SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NURSANTI

Tempat / Tanggal Lahir : Tompo’na / 20 April 1991
Jabatan yang dilamar : PERAWAT AHLI PERTAMA
Alamat : Taman Luas, RT 001/RW 001, Kel.Tonrorita, Kec.Biringbulu, Kab Gowa

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh instansi Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Gowa dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Taman Luas, 14 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

NURSANTI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI
SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURSANTI
Tempat dan tanggal lahir : Tompo’na, 20 April 1991
Agama : Islam
Pendidikan : NERS
Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA
Unit Kerja Penempatan : PUSKESMAS TONRORITA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah unit kerja/pindah
instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Taman Luas, 14 juli 2021

Yang membuat pernyataan,

NURSANTI