LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

PASIEN DENGAN PENYAKIT DYSPNEA
DI RUANG FLAMBOYAN ATAS RSUD dr. H. SOEWONDO
KENDAL

Di susun oleh :

Sheyla Nur Alifah Y.

P1337420118026
2. A2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
2019/2020
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
PASIEN DENGAN PENYAKIT DYSPNEA
DI RUANG FLAMBOYAN ATAS RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 06 November 2019
Waktu : 13.00 WIB
No. Reg. : 590483
 Ruang : Flamboyan Atas
RS : RSUD dr. H. Soewondo Kendal

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 55 Tahun
3. Alamat : Kertosari
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Tanggal Masuk : 02 November 2019
7. Diagnosa Medis : Dyspnea
8. No. Registrasi : 590483

2. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. J
2. Umur : 53 Tahun
3. Alamat : Kertosari
4. Pendidikan : Belum Tamat SD
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Hubungan dengan klien : Istri

B. Keluhan Utama
Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri di bagian ulu hati, tangan, dan kaki.
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 02 November 2019 pukul 18.30 WIB pasien datang dengan keluhan
sesak nafas dan nyeri di bagian dada. Pasien mengatakan sesak napas setelah pulang
dari kegiatan di luar rumah. Pasien diantar anggota ke RSUD dr. H.Soewondo Kendal
 setelah mendapat rujukan dari RS. Darul Istiqomah Kaliwungu dengan sesak napas,
nyeri ulu hati, nyeri dada sejak siang hari.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Sebelum masuk ke RSUD dr. H. Soewondo Kendal pasien tidak pernah sakit
seperti yang dialami sekarang. Pasien mempunyai riwayat asam urat yang tinggi.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Anggota keluarga pasien juga belum pernah yang mengalami sakit seperti ini.
Tidak ada yang mengalami penyakit kronis seperti : penyakit jantung serta tidak
mempunyai riwayat penyakit menular lainnya.

D. Pengkajian Model Konseptual

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan cukup tidur dan olahraga tiap pagi untuk mempertahankan
kesehatannya. Ketika sakit sesak nafas pasien langsung pergi ke Rumah sakit terdekat
kemudian mendapat rujukan ke RSUD dr. H. Soewondo Kendal untuk opname dengan
terapi infus Eas Primer 10 tpm, obat furosemide, obat fasorbid.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit pasien makan cukup dan teratur dengan
menghindari lemak yang berlebihan. Setelah masuk rumah sakit pasien makan
menghabiskan porsi makanan yang diberikan dari rumah sakit tetapi pasien mengatakan
nafsu makannya menurun. Pasien dianjurkan minum 1800 cc/hari.
3. Pola Eliminasi
Setelah masuk rumah sakit pasien BAB 1x/hari dengan
konsistensi lunak, warna normal dan BAK sedikit - sedikit tapi sering
dengan warna kekuningan.

4. Pola Akitivitas-Latihan
Sebelum sakit, pasien melakukan aktivitas secara normal. Setelah di rawat di
rumah sakit aktivitas yang pasien lakukan berbaring di tempat tidur, pasien mengatakan
nyeri dibagian lutut saat berjalan sehingga menggunakan bantuan kursi roda juga bantuan
dari orang terdekat dan perawat.
 5. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur teratur, waktu tidur kurang lebih 6 jam/
hari. Tetapi jika terasa sesak pasien tidak dapat tidur.
6. Pola Seksualitas
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada organ seksualnya dan
seorang laki-laki yang telah memiliki istri.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Body Image: Pasien terbuka dengan keadaan penyakitnya
Identitas Diri : Pasien sedikit mengetahui tentang
penyakitnya dan keadaannya saat ini
Harga Diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan
keadaannya
8. Pola Persepsi Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan pada panca inderanya. Pasien dapat
menyesuaikan diri di lingkungan baru di RS. Pasien sadar penuh.
9. Mekanisme Koping
Koping yang dilakukan pasien ketika sakit yaitu merasa cemas,
sedangkan ketika menghadapi masalah biasanya pasien meminta
bantuan dan meminta untuk ditemani orang lain.
10. Pola Kepercayaan
Klien beragama islam. Sebelum sakit klien mengatakan ia menjalankan ibadah
sholat 5 waktu secara rutin, namun setelah sakit klien terganggu menjalankan ibadahnya.
11. Pola peran dan Hubungan
Tn. S adalah seorang kepala rumah tangga dari istri. selama sakit peran sebagai kepala
rumah tangga sementara berhenti.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis dengan GCS : 15, E : 4 V : 6 M
:5
Takanan Darah : 110/80 mmHg
 TB / BB : 168 cm / 95 kg
Nadi : 68 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu tubuh : 36 ℃
2. Kepala
Rambut : Warna hitam, bergelombang
Kulit kepala : Tidak ada laserasi.
3. Mata
Bentuk : Bulat, simetris kanan kiri.
Konjungtiva : Jernih
Sclera : Putih bersih
Pupil : Normal berbentuk bulat
4. Hidung
Terpasang nasal kanul oksigen.
5. Telinga
Simetris antara telinga kiri dan kanan dan pendengaran dalam
batas normal
6. Mulut
Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat,lidah bersih, mukosa lembab.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.
8. Dada
 Paru
I : Kedua paru mengembang simetris
P : Ada nyeri tekan, pergerakan sama atau simetris
P : Suara paru sonor
A : Terdengar suara vesikuler paru

