RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

DAN ANGKA KREDITNYA

SATUAN ANGKA PELAKSANA

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
D III Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bid keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
3 Lamanya 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
4 Lamanya 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
5 Lamanya 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
6 Lamanya 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0,5 Semua Jenjang
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tk II Sertifikat 1,5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a Individu Laporan 0,18 Terampil
b keluarga Laporan 0,12 Mahir
c Kelompok Laporan 0,28 Mahir
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Per Tindakan 0,15 Terampil
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi pada individu Per Tindakan 0,10 Mahir
b) melakukan restrain/fiksasi pada pasien Per Tindakan 0,15 Mahir
 e) memantau perkembangan pasien (Pemeriksaan fisik,mengamati kead ps) Per Tindakan 0.15 Terampil
c melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan KDM
1) Pemenuhan oksigen
c) memberikan oksigenasi kompleks Per Tindakan 0,50 Mahir
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) memberikan nutrisi enteral Per Tindakan 0,18 Mahir
c) memberikan nutrisi parenteral Per Tindakan 0,15 Mahir
d) melakukan tindakan manajemen mual muntah Per Tindakan 0,13 Mahir
3) Pemenuhan Kebutuhan eliminasi
c) melakukan bladder training Per Tindakan 0,06 Mahir
d) melakukan bladder re-training Per Tindakan 0,06 Mahir
4) Memantau Kebutuhan Mobilisasi dan rasa nyaman
8) Tindakan keperawatan yang berkait dengan kasus cedera
c) melakukan massage pada kulit tertekan Per Tindakan 0,60 Mahir
9) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep Per Tindakan 0,03 Mahir
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan Per Tindakan 0,35 Mahir
10) Tindakan keperawatan yang berkait dengan ibadah
a) melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Per Tindakan 0,12 Mahir
b) memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Per Tindakan 0,10 Mahir
11) Tindakan keperawatan yang berkait dengan rekreasi
a) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Per Tindakan 0,12 Mahir
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
-2 melakukan perawatan luka Per Tindakan 0,24 Mahir
mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP) dan
-8 lumbal punction (LP); Per Tindakan 0,35 Mahir
13) melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Per Tindakan 0,36 Mahir
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
14) dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap
a) pre-operasi Per Tindakan 0,24 Mahir
b) post-operasi Per Tindakan 0,23 Mahir
 d Melakukan upaya rehabilitatif pada individu
1) melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi Per Tindakan 0,10 Mahir
2) melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Per Tindakan 0,25 Mahir
e Melakukan perawatan paliatif
1) memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Per Tindakan 0,12 Mahir
2) memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Per Tindakan 0,24 Mahir
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0,11 Mahir
b Diagnose Keperawatan Per Pasien 0,12 Penyelia
c Terampilan tindakan keperawatan Per Pasien 0,08 Mahir
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dok harian 0,12 Mahir
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 0,5 Semua Jenjang
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 0,25 Semua Jenjang
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 0,25 Semua Jenjang
c melakukan supervisi lapangan Per kali 0,20 Semua Jenjang
III PENGEMBANGAN PROFESI
A MENYUSUN KARYA TULIS/ILMIAH DIBIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Membuat KTI yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan scr nasional Buku 12,5 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang
2 Membuat KTI yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang
Membuat KTI berupa tinjauan atau ulasan ilmiah , gagasan sendiri di bid yankep yg
3 dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan scr nasional Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang
Membuat KTI berupa tinjauan atau ulasan ilmiah , gagasan sendiri di bid yankep yg tidak
4 dipublikasikan
 a Dalam bentuk buku Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Makalah 3,5 Semua Jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang yan kep yang sebarluarkan melalui media masa Naskah 2 Semua Jenjang
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah di bidang pelayanan Kep Naskah 2,5 Semua Jenjang
B PENELITIAN DIBIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitian 12,5 Semua Jenjang
2 sebagai anggota peneliti Setiap Penelitian 6 Semua Jenjang
C PENERJEMAHAN BUKU DAN BAHAN-BAHAN LAINYA DI BIDANG YAN KEP
1 Menerjemahkan buku dan bahan lainya di bidang yan kep yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan scr nasional Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui olehinstansi yang berwenang Majalah 3,5 Semua Jenjang
Menerjemahkan buku dan bahan lainya di bidang yan kep yang tidak dipublikasikan dalam
