BAB.I.

TATA KELOLA KLINIK (TKK)

Klinik :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior

KRITERIA 1. TKK 1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak Bukti analisis kebutuhan pendirian Klinik
yang berwenang (D,W)

10 10
EP 2 2. Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
berwenang (D,W) 10 10 Klinik
EP 3 3. Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ditetapkan.(D,W) ketersediaan pelayanan
10 10
Bukti izin operasional Klinik
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 1.1.2. TKK 2 TATA KELOLA SDM SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab klinik pratama adalah seorang dokter,
dokter layanan primer atau dokter gigi.
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab klinik utama adalah seorang dokter
spesialis ataudokter gigi spesialis.
10 10
EP 3 3. Penanggung jawab klinik harus memiliki SIP di klinik tersebut
dan dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan.
10 10
EP 4 4. Penanggung jawab hanya dapat menjadi penanggung jawab
satu klinik.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Seluruh SDM klinik memiliki file kepegawaian yang paling sedikit

terdiri dari: SKOR SKOR Maksimal
EP 1 a. Kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi
10 10
EP 2 b. STR dan SIP bagi tenaga kesehatan
10 10
c. Uraian tugas 10 10
d. Sertifikat pelatihan
10 10
e. Penilaian kinerja
10 10
f. Uraian kompetensi
10 10
EP 3
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 1.1.4. Elemen Penilaian : SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan sesuai dengan
kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan-
perundangan yang telah ditetapkan (D,W) (PMK no.9 ttg Klinik)
10 10
EP 2 2. Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan jenis sesuai kebutuhan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
layanan (D,W) pemeliharaan
5 10
EP 3 4. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

5 10
EP 4 5 10 Bukti monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring
5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 1.1.5. Standar TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan yang berlaku (D) Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

10 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
fasilitas dan keamanannya (D) 10 10 pemeliharaan
EP 3 3. Ada program manajemen fasilitas yang meliputi (D) 10 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 4. Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
tersedia di klinik (D, O) 10 10
EP 5 5. Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses Bukti tindak lanjut
keluar masuk fasyankes (D,O) 10 10
EP 6 6. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan
serta limbah B3 mulai dari inventarisasi, bukti pelaksanaan kalibrasi
pencegahan/pengurangan, pemilahan/ pewadahan, penyimpanan,
pengangkutan sampai pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O)

10 10
EP 7 7. Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan Bukti izin peralatan
air limbah (D,O) 10 10
Jumlah 8. Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR.
(D,O) 10 10
9. Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O). 10 10
10. Tersedia bukti larangan merokok (D, O). 10 10
11. Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan
radiologi (D,W,O) 10 10
JUMLAH TOTAL 110 110 100.00%

KRITERIA 1.2.1. 3. Ada program manajemen fasilitas yang meliputi (D) SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Klinik menyusun manajemen resiko fasilitas yang mencakup 10 10 Profil kepegawaian Kepala Klinik: kepala Klinik adalah
EP 2 Keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 serta limbah B3 tenaga kesehatan
2. Memenuhi persayaratan ijin operasional pengelolaan B3 dan 10 10 Persyaratan kompetensi Kepala Klinik.
limbahnya atau perjanjian kerjasama dg pihak ketiga
EP 3 3. Menyusun kebijakan dan prosedur respon emergensi dalam Uraian tugas Kepala Klinik
menghadapi kondisi bencana (alam maupun bencana non alam)
mencakup identifikasi resiko, koordinasi respon dan evakuasi
(Hospital Disaster Plan)
10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
sesuai dengan yang ditetapkan. Klinik
10 10
Jumlah 5. Menyusun Sistem proteksi kebakaran
10 10
6. Melakukan pemeliharaan alkes secara berkala, kalibrasi dan uji
kesesuaian oleh lembaga yang berwenang 10 10
Menyusun Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta
sarana sanitasi 10 10
Klinik menyediakan tempat penyimpanan sementara (TPS),
memiliki instalasi pengolahan air limbah (IPAL) atau bekerja
sama dg pihak lain dalam pengelolaan air limbahnya 10 10
Jumlah Total 80 80 100.00%

KRITERIA 1.2.2. Standar TKK 4 : Tata Kelola Kerja sama SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas Bukti analisis kebutuhan tenagan
(D) 10 10
EP 2 2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
melakukan kerjasama (D) 10 10
EP 3 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 1.3.1. TKK5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tata Kelola Pengaduan dan Tindak Lanjut
10 10
EP 2 JUMLAH 10 10 100.00%
EP 3

