SURAT PERNYATAAN

(Izin Belajar Diluar Jam Kerja)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marlina H. Husain,Amd.keb
NIP : 19860409 201101 2 021
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Krja : Puskesmas Tonrorita
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gowa
Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan
izin sebagai berikut:
1. Bahwa pembelajaran / kuliah saya lakukan diluar jam dinas,tidak menganggu
tugas-tugas kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan
dan tugas-tugas kantor lainnya.
2. Bahwa jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang
tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan.
3. Bahwa saya akan mengikuti program pendidikan yang telah di tetapkan dalam surat izin
belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program
pendidikan selama kurung waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. Bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan serta tidak menuntut biaya dari pemerintah kabupaten gowa.
5. Bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan saya kepada badan kepegawaian daerah,
paling lambat dua ( 2 ) bulan setelah di nyatakan lulus oleh lembaga pendidikan.
6. Bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan.
7. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik pemerintah kabupaten
gowa, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi,
tata tertib serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila
tidak mematuhi peraturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Desember 2018
Yang membuat pernyataan

Marlina H. Husain,Amd.keb
Nip : 19860409 201101 2 021
 Desember 2018
Perihal : Permohonan Izin Belajar Mengikuti Pendidikan Kepada
Program DIV Kebidanan Klinik Pada STIKES Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Graha Edukasi Makassar Kab. Gowa
Di
Sungguminasa
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Marlina H. Husain,Amd.keb
NIP : 19860409 201101 2 021
Pangkat / Golongan : Pengatur TK I/ II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tonrorita
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gowa
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan pendidikan akademik di luar jam
dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung biaya pendidikan pada
Perguruan Tinggi : Stikes Graha Edukasi Makassar
Jurusan : DIV Kebidanan
Jenjang Pendidikan : Diploma IV ( DIV ) Kebidanan Klinik
Lama Pendidikan : Satu ( 1 )Tahun
Sebagi bahan pertimbangan bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak satu (1) lembar
1. Foto copy SKP
2. Foto copy SK CPNS, PNS, Dan SK Pangkat Terakhir
3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir
4. Surat pernyataan izin belajar bermaterai Rp. 6000
5. Rekomendasi izin seleksi dari bapak bupati gowa
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaan bapak kami ucapkan banyak terima
kasih.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tonrorita Yang Memohon

H. SAIDI,SKM Marlina H. Husain,Amd.keb

NIP : 19670807 198812 1 001 NIP : 19860409 201101 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
JL. Dr. Wahidin sudirohusodo No. 47 Telp./Fax. 0411-866545
E-mail : dinkes_gowass@yahoo.co.id, dinkeskabgowa@depkes.go.id
SUNGGUMINAS GOWAA - 92111

Desember 2018
Perihal : Permohonan Izin Belajar Mengikuti Pendidikan Yang Terhormat
Program DIV Kebidanan Klinik Pada STIKES Bupati Gowa
Graha Edukasi Makassar Di-
Sungguminasa

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Marlina H. Husain,Amd.keb
NIP : 19860409 201101 2 021
Pangkat / Golongan : Pengatur TK I/ II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tonrorita ( Dinas Kesehatan Kab. Gowa)
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat memberikan izin
untuk mengikuti pembelajaran pendidikan program D. IV Kebidanan Klinik pada STIKES
Graha Edukasi Makassar
Selama mengikuti pendidikan saya sanggup dan menyatakan sebagai berikut :
1. Biaya yang di perlukan menjadi beban dan tanggung jawab saya selama mengikuti
pendidikan.
2. Mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berhubungan
dengan izin belajar Pegawai Negeri Sipil.
3. Kuliah diluar jam kerja dan tidak mengganggu pekerjaan sehari-hari.
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah bila formasi tidak mengijinkan.
5. Masa kerja sudah 07 tahun 03 Bulan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto copy SKP
b. Foto copy SK CPNS, PNS, Dan SK Terakhir
c. Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir
d. Foto copi karpeg
e. Rekomendasi izin seleksi dari Bapak Bupati Gowa
Demikian permohonan ini disampaikan kepada Bapak, besar harapan kami semoga
mendapat persetujuan. Atas perkenaan Bapak diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gowa Yang Memohon

Dr . H. Hasanuddin Marlina H. Husain,Amd.keb

NIP : 19611127 199603 1 001 NIP : 19860409 201101 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
JL. Dr. Wahidin sudirohusodo No. 47 Telp./Fax. 0411-866545
E-mail : dinkes_gowass@yahoo.co.id, dinkeskabgowa@depkes.go.id
SUNGGUMINAS GOWAA - 92111

Desember 2018
Yang Terhormat
Bupati Gowa
Di-
Sungguminasa

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440.3/ /DK.GW/ /2018

No. Jenis Laporan Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
Usul Izin Belajar Pendidikan Program D.IV 1 ( Satu ) Dikirim Dengan
Kebidanan Klinik Pada STIKES Graha Edukasi Berkas Hormat Untuk
Makassar An : Marlina H. Husain, Amd. Keb Diketahui Dan
Nip : 19860409 201101 2 021 Bahan Seperlunya

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gowa

Dr. H. Hasanuddin
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19611127 199603 1 001