9. Abdomen
I : Warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh lainnya
A : Bising usus 12 x/menit
 P : Terdapat nyeri tekan
P : Suara terdapat redup berpindah (shifting dullnes) positif dan ditemukan tanda
genangan (puddle sign)

10. Genetalia : Tidak terpasang kateter

11. Ekstremitas
Atas : Tidak terpasang infus di tangan, terdapat edema di
tangan kanan
Bawah : Normal

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode
Rujukan
URINE
Urine Rutin
Maskroskopis
- Warna Kuning Kuning Visual
muda-
- Kekeruhan Jernih Kuning Visual
Jernih
Kimia Urine :
Blood
Negatif
pH / Reaksi
5.0 Carik Celup
Berat Jenis
1.020 4.8 – 7.8 Carik Celup
Reduksi
Negatif 1.005 – Carik Celup
Bilirubin
Negatif 1.030 Carik Celup
Urobilinogen
Normal Negatif Carik Celup
Protein
Negatif Negatif Carik Celup
Nitrit
Negatif Normal Carik Celup
Leukosit
Negatif Negatif -
Keton
Negatif Negatif Carik Celup
 Mikroskopis :
Leukosit 0-1 Sel / LPB Negatif Mikroskop
Eritrosit 0-1 Sel / LPB Mikroskop
Epitel 1+ Sel / LPK 0-5 Mikroskop
Bakteri Negatif 0-2 Mikroskop
Jamur Negatif 0-10 Mikroskop
Silinder Negatif Negatif Mikroskop
Kristal Negatif Negatif Mikroskop
Thrycomonas Negatif Negatif Mikroskop
Vaginalis Negatif
Negatif

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Infus RL 500ml 15 tpm
2. Oksigen nasal canul
3. Injeksi Furosemid 2 x 1 amp
4. Injeksi OMZ / amp/ 24 jam
5. P.O aspilet 1 x 80mg
Pembimbing Akademik Penyusun ,

SUDIARTO, MN SHEYLA NUR ALIFAH Y.

NIP. 197406251998031002 NIM. P1337420118026

Menyetujui,

Pembimbing Klinik

SUBARI
NIP. 196709261994031005
Pembimbing Akademik Penyusun ,

SUDIARTO, MN DONI SURYADINATA

NIP. 197406251998031002 NIM. P1337420118024

Menyetujui,

Pembimbing Klinik

INDAH SETYANINGSIH
Pembimbing Akademik Penyusun ,

SUDIARTO, MN AYUB RIYAN DANU

NIP. 197406251998031002 NIM. P1337420118038

Menyetujui,

Pembimbing Klinik

SUBARI
NIP. 196709261994031005
Pembimbing Akademik Penyusun ,

SUDIARTO, MN MOHAMMAD SYAIFUL A.

NIP. 197406251998031002 NIM. P1337420118033

Menyetujui,

Pembimbing Klinik

SUBARI
NIP. 196709261994031005