menatap perawat
dengan pandangan tajam
 Klien belum mampu
mempraktekkan
mengungkapkan marah
secara verbal: menolak
dengan baik
A: SP 3 tercapai sebagian
 Klien masih bicara kasar
 Klien merasa kalau bicara
lembut akan diinjak orang
P: Ulangi SP 3
13.30 Mengulang SP 3 PK S:
 Klien mengatakan sudah
melakukan tarik nafas
dalam saat marah
 Klien mengatakan ”saya
bisa bicara lembut”
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara fisik
pertama
 Klien tenang
 Klien mampu
mempraktekkan
mengungkapkan marah
secara verbal: menolak
dengan baik

A: SP 3 tercapai
 Klien mampu
mengungkapkan marah

17/06/2021 Mereview SP 1, 2, 3 PK
8.30 Melakukan SP 4 PK
 Diskusikan latihan
mengontrol marah secara
fisik dan verbal
 Latihan berdoa
 Buat jadwal latihan
berdoa
13.30 Mereview SP 4 PK
secara verbal,menolak
dengan baik dan bicara
lembut
P: Lanjutkan SP 4
S:
 Klien mengatakan sudah
melakukan tarik nafas
dalam dan pukul bantal
saat marah datang
 Klien mengatakan saya
bisa berdoa
 Klien mengatakan sejak di
RSJ saya tidak pernah ke
Gereja dan berdoa
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara fisik
pertama
 Klien tenang
 Klien terlihat sedih
A: SP 4 tercapai sebagian
 Selama dirawat klien tidak
pernah kegereja dan
berdoa
P: Ulangi SP 4
S:
 Klien mengatakan mau
berdoa untuk dirinya
 Klien mengatakan saya
bisa berdoa
 Klien mengatakan sejak di
 RSJ saya tidak pernah ke
Gereja dan berdoa
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara fisik
pertama
 Klien tenang
 Klien bisa mempraktekan
berdoa
A: SP 4 tercapai sebagian
 Klien hanya bisa berdoa
tapi tidak bisa ke gereja
P: Lanjutkan SP 5
18/06/2021 Melakukan SP 5 PK S:
8.30  Evaluasi jadwal kegiatan  Klien mengatakan sudah
harian pasien untuk cara minum obat
mencegah marah  Klien mengatakan ”minum
 Latih pasien minum obat obat tiga kali sehari”
teratur O:
 Susun jadwal minum  Klien kooperatif
obat  Klien mampu minum obat
mandiri
 Klien tenang
A: SP 5 tercapai
 Klien mampu minum obat
secara mandiri tanpa
disuruh oleh perawat
P: Melanjutkan Sp keluarga

S:
 Keluarga mengatakan
perasaannya mulai tenang
Melakukan SP Keluarga:
 Membina hubungan saling
percaya
 Memberikan pendidikan
kesehatan, tentang
pengertian perilaku
kekerasan, tanda dan gejala
serta
 Menjelaskan cara merawat
klien dengan perilaku
kekerasan: memotivasi
pasien melakukan tindakan
yang telah diajarkan oleh
perawat, memberi pujian
kepada pasien bila pasien
dapat melakukan kegiatan
tersebut dengan tepat.
karena keadaan anaknya
semakin membaik, walaupun
belum sepenuhnya stabil.
 Ibu Tn. B mengatakan bahwa
beliau telah mengerti tentang
perilaku kekerasan dan
penyebab kemarahan L.
 Ibu Tn. B mengatakan akan
memutuskan tindakan yang
tepat dalam merawat L.
O:
 Keluarga kooperatif
 keluarga tampak
menganggukkan kepala
 Kontak mata ada
 Keluarga mampu mengulangi
kembali pengertian, tanda dan
gejala serta cara merawat
klien dengan perilaku
kekerasan.
 keluarga tampak
menganggukkan kepala dan
memahami cara yang
diajarkan.
A: SP 1 keluarga tercapai
(keluarga dapat memahami
tugas keluarga dalam
perawatan klien dengan
perilaku kekerasan).
P: tindakan dilanjutkan dengan
SP 2 keluarga mengenai
penjelasan obat klien yang
 akan dibawa pulang.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn.B
Ruang :
RM :
Dx.Kep : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Tanggal : 14/06/2021

Jam Implementasi evaluasi TTD

10.00 wib 1. Bina hubungan saling percaya S:
2. Melakukan SP 1 - Klien mengatakan mau
 Mendiskusikan keamampuan Berkenalan
dan aspek positif yang dimiliki -Klien mengatakan saya suka
pasien bernyanyi, masak dan main volley
 Membantu pasien menilai
kemampuan yang masih dapat O:
digunakan -Kontak mata (+)
 Membantu pasien memilih -Kooperatif
kemampuan yang akan dilatih -Tenang