2 bentuk:
a Dalam bentuk buku Buku 3 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 1,5 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang yankep yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 Semua Jenjang
PEMBUATAN BUKU PEDOMAN/KETENTUAN TERAMPILAN/TEKNIS DI BIDANG YAN
D KEP
1 Membuat buku pedoman dibidang Yankep Pedoman 2 Semua Jenjang
2 Membuat buku ketentuan terampilan dibidang Yankep Juklak 2 Semua Jenjang
3 Membuat buku ketentuan teknis dibidang Yankep Juknis 2 Semua Jenjang
E PENGEMBANGAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG YANKEP
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Pelayanan Keperawatan Produk Teknologi 5 Semua Jenjang
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A PENGAJAR/PELATIH DIBIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Mengajar/ Melatih dibidang Pelayanan Keperawatan JPL 0,50 Semua Jenjang
B KEIKUTSERTAAN DALAM SEMINAR/LOKAKARYA DI BID YAN KEP
1 Mengikuti semina r/ lokakarya internasional / nasional sebagai
a Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
b Pembahas / Moderator / Narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c Peserta Kali 1 Semua Jenjang
2 Mengikuti Kegiatan ilmiah sebagai
a Ketua kali 1,5 Semua Jenjang
 b Anggota kali 1 Semua Jenjang
C KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI PERAWAT
Menjadi anggota Profesi, Sebagai:
1 Pengurus aktif Tahun 1 Semua Jenjang
2 Anggota Aktif Tahun 0,75 Semua Jenjang
D KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
1 Ketua / Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
2 Anggota Tahun 0,75 Semua Jenjang
E PEROLEHAN PENGHARGAAN / TANDA JASA
memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalencana karya satya
1 30 Tahun Piagam 3 Semua Jenjang
2 20 Tahun Piagam 2 Semua Jenjang
3 10 Tahun Piagam 1 Semua Jenjang
F PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA
Memperoleh gelar/ ijazah yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1 Diploma III (D III) Ijazah 4 Semua Jenjang
2 Sarjana (S I) Ijazah 5 Semua Jenjang
3 Magister (S 2) Ijazah 10 Semua Jenjang
4 Doktor (S 3) Ijazah 15 Semua Jenjang
G KEANGGOTAAN KOMITE KEPERAWATAN
1 Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
2 Wakil Ketua Tahun 0,75 Semua Jenjang
3 Anggota Tahun 0,50 Semua Jenjang
H PEMBIMBING DI BIDANG YAN KEP DI KELAS ATAU LAHAN PRAKTIK
Membimbing di bid Yankep di kelas / lahan praktik Per orang / Jam 0,15 Semua Jenjang
I PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN YANG BERKAITAN DENGAN TUGAS POKOK
1 Menjadi anggota Tim Pokja Keperawatan Per kegiatan 0,25 Semua Jenjang
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan 0,5 Semua Jenjang
 CATATAN PELAKSANAAN SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
HARI / TANGGAL :
HASIL
NO CM URAIAN KEGIATAN JML SATUAN
I KEGIATAN UMUM
1 Apel Pagi
2 Menyiapkan alat alat pemeriksaan
3 Anamnese
4 Memasukan simpus
5 koordinasi dengan unit ….
6 Mengikuti Rapat ……
7 Menyusun laporan jaga
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a individu
b keluarga
c Kelompok
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi pada individu
b) melakukan restrain/fiksasipasien
memantau perkembangan pada pasien
sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
c) mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan KDM
1) Pemenuhan oksigen
 a) memberikan oksigenasi sederhana
b) memberikan oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) melakukan pengukuran antropometri
b) memberikan nutrisi enteral
c) memberikan nutrisi parenteral
d) melakukan tindakan manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan eliminasi
c) melakukan bladder training
b) melakukan bladder re-training
4) Memantau Kebutuhan Mobilisasi dan rasa nyaman
a) melakukan mobilisasi posisi pasien
b) mempertahankan posisi anatomis pasien
c) melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat tidur
a) memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
b) melakukan pemeliharaan diri pasien
c) memandikan pasien
d) membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhuan Kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
8) Tindakan keperawatan yang berkait dengan kasus cedera
b) melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkait dengan ibadah
 a) melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkait dengan rekreasi
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
-2 melakukan perawatan luka
-8 mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP) dan lumbal punction (LP);
13) melakukan
melakukan tindakan
tindakankeperawatan
keperawatan pada
padakondisi
pasiengawat darurat/bencana/kritikal
dengan intervensi pembedahan dengan risiko rendah
14) (bedah minor) pada tahap
a) pre-operasi
b) post-operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif pada individu
1) melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
2) melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif
1) memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian Keperawatan
b Terampilan tindakan keperawatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
 B
C
D
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A
B
C
D
 PARAF
STAF ATASAN KATEGORI

