Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Pupuk Kaltim Bontang mengingat

sumpah jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Wulandari Eko .S
Alamat : Jl. Jalak No.018 BTN PKT
Tempat/tanggal lahir : Bontang, 11-06-1986
Nomor MR : 00.47.22
Riwayat kunjung ke Rumah Sakit Pupuk Kaltim dari bulan September 2013 sebagai berikut :
1. Poli Neuro
Tanggal 4 September 2013. Dx. LBP ec suspect spondylosis lumbalis.
Penatalaksanaan: rencana MWD/TENS, inj. Kalmeco, ultracet 3x1, alpentin 3x1.
Tanggal 16 September 2013. Dx. . LBP ec suspect spondylosis lumbalis.
Penatalaksanaan : Kalmeco 2x500 mg, ultracet 3x1, alpentin 3x1.
Tanggal 29 September 2015. Dx cervicogenic headache e.c neck and shoulder
spasme. Penatalaksanaan : mecobalamin 3x500, dalam kapsul 3x1 (eperison HCl 12,5
mg, dexketoprofen tab, gabapentin 50 mg, codein 10 mg)
Tanggal 4 Mei 2015. Dx. Cervicogenic headache e.c neck and shoulder spasme.
Penatalaksanaan : mecobalamin 3x500, dalam kapsul 3x1 (eperison HCl 12,5 mg,
dexketoprofen tab, gabapentin 50 mg, codein 10 mg)
Tanggal 16 Maret 2017. Dx. cervicogenic headache e.c neck and shoulder spasme.
Penatalaksanaan : mecobalamin 3x500, dalam kapsul 3x1 (eperison HCl 12,5 mg,
dexketoprofen tab, gabapentin 50 mg, codein 10 mg)
Tanggal 4 April 2017. Dx. cervicogenic headache e.c neck and shoulder spasme.
Penatalaksanaan : rencana CT Scan Cranium
Tanggal 5 April 2017. Dx. cervicogenic headache e.c spondylosis cervicalis +
hiperlordosis cervicalis. Penatalaksanaan : Konsul dokter spesialis rehabilitasi medik,
mecobalamin 3x500, dalam kapsul 3x1 (eperison HCl 12,5 mg, dexketoprofen tab,
gabapentin 50 mg, codein 10 mg)

2. Perawatan Umum
Pasien dirawat pada tanggal 7 Maret 2017 karena keluhan pingsan diakibatkan nyeri
kepala.
Dx : cervicogenic headache e.c neck and shoulder spasme.
Dirawat sampai tanggal 9 Maret 2017.
Pernyataan di atas adalah benar dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontang, 2 Mei 2017 Mengetahui,

dr. Kingkin Resmyta P. dr. Harmawati

M. Pelayanan Medis