Total Skor 210

Total EP 230
CAPAIAN 91.30%
 BAB.II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Standar PMKP 1 : Upaya Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Penanggung Jawab klinik menetapkan SOP pendaftaran
koordinator atau penanggung
jawab program mutu (D)
10 10
EP 2 2. Ada indikator mutu layanan yang diukur, Bagan alur pendaftaran
dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik
dan pemilik (D,W)
10 10
EP 3 3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan SOP pendaftaran SOP pendaftaran harus disosialisasikan kepada petugas
dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan pendaftaran ( Ada daftar hadir, undangan pertemuan
sosialisasi). Pelaksanaan kepatuhan terhadap prosedur
(D,W) dari SOP pendaftaran harus dievaluasi, dimonitoring dan
terdokumentasi.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.2. Standar PMKP 2 :Penerapan Sasaran

Keselamatan Pasien SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum Media informasi di tempat pendaftaran
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diit sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
10 10
EP 2 2. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
efektif yang didokumentasikan di rekam tempat pendaftaran
medik pasien (D)
10 10
EP 3 3. Tersedia bukti pelaksanaan serah terima SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi
pasien antar shift/unit (D) lain
10 10
EP 4 4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat Harus dibuat catatan (Logbook) tanggapan dari petugas
resiko tinggi (O) pendaftaran ketika diminta informasi oleh
pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas. Hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan
informasi dari pasien harus terdokumentasi.

10 10
EP 5 5. Penandaan sisi operasi/tindakan medis Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang dengan tempat rujukan
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik pasien
(D,W)

10 10
 6. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety
Checklist yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D,W)

7. Ada bukti penerapan kebersihan tangan

sesuai ketentuan WHO pada staf (W,S)

8. Ada media informasi penerapan kebersihan

tangan sesuai ketentuan WHO (D,O)

9. Tersedia fasilitas kebersihan tangan (O)

10. Ada prosedur yang ditetapkan klinik

dalam mencegah pasien cedera karena jatuh
(R)

EP 6 11. Ada bukti implementasi langkah-langkah MOU dengan tempat rujukan

pencegahan pasien jatuh (D,W,O)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 2.1.3. Standar PMKP 3 : Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi di Klinik (D)
10 10
EP 2 2. Staf klinik memahami kebijakan dan
prosedur kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi. (W, S)
10 10
EP 3 3. Ada petugas yang kompeten yang Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban Hak dan kewajiban pasien/keluarga yang
bertanggung jawab memantau dan pasien kepada pasien dan petugas disosialisasikan kepada pasien/keluarga pada saat
mengevaluasi implementasi PPI di klinik pasien/keluarga mendaftar atau saat menunggu
(D,W) diruang tunggu harus terdokumentasi.

10 10
EP 4 4. Tersedia bukti pelaksanaan Kebersihan Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
tangan pada staf klinik sesuai standar PPI kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
(D,O) ketenagaan, pelatihan yang diikuti
10 10
EP 5 5. Tersedia bukti Penggunaan APD sesuai Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
standar PPI (D,O)
10 10
EP 6 6. Tersedia bukti pelaksanaaan keamanan SOP pendaftaran
pangan (D,O)
10 10
7. Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi
dan sterilisasi peralatan perawatan pasien
sesuai standar PPI (D,O)
10 10
 8. Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai
standar PPI (D,O)
10 10
9. Tersedia bukti Penatalaksanaan linen sesuai
standar PPI (D,O)
10 10
10. Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan
karyawan secara berkala (D,O)
10 10
11. Tersedia bukti penerapan Etika batuk dan
bersin (D,O)
10 10
12. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik
menyuntik yang aman (D,O)
10 10
EP 7 13. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
pungsi yang aman (jika ada di klinik utama) dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
(D,O) antar unit kerja, SOP transfer pasien)
10 10
EP 8 14. Tersedia bukti tindaklanjut hasil Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI di pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
klinik (D) (misal melalui rapat)
10 10
Jumlah 140 140 100.00%

Total Skor 230

Total EP 230
CAPAIAN 100.00%
 15 STANDAR

klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Standar Penyelenggaraan Kesehatan