 Melatih kemampuan yang sudah A: SP 1 tercapai sebagian

dilatih - Klien hanya

 Menyusun jadwal pelaksanaan mengungkapkan tapi tidak
 kemampuan yang telah dilatih melakukannya
dalam rencana harian P: Lanjutkan SP 1 HDR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn.B
Ruang :
RM :
Dx.Kep : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Tanggal : 15/06/2021
Jam Implementasi evaluasi TTD
11.00 Lanjutkan SP 1 S:
- Klien mengataakan “saya mau
masak”
- Klien mengatakan suaranya bagus
- Klien mengatakan “saya mencuci
piring pagi dan sore”
O:
- Kontak mata (+)
- Kooperatif
- Tenang
- Klien mampu mengungkapakan
perasaannya
A: SP 1 tercapai
Klien melakukan kegiatan mencuci
 piring pagi dan sore
P: lanjutkan SP 2 HDR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn.B
Ruang :
RM :
Dx.Kep : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Tanggal : 16/06/2021

Jam Implementasi Evaluasi TTD

9.00 wib Melakukan SP 2 HDR
- Melatih pasien melakukan kegiatan
lain yang sesuai dengan
kemampuan klien, berdandan
S:
- Klien mengatakan “saya sudah
melakukan kegiatan sesuai jadwal”
- Klien mengatakan saya mau
berdandan”

O:
- Klien tenang
- Klien kooperatif
- Kontak (+)
- Klien mampu berdandan mandiri
A: SP 2 tercapai sebagian
Klien hanya mengungkapkan mau
 untuk berdandan
P: Lanjut SP 2 HDR
11.00 Melanjutkan SP 2 S:
- Klien mengataakan “pagi ini saya
sudah berdandan”
- Klien mengatakan sudah mencuci
piring
- Klien mengatakan “saya mau
bernyanyi”
O:
- Klien kooperatif
- Klien mampu bernyanyi
- Klien tenang
- Klien terlihat senang
- Wajah klien terlihat cerah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn.B
Ruang :
RM :
Dx.Kep : Defisit perawatan diri
Tanggal : 17/06/2021
Jam Implementasi Evaluasi TTD
9.00 wib Melakukan SP 1 DPD S:
- Mengidentifikasi kebersihan diri, - Klien mengatakan “mau untuk mandi
berdandan, makan dan BAB, BAK teratur
- Menjelaskan pentingnya kebersihan - Klien mengatakan saya mau
diri dan berdandan berdandan”
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan
O:
- Klien cukup bersih
- Klien mengenakan pakaian yang
serasi
- Gigi klien bersih, badan klien bersih
A: SP 1 tercapai
Klien bersih, gigi klien bersih,
badan klien bersih
P: Lanjut SP 2 DPD
11.00 Melanjutkan SP 3 DPD: S: Zulia
- Mengajarkan berhias dan - Klien mengatakan “mau untuk
berdandan berdandan
- Klien mengatakan “suka dandan
O:
- Klien tampak menggunakan bedak
dan sisir
- Klien tampak bersih dan cantik
A:
- SP 3 tercapai
- klien berdandan
- klien menggunakan bedak dan sisir
P: lanjut Sp4
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn.B
Ruang :
RM :
Dx.Kep : Defisit perawatan diri
Tanggal : 18/06/2021

Jam Implementasi Evaluasi TTD

9.00 wib Melakukan SP 4
- Menjelaskan cara mempersiapkan
makan
- Menjelaskan cara makan yang
tertib
- Menjelaskan cara merapihkan
peralatan makan setelah makan
- Praktek makan sesuai dengan
tahapan makan yang baik
S:
- Klien mengatakan bisa makan
dengan baik
- Klien mengatakan bisa merapihkan
alat setelah makan
- Klien menagatakan “tugas saya
mencuci piring”
O:
- Klien kooperatif
- Tenang
- Mau diarahkan
- Kontak mata (+)
A: Sp 4 tercapai sebagian (klien
mampu menjelaskan cara
makan yang tertib dan
merapikan peralatan makan
setelah makan tetapi klien belum
mampu mempraktekkan cara
makan yang baik)
 P: ulangi Sp 4
12.30 Mengulang SP 4 S:
- Klien mengatakan sudah selesai
mencuci piring
- Klien mengatakan sudah makan
dengan tertib
O:
- Klien kooperatif
- Tenang
- Mau diarahkan
- Kontak mata (+)
A: SP 4 tercapai
- Klien makan mampu
dengan tertib
- Klien mampu mencuci
piringnya setelah makan
P: Lanjutkan SP 5
13.00 Melakukan SP 5 S:
- Menjelaskan tempat BAB/BAK - Klien mengatakan sudah BAB pagi
- Menjelaskan cara membersihkan ini
diri setelah BAB/BAK - Klien mengatakan BAB tiap pagi
- Menjelaskan cara membersihkan - Klien mengatakan bisa
tempat BAB/BAK membersihkan temapt BAB/BAK
O:
- Klien mampu membersihkan WC
- Klien mampu membersihkan diri
setelah BAB
- Klien kooperatif
A: SP 5 tercapai

P: Masalah teratasi.