KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

UPTD PUSKESMAS JANGKAR

No. Dokumen :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
JANGKAR Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Loket Pendaftaran di UPTD
Puskesmas Jangkar akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan kebutuhan pelanggan.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Ketepatan Waktu Jam Buka

Dan Jam Tutup pelayanan Loket Pendaftaran, Apakah sesuai dengan yang
terpampang dijadwal…
a. Sangat Puas
 b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan suasana diruang
tunggu Loket…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kecepatan petugas loket dalam
melayani pendaftaran,…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Keramah tamahan petugas
Loket dalam melayani pendaftaran…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kesesuaian tarif di loket
pendaftaran,apakah sesuai perda…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.