KRITERIA 3.1.1. Perorangan (PKP) 1 : Hak Pasien dan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Keluarga REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia bukti klinik SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
mensosialisasikan hak dan kewajiban tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
pasien. (D,O) laboratorium
10 10
EP 2 2. Tersedia bukti petugas menjelaskan Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
tentang hak dan kewajiban pasien beserta pelayanan
keluarganya. (D,W)
10 10
EP 3 3. Pasien mengerti dan memahami hak Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
dan kewajibannya (D,W)
10 10
4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi
khusus.(W,O)
10 10
5. Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan pelayanan
bagi pasien atau keluarga (W,O)

10 10
6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga (D,W,O)
10 10
EP 4 7. Ada dokumentasi pengaduan dan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W) hasil pemeriksaan laboratorium

10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 3.1.2. Standar PKP 2 :Klinik Melibatkan Pasien

dan Keluarga Dalam Proses Asuhan SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Bukti hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan dan tindak lanjutnya harus terdokumentasi. P E R B A I
KI
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
klinik rawat inap atau pada klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah
medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan klinik menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil dari hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium harus dibuat dan terdokumentasi. P E R B
A I KI
10 10
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
10 10
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
10 10
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
0 10
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan Instrumen atau cek list untuk memonitoring
terhadap penggunaan alat pelindung diri penggunaan alat pelindung diri harus dibuat.
Monitoring terhadap penggunaan APD dan tindak
lanjut dari hasil monitoring tersebut harus
terdokumentasi.
0 10
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
0 10
SOP pengelolaan reagen
0 10
SOP pengelolaan limbah Pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sudah sesuai dengan SOP pengelolaan limbah
padat dan limbah cair harus dilakukan. Tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan pengelolaan limbah medis
harus terdokumentasi.
0 10
60 110 54.55%
SKOR SKOR Maksimal
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil Pimpinan klinik menetapkan waktu untuk laporan hasil
10 10 pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) pemeriksaan
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan Buat instrumen atau cek list untuk menilai ketepatan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen
(emergensi) atau gawat darurat. Bukti ketepatan waktu
pemantauan. melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien cito/urgen harus terdokumentasi.
10 10
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan Laboratorium yang urgent atau gawat
darurat ( emergensi) harus trdokumentasi.
10 10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan Pada prosedur dari SOP pelaporan hasil kritis harus
hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik jelas misalnya siapa yang melaporkan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis, kepada siapa
hasil kritis dilaporkan, dalam waktu berapa lama
setelah pemeriksaan hasil yang kritis harus sudah
dilaporkan, bagaimana cara melaporkannya dan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis harus
terdokumentasi di dokumen RM. Bukti pertemuan
kolaboratif untuk membahas hasil laboratorium yang
kritis harus terdokumentasi.
0 10
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
10 10 prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang Prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan
kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus laboratorium yang kritis harus mencantumkan siapa
yang melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis dan
dilaporkan kepada siapa hasil nilai kritis itu dilaporkan.
Pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang krisis harus dilakukan secara Tulis, Baca dan
Konfirmasi.
10 10
dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis Dalam prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan
pasien laboratorium yang kritis harus ditetapkan : hasil
laboratorium kritis harus dicatat dalam rekam medis,
setelah dicatat oleh petugas poli klinik atau petugas
ruangan rawat inap, kemudian di paraf oleh petugas
laboratorium.
10 10
Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap SOP Monitoring penyampaian hasil laboratorium yang
penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat kritis harus dibuat. Harus dilakukan monitoring
penyampaian hasil laboratorium yang kritis apa sudah
sesuai dengan SOP monitoring penyampaian hasil
laboratorium dan terdokumentasi. Harus ada rapat
atau pertemuan mengenai monitoring pelaksanaan
penyampaian hasil laboratorium yang kritis dan
terdokumentasi.
5 10
35 50 70.00%
SKOR SKOR Maksimal
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
10 10 tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
10 10
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
10 10
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
10 10
Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
10 10
50 50 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala klinik menetapkan SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan Nila rentang pemeriksaan Laboratorim harus ada.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan 5 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
disertakan dalam catatan klinis pada nilai normal
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat
laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai normal
rentang nilai 5 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil Rentang nilai acuan nilai laboratorium harus dievaluasi.
berkala seperlunya evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut dari
rentang nilai harus terdokumentasi.
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium SOP tentang PMI dan PME harus dibuat.
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium 5 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
5 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku 5 10 Permohonan kalibrasi sudah diajukan ke Dinkes
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan 5 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten 5 10 Lakukan PME
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan laboratorium
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di klinik, dan klinik
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
5 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Bukti pelaksanaan PMI dan PME
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal 5 10 PMI dan PME bila dilaksanakan harus terdokumentasi
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 3.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan program harus terdokumentasi
keselamatan/keamanan laboratorium laboratorium, bukti pelaksanaan program
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
0 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
program keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
0 10 Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di klinik sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, Bila tidak ada kejadian insiden atau kecelakaan kerja ,
bukti laporan. pelaporan dilakukan sekurang-kurangnya setahun
sekali kepada tim program keselamatan kerja klinik,
bila terjadi kecelakaan kerja , petugas harus
melaporkan kepada tim program keselamatan kerja
klinik dan terdokumentasi.
0 10
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5 10
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, SOP Penerapan Manajemen Resiko harus dibuat. Bukti
analisis, dan tindak lanjut risiko pelaksanaan, identifikasi risiko, analisis dan tindak
lanjut harus dibuat. ( kalau ada kasus FMEA harus
dibuat)
0 10
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan Bukti pelaksanan orientasi dari staf laboratorium harus
kerja, bukti pelaksanaan program orientasi twrdokumentasi.
10 10
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur Prosedur dari SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk
baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada) prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru harus
jelas. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan
bahan berbahaya dan peralatan baru bagi petugas
laboratorium harus terdokumentasi.
5 10
20 70 28.57%

