LAMPIRAN 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth : Ibu sebagai orang tua calon responden

Dengan hormat,

Saya mahasiswa S1 Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Wira Medika

Bali bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Berat Badan Lahir
dan Usia Makan Pertama Pada Balita Stunting”. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui hubungan antara berat badan lahir pada balita stunting dan
hubungan usia makan pertama pada balita stunting. Manfaat dari penelitian ini
adalah mengidentifikasi masalah balita dengan stunting. Penelitian ini akan
dilakukan dengan cara memberikan kuesioner kepada ibu sebagai orang tua
responden serta mengisi kuisioner yang diberikan peneliti. Tindakan penelitian ini
tidak merugikan responden. Berkaitan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan
ibu untuk menjadi responden yang merupakan sumber informasi bagi peneliti.
Semua informasi yang ibu berikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan dalam penelitian ini. Untuk itu, saya mohon kesediaannya untuk
menjadi responden dan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dan atas partisipasinya saya

ucapkan terimakasih.

Denpasar, April 2019

Peneliti

Ni Kadek Dewi Ayu Mahardini

NIM: 15.321.2238
LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN

Penelitian ini bermanfaat dalam mengidentifikasi masalah stunting pada balita dan

tidak ada resiko bagi responden.

Nama Peneliti : Ni Kadek Dewi Ayu Mahardini

Judul Penelitian : Hubungan Berat Badan Lahir dan Usia Makan

Pertama Pada Balita Stunting

Tujuan Penelitian : Mengidentifikasi berat badan lahir dan usia makan

pertama pada balita stunting

Manfaat Penelitian : Penelitian ini diharapkan dapat membantu orang tua

dalam memahami masalah stunting pada balita

dengan mengidentifikasi berat badan lahir dan usia

makan pertama.
Penelitian ini sepenuhnya bersifat sukarela, semua informasi yang berhubungan

pada responden akan dijaga kerahasiaannya. Ibu sebagai orang tua responden

boleh memutuskan untuk berpatisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian

ini kapanpun tanpa ada konsekuensi sebelum anda memutuskannya.

Denpasar,........................2019

Yang memberi penjelasan Yang Mendapat penjelasan

(Ni Kadek Dewi Ayu Mahardini) ( )

LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut
berpartisipasi sebagai responden (ibu balita stunting) penelitian ini. Saya telah
mendapatkan penjelasan dengan baik mengenai tujuan, manfaat, penatalaksanaan
dan kerugian penelitian yang berjudul “Hubungan Berat Badan Lahir dan Usia
Makan Pertama Pada Balita Stunting”.

Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan

dirahasiakan, dan kerahasiaan ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya
tidak akan ditulis pada instrument penelitian dan akan tersimpan secara terpisah.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan serta dalam penelitian
ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya saksi atau
kehilangan hak-hak saya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini

atau mengenai peran saya dalam penelitian ini dan telah dijawab serta dijelaskan.
Saya secara sukarela dan sadar bersedia berperan serta dalam penelitian ini
dengan menandatangani surat persetujuan menjadi responden (ibu balita stunting).

Peneliti Denpasar, .............2019

Responden,

( Ni Kadek Dewi Ayu Mahardini) (…….......……….…….)

 LAMPIRAN 4

RENCANA JADWAL PENATALAKSANAAN PENELITIAN

Kegiatan BULAN
Desember Januari Februari Maret April Mei Juni
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Penyusunan Proposal
Seminar Proposal

Revisi Proposal

Pengurusan Ijin Penelitian

Pengumpulan Data

Pengolahan data dan

Analisa Data
Penyusunan Laporan

Sidang Hasil Penelitian

Revisi Laporan

Pengumpulan Laporan
LAMPIRAN 5

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

No Kegiatan Rencana Biaya

1 Penyusunan proposal :

a. Studi kepustakaan Rp. 150.000,00

b. Penyusunan proposal
c. Ujian seminar proposal Rp. 200.000,00
d. Perbaikan (revisi) proposal
Rp. 200.000,00

Rp. 100.000,00
2 Pelaksanaan penelitian :

a. Pengurusan ijin penelitian Rp. 100.000,00

b. Pengumpulan Data
c. Enumerator Rp. 200.000,00
d. Transportasi
e. Konsumsi Rp. 150.000,00