Terampil
Mahir
Mahir

Terampil

Mahir
Mahir
Terampil

Terampil
Terampil
Mahir

Terampil
Mahir
Mahir
Mahir

Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil

Mahir

T/M/P
Mahir
 T/M/P
Mahir

T/M/P

Mahir
Mahir
Mahir

Mahir
Mahir

Mahir
Mahir

T/M/P
T/M/P

Mahir
T/M/P

T/M/P

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA PERAWATAN
BULAN / TAHUN :

NAMA : MUSTAFIATUN UNIT KERJA : Puskesmas Tirto 1

NIP : ; 198111082008012000 KAB / KOTA : Pekalongan
JABATAN : PROVINSI : Jawa Tengah
GOLONGAN / RUANG : IIIB
Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a individu
b keluarga
c Kelompok
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi pada individu
b) melakukan restrain/fiksasi pada pasien
memantau perkembangan pasien sesuai dgn kondisinya (melakukan
e) pemeriksaan fisik, mengamati kead ps)
2) Kelompok
memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan KDM
1) Pemenuhan oksigen
a) memberikan oksigenasi sederhana
c) memberikan oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) melakukan pengukuran antropometri
b) memberikan nutrisi enteral
 c) memberikan nutrisi parenteral
d) melakukan tindakan manajemen mual muntah
Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Pemenuhan Kebutuhan eliminasi
c) melakukan bladder training
d) melakukan bladder re-training
4) Memantau Kebutuhan Mobilisasi dan rasa nyaman
a) melakukan mobilisasi posisi pasien
e) mempertahankan posisi anatomis pasien
f) melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat tidur
a) memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
b) melakukan pemeliharaan diri pasien
c) memandikan pasien
d) membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhuan Kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
8) Tindakan keperawatan yang berkait dengan kasus cedera
c) melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkait dengan ibadah
a) melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkait dengan rekreasi
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
 a) melakukan
mendampingiperawatan luka tindakan bone marrow punction (BMP) dan lumbal
pasien untuk
b) punction (LP);
13) melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal
NO BUTIR KEGIATAN
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14) dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap
a) pre-operasi
b) post-operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif pada individu

1) melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi

2) melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif
1) memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian Keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c melakukan supervisi lapangan
II PENGEMBANGAN PROFESI
1
2
3
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1
2
3
JUM-
LAH
JUM-
LAH
JUM-
LAH
 Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal
JML
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4) Tindakan keperawatan yang berkait dengan kasus cedera 0

b) melakukan massage pada kulit tertekan 0

5) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi 0

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 3 3 2 3 4 3 4 3 3 4 4 3 4 5 3 4 4 3 4 4 4 4 3 3 2 86

0
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan
6) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien 0

a) melakukan perawatan luka 1 1 1 3

7) melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kri 0

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 0

a Pengkajian Keperawatan 0

b Terampilan tindakan keperawatan 0

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN 0

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0

C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0

1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0

2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan/P3K 0
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
c melakukan supervisi lapangan 0

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0

1 Rapat/Seminar 1 1
2 Deteksi Dini Penderita TB 0
3 Pemeriksaan calhaj 0
4 Membuat Laporan Bulanan TB / Kusta 1 1

Pejabat Penilai Tirto, 31 Maret- 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TEGUH DWI PRASETYO,SIP,MM. SLAMET RAHARJO