KRITERIA 3.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
untuk menilai dan mengendalikan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 10 10 perlu sosialisasi ke petugas
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat
seharusnya ada 10 10 Perlu adanya pelatihan terkait
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan SK tentang pelayanan obat 24 jam
selama tujuh hari dalam seminggu dan 24
jam pada klinik yang memberikan
pelayanan gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat
klinik 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium 5 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium. 5 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 3.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
berhak memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
menyediakan obat dengan persyaratan obat
yang jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi perlu pelatihan yang terkait bidang tersebut
diberi kewenangan dalam penyediaan kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan penyimpanan sesuai aturan obat obatan High Alert
obat 10 10 dan LASA
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
terjadinya pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
kedaluwarsa kepada pasien 10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur 10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika) 10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
penggunaan obat-obatan pasien rawat pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika
lain yang berbahaya diawasi dan terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh
dikendalikan secara ketat 10 10 meresepkan, dan memberikan)
Jumlah 90 90 100.00%

KRITERIA 3.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan SOP penyimpanan obat
obat 10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan SOP pemberian informasi penggunaan obat Waktu dilakukan observasi diloket obat, petugas
informasi penggunaan obat yang farmasi harus memberikan informasi penggunaan obat
secara lengkap.
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau
tentang kemungkinan terjadi efek efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
penyimpanan obat di rumah 10 10 rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
sesuai kebijakan dan prosedur. 5 10
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 3.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek samping obat
samping obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
mencatat, memantau, dan melaporkan KTD,
bila terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
mengidentifikasi dan melaporkan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC 10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
dimana akan diperlukan atau dapat Daftar obat emergensi di unit pelayanan
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
10 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Bukti Monitoring dan tindak lanjut Penyediaan Obat
secara tepat waktu sesuai kebijakan Hasil monitoring dan tindak lanjut. emergensi di unit kerja harus terdokumentasi
klinik setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
standar nasional, undang-undang dan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan SOP pelayanan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 3.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di klinik, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya 10
Jumlah 70
Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
10
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan
di Puskesmas
10
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
10
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
10
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
10
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
10 pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
10
70 100.00%