Rp. 200.000,00

Rp. 100.000,00
3 Tahap akhir :

a. Penyusunan laporan Rp. 150.000,00

b. Penggandaan laporan
c. Ujian seminar skripsi Rp. 250.000,00
d. Perbaikan (revisi) skripsi
Rp. 200.000,00

Rp. 150.000,00
Jumlah Rp. 2.250.000,00
LAMPIRAN 6
LAMPIRAN 7

LEMBAR KARATERISTIK INDIVIDU

HUBUNGAN BERAT BADAN LAHIR DAN USIA MAKAN PERTAMA

PADA BALITA STUNTING DI DESA BATUR SELATAN WILAYAH

KERJA PUSKESMAS I KINTAMANI

Petunujuk pengisian :

Isi tanda (V) pada kolom dan isilah titik-titik di bawah ini dengan lengkap dan

benar. Contohnya pada kolom pekerjaan : pekerjaan ibu responden yang PNS bisa

memberi tanda centang (V) pada kolom PNS, pekerjaan ibu responden yang

pegawai swasta diberi tanda centang (V) pada kolom Pegawai Swasta dan

pekerjaan ibu yang tidak terdapat dipilihan bisa memberi tanda centang (V) pada

kolom lain-lain.

I. IdentitasResponden
Nama Ibu Balita (Inisial) : …………………………………………………
Pekerjaan : PNS Pegawai Swasta
Lain-lain…………………………………
Pendidikan terakhir : Tidak/belum tamat sekolah SD
SMP SMA Lainnya,....
Alamat : …………………………………………………
Tinggi Badan Ibu : < 150 cm ≥ 150 cm

Nama Balita (Inisial) : …………………………………………………

Anak ke : …………………………………………………
Umur dalam bulan : …………………………………………………
Jenis kelamin balita : Laki-laki Perempuan
Tinggi badan balita : …………………………………………………
Berat badan balita : …………………………………………………
LAMPIRAN 8

KUESIONER BERAT BADAN LAHIR BAYI

No Pertanyaan
1 Berapakah berat badan anak ibu saat lahir ?
< 2500-1500 gram
2500-4000 gram

KUESIONER USIA MAKAN PERTAMA

No Pertanyaan
1 Pada usia berapakah ibu memberikan makanan pendamping asi pertama
kali pada anak ibu ?
< 4 bulan
4-6 bulan
 6-8 bulan
≥ 1 tahun
2 Apakah jenis makanan pendamping ASI yang ibu berikan saat makan
pertama kali ?
Makanan saring (bubur susu, bubur sumsum, pisang dikerok)
Makanan lunak (bubur nasi, bubur ayam)
Makanan padat ( lontong, nasi tim, kentang rebus)
 LAMPIRAN 9

MASTER TABEL

Hubungan Berat Badan Lahir Dan Usia Makan Pada Balita Stunting

Kode Karakteristik Responden Balita Berat Badan Usia Makan Pertama Jenis Makanan
Respo Dengan Lahir Peendampi ASI
nden Stunting
Peke Pendidi Jarak Pemeri Tinggi Jenis Pend San Berat Berat < 4 4-6 6-8 ≥1 Maka Maka Maka
rjaan kan Kehami ksaan Badan Kelami ek gat Badan Badan bulan bulan bula tahun nan nan nan
terakhir lan Kehami Ibu n Balita Pen Lahir Lahir n saring lunak padat
lan dek Norm Renda
al h
Keterangan :

Tinggi Badan Ibu : Jenis Kelamin Balita : 1. Perempuan Balita dengan stunting : 1. Pendek
1. < 150 cm 2. Laki-laki 2. Sangat Pendek
2. ≥ 150 cm

Pendidikan

1. pendidikan orang tua tidak sekolah/tidak tamat sekolah Berat Badan Lahir : 1. Berat badan lahir normal
2. pendidikan orang tua SD/ sederajat 2. Berat badan lahir Rendah
3. pendidikan orang tua SMP/ sederajat Usia Makan Pertama : 1. < 4 bulan 3. 6-8 bulan
4. pendidikan orang tua SMA/ sederajat 2. 4-6 bulan 4. ≥ 1 tahun
5. pendidikan orang tua lain-lain Jenis Makanan Pendamping ASI : 1. Makanan Saring

Pekerjaan : 2. Makanan Lunak

1. PNS 2. Pegawai Swasta 3. Lain-lain..... 3. Makanan Padat