KRITERIA 3.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik 10 10 radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pengalaman yang memadai pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai
melaksanakan pemeriksaan dan kesesuaian dengan persyaratan
radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil
pengalaman yang memadai pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
memadai, memverifikasi dan membuat membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
laporan hasil pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan,
adekuat untuk memenuhi kebutuhan tindak lanjut jika tidak sesuai
pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala klinik menetapkan tentang SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan lanjut monitoring
ditindak lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
dilaporkan dalam kerangka waktu untuk laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
radiologi dan dilaksanakan 10 10 peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi
peralatan 10 10 peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan
peralatan 10 10 inspeksi dan testing
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan
perawatan peralatan 10 10 perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan
tindak lanjut 10 10 tindak lanjut,
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan
semua testing, perawatan dan kalibrasi kalibrasi peralatan
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 3.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
perbekalan penting ditetapkan 10 10 disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10 monitoring, dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
seseorang yang kompeten 10 10 radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan
radiologi mengembangkan, monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
10 10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
10 10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti
radiologi mempertahankan program pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan. 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak
memantau dan me-review pelayanan lanjut hasil pemantauan dan review
radiologi yang disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 3.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Dokumen Program pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
validasi metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10 pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila
perbaikan cepat bila ditemukan ditemukan masalah
kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian
pendokumentasian hasil dan langkah- kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
langkah perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi lain yang terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di PERBAIKI
diagnosis dan terminologi yang disusun Puskesmas
oleh klinik (minimal 10 besar penyakit)

10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang digunakan
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
10 10 sosialisasi ke petugas
Bukti petugas rekam medis bertugas sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya harus terdokumentasi.
10 10
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam Akses terhadap informasi yang dibutuhkan dari rekam
medis medis dilaksanakan oleh petugas RM sesuai dengan
Kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan. Bukti bahwa
petugas rekam medis bekerja sesuai dengan kebijakan
dan SOP yanf telah ditetapkan harus terdokumentasi.

10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Untuk pertimbangan kerahasiaan dan keamanan
tersebut mempertimbangkan tingkat informasi di Rekam Medis, harus ditetapkan siapa yang
berhak mengakses informasi ke berkas Rekam Medis
kerahasiaan dan keamanan informasi sesuai dengan Kebijakan akses terhadap Rekam Medis.
10 10
40 40 100.00% Dalam kebijakan tersebut harus ditetapkan
Jumlah pembatasan-pembatasan akses kepada petugas
maupun karyawan.
KRITERIA 3.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. klinik mempunyai rekam medis bagi SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi Didalam Diktum Menetapkan SK Pengelolaan Rekam
setiap pasien dengan metoda identifikasi Medis belum tercantum : tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan Metode Identifikasi yang baku. (dua
yang baku cara relative tidak berubah).
10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
dokumentasi memudahkan petugas untuk pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan
penyimpanan berkas rekam medis dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam
dengan kejelasan masa retensi sesuai medis
peraturan perundangan yang berlaku. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis harus
kelengkapan dan ketepatan isi rekam rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya dinilaidan dievaluasi. Jika tidak sesuai kelengkapan dan
ketepatan pengisian rekam medis harus ditindak lanjuti
medis dan terdokumentasi
10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan klinik Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: Semua lingkungan fisik klinik harus di pantau. Bukti
dipantau secara rutin. jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan pematauan lingkungan fisik klinik yang dilakukan harus
terdokumentasi. Harus ada instrumen atau cek list
untuk memantau lingkungan fisik klinik.
10 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 3.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 3.5.3. SKOR
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi Jadwal pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut air, ventilasi, gas dan sistem lain harus dibuat.
Pematauan dan pemeliharaan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain harus dibuat. Hasil
evaluasi dari pelaksanaan SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lainnya harus terdokumentasi..
10 10
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan Jumlah APAR harus sesuai dengan luas ruangan yang
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran ada di klinik (APAR yang berat 2 kg untuk luas ruangan
15 m2), jenis APAR yang digunakan disesuaikan dengan
penempatannya. Bukti pelatihan penggunaan APAR
untuk semua petugas PKM harus terdokumentasi.
10 10
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan SOP perbaikan sarana dan peralatan harus dibuat.
peralatan Pemeliharaan dan perbaikan sarana dan semua
peralatan harus terdokumentasi dan waktu
pelaksanaan survei harus dapat ditunjukan bukti
pelaksanaannya.
10 10
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat Jadwal dan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan alat-alat kesehatan harus dibuat. Bukti
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan harus
terdokumentasi. Pelaksanaan pemeliharaan dan
perbaikan semua alat-alat kesehatan harus
terdokumentasi.
0 10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan Pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan
perbaikan kesehatan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
0 10
40 60 66.67%
SKOR SKOR Maksimal
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan SOP Penggunaan dan penyimpanan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya harus dibuat. SK tentang inventarisasi, pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
sebaiknya dibuat tersendiri, supaya jelas dalam hal
5 10
memutuskan dan menetapkan.
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
10 10
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya sesuai
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut dengan SOP harus terdokumentasi.
10 10
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut berbahaya sesuai dengan kebijakan dan SOP penangan
limbah berbahaya harus terdokumentasi.
10 10
35 40 87.50%
SKOR Maksimal
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
10 Buat rencana program
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 3.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4
4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,
tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 3.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
10 10
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
0 10 Buat rencana program
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
0 10
20 40 50.00%
SKOR SKOR Maksimal
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
5 10
SOP sterilisasi Pemantauan terhadap kebersihan dan sterilisasi
peralatan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Instrumen atau cek list untuk menilai kebersihan dan
pelaksanaan sterilisasi harus dibuat.
5 10
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
5 10 pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak Bukti pengelolaan dan penggunaan alat yang baru yang
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
lanjut pemantauan didapat dari bantuan harus terdokumentasi.
5 10
5 40 12.50%
SKOR SKOR Maksimal
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi harus dibuat.
5 10
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
5 10
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
5 10 untuk peralatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan Semua peralatan medis yang digunakan harus ada
pemantauan terhadap kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin. Hasil pemantauan yang sudah
dilaksanakan harus terdokumentasi.
5 10
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak Di dalam SK atau Kebijakan pemeliharaan alat harus
tercantum ketentuan penggantian dan perbaikan alat
yang rusak. Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat,
5 10 perbaikan alat dan penggantian alat harus
25 50 50.00% terdokumentasi.
KRITERIA 3.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
klinis di klinik dengan persyaratan memberi pelayanan klinis
kompetensi dan kualifikasi. 0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan Kewenangan klinis dari pemberi pelayanan harus
untuk memberikan pelayanan yang sesuai ditetapkan. Usulan kewenangan klinis bagi tenaga klinis
yang memberi pelayanan harus terdokumentasi.
dengan kewenangan
5 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan SOP kredensial harus dibuat dengan lengkap, Bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi 5 10 lisensi pelaksanaan kredensial harus terdokumentasi.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti Bukti pelaksaanan diklat untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pelaksanaan kompetensi klinis harus ada dan terdokumentasi.
persyaratan dan kualifikasi 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 3.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, Instrumen yang dipakai untuk menilaian kinerja tenaga
proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut klinis harus dibuat. Kinerja tenaga klinis harus
dievaluasi.
0 10
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
0 10
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis Pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan klinis secara
dalam peningkatan mutu klinis berkesinambungan di masing-masing unit pelayanan
harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
0 10
0 30 0.00%

KRITERIA 3.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis 10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen klinik Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
bagi tenaga kesehatan untuk pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan bagi petugas
mengikuti pendidikan atau pelatihan, pelaksanaan evaluasi yang mendapat pendidikan dan pelatihan harus
dilakukan dan terdokumentasi
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas
10
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan Kewenangan klinis petugas pemberi pelayanan dari
kewenangan klinis perhimpunan profesi masing-masing keahlian harus
ada, Kewenangan klinis dari petugas pemberi
pelayanan yang ditetapkan oleh Kepala klinik harus
mengacu kepada kewenangan klinis dari perhimpunan
10 profesi masing petugas pemberi pelayanan.
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
5 10
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang SOP kredensial tentang pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus harus dibuat.Tim
diberi kewenangan khusus, bukti penilaian Kredensial harus dibentuk. Bukti dilakukan kredensial tentang
kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus harus
terdokumentasi.
5 10
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan Uraian tugas pemberi pelayanan klinis harus di evaluasi dan tindak
lanjut. Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan pelayanan klinis dan kewenangan klinis. apakah uraian tugas itu
klinis, dan tindak lanjut sudah dilaksanakan semua ?, apakah uraian tugas itu masih relevan
0 10 dilaksanakan ?, apakah batas waktu pemberian kewengan klinis
sudah relevan terhadap kewenangan yang diberikan? dan semuanya
20 40 50.00% terdokumentasi.
1360
###
79.07%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB 1 TATA KELOLA KLINIK( TKK) 210 230

2 BAB 2. PMKP 230 230
3 BAB 3. PPK 1360 #NAME?
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1800 #NAME?
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

91.30%
100.00%
79.07%

#NAME?