NIP.196905211992031006 NIP.196710141989031004
4
LAPORAN KEGIATAN TAHUNAN PELAKSANA PERAWATAN TAHUN 2018

NO 1. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI

1 NAMA : TRI KURNIA WIJAYANTI 1 NAMA : SLAMET RAHARJO Amk.
2 NIP : ; 1969080519194032010 2 NIP : .196710141989031004
3 JABATAN : KA SUBAG TU PUSKESMAS TIRTO 1 3 JABATAN : PERAWAT PENYELIA
4 GOLONGAN / RUANG : PENATA TK 1 /IIID 4 GOLONGAN / RUANG : IIID
TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a individu 0.18 5000 100 1TAHUN
b keluarga 0.12 100 1TAHUN
c Kelompok 0.28 100 1TAHUN
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 5000 100 1TAHUN
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi/injeksi pada individu 0.10 20 100 1TAHUN
b) melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.15
memantau perkembangan pasien sesuai dgn kondisinya (melakukan 0.15 500
c) pemeriksaan fisik, mengamati kead ps) 100 1TAHUN
2) Kelompok
memfasilitasi penggunaan pelindung diri
melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan
c KDM
1) Pemenuhan oksigen
a) memberikan oksigenasi sederhana 0.5 10 100 1TAHUN
b) memberikan oksigenasi kompleks 0.5
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) melakukan pengukuran antropometri 0.18 1300 100 1TAHUN
 b) memberikan nutrisi parenteral 0.15
c) melakukan tindakan manajemen mual muntah 0.13 800 100 1TAHUN
TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
4) Tindakan keperawatan yang berkait dengan kasus cedera
b) melakukan massage pada kulit tertekan 0.6 100 1TAHUN
5) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.03 300 100 1TAHUN
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan 0.35 100 1TAHUN
6) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a) melakukan perawatan luka 0.24 50 100 1TAHUN
7) melakukan
melakukantindakan
tindakankeperawatan
keperawatanpada
padapasien
kondisidengan
gawat intervensi
darurat/bencana/kritikal
pembedahan
0.36 100 1TAHUN
8) dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap
a) pre-operasi 0.24 100 1TAHUN
b) post-operasi 0.23 100 1TAHUN
3
a Pengkajian Keperawatan 0.11 100 1TAHUN
b Terampilan tindakan keperawatan 0.08 100 1TAHUN
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 100 1TAHUN
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.25 100 1TAHUN
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan/ P3K 0.25 5 100 1TAHUN
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c melakukan supervisi lapangan 0.2 100 1TAHUN
II PENGEMBANGAN PROFESI
1
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Rapat/Seminar 1 10 100 1TAHUN
2 Deteksi Dini Penderita TB/KUSTA. 60 100 1TAHUN
3 Membuat laporan TB/Kusta. 12 100 1TAHUN
Pejabat Penilai Tirto, Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 TRI KURNIA WIJAYANTI,SIP SLAMET RAHARJO Amk.
NIP. 196508051994032010 NIP. 196710141989031004

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAKSANA PERAWATAN

BULAN / TAHUN : JANUARI / 2018
NO 1. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI
1 NAMA : TRI KURNIA WIJAYANTI 1 NAMA : SETYANI KHASANAH,AMK
2 NIP : ; 1965080519194032010 2 NIP : .197812172007012005
3 JABATAN : KA SUBAG TU PUSKESMAS TIRTO 1 3 JABATAN : PERAWAT MAHIR
4 GOLONGAN / RUANG : PENATA TK 1 /IIID 4 GOLONGAN / RUANG : IIIB
TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a individu 0.18 374 100 1BL
b keluarga 0.12 100 1BL
c Kelompok 0.28 100 1BL
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 217 100 1BL
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi pada individu 0.10 100 1BL
b) melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.15 100 1BL
memantau perkembangan pasien sesuai dgn kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
c) mengamati kead ps) 0.15 374 100 1BL
2) Kelompok
memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan KDM
1) Pemenuhan oksigen
a) memberikan oksigenasi sederhana 0.5 100 1BL
b) memberikan oksigenasi kompleks 0.5 100 1BL
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) melakukan pengukuran antropometri 0.18 100 1BL
b) memberikan nutrisi parenteral 0.15 100 1BL
c) melakukan tindakan manajemen mual muntah 0.13 100 1BL
 TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

5) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.03 152 100 1BL
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan 0.35 100 1BL
6) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a) melakukan perawatan luka 0.24 1 100 1BL
7) melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.36 100 1BL
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko
8) rendah (bedah minor) pada tahap
a) pre-operasi 0.24 100 1BL
b) post-operasi 0.23 100 1BL
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian Keperawatan 0.11 100 1BL
b Terampilan tindakan keperawatan 0.08 100 1BL
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 100 1BL
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.25 100 1BL
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 2 100 1BL
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25 100 1BL
c melakukan supervisi lapangan 0.2 100 1BL
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Rapat/Seminar/ Staff meeting 1 1 100 1BL
2 Pemeriksaan Berkala INDRA di sekolah 1 1 100 1BL
3 Membuat laporan bulanan 1 1 100 1BL

Pejabat Penilai Tirto, 31 Januari 2018

 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI KURNIA WIJAYANTI,SIP SETYANI KHASANAH, AMK

NIP. 196508051994032010 NIP. 197812172007012005

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAKSANA PERAWATAN

BULAN / TAHUN : JANUARI / 2018
NO 1. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI
1 NAMA : TRI KURNIA WIJAYANTI 1 NAMA : TATIK RUSTIAWATI
2 NIP : ; 1965080519194032010 2 NIP : .197901112008012010
3 JABATAN : KA SUBAG TU PUSKESMAS TIRTO 1 3 JABATAN : PERAWAT MAHIR
4 GOLONGAN / RUANG : PENATA TK 1 /IIID 4 GOLONGAN / RUANG : IIIB
TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a individu 0.18 575 100 1 bln
b keluarga 0.12 100 1 bln
c Kelompok 0.28 100 1 bln
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 217 100 1 bln
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi pada individu 0.10 100 1 bln
b) melakukan restrain/fiksasi pasien
pada pasien 0.15 100 1 bln
memantau perkembangan sesuai dgn kondisinya (melakukan
c) pemeriksaan fisik, mengamati kead ps) 0.15 100 1 bln
2) Kelompok
memfasilitasi penggunaan pelindung diri
 melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan
c KDM
1) Pemenuhan oksigen
a) memberikan oksigenasi sederhana 0.5 2 100 1 bln
b) memberikan oksigenasi kompleks 0.5
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) melakukan pengukuran antropometri 0.18 212 100 1 bln
b) memberikan nutrisi parenteral 0.15 100 1 bln
c) melakukan tindakan manajemen mual muntah 0.13 93 100 1 bln
TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUTKUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
4) Tindakan keperawatan yang berkait dengan kasus cedera
b) melakukan massage pada kulit tertekan 0.6 100 1 bln
5) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.03 300 100 1 bln
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan 0.35 100 1 bln
6) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a) melakukan perawatan luka 0.24 9 100 1 bln
7) melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.36 100 1 bln
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian Keperawatan 0.11 100 1 bln
b Terampilan tindakan keperawatan 0.08 100 1 bln
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 100 1bln
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.25 100 1 bln
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 100 1 bln
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25 100 1 bln
c melakukan supervisi lapangan 0.2 100 1 bln
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Rapat/Seminar 1 100 1 bln
 2 UKS 2 100 1 bln
3 Pemeriksaan calhaj 1 100 1 bln
4 Melaksanakan P E 100 1 bln
Pejabat Penilai Tirto, Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI KURNIA WIJAYANTI,SIP TATIK RUSTIAWATI

NIP. 196508051994032010 NIP. 197910112008012010

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAKSANA PERAWATAN

BULAN / TAHUN : FEBRUARI / 2018
NO 1. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI

1 NAMA : TRI KURNIA WIJAYANTI 1 NAMA : SETYANI KHASANAH,AMK

2 NIP : ; 1965080519194032010 2 NIP : .197812172007012005
3 JABATAN : KA SUBAG TU PUSKESMAS TIRTO 1 3 JABATAN : PERAWAT MAHIR
4 GOLONGAN / RUANG : PENATA TK 1 /IIID 4 GOLONGAN / RUANG : IIIB
TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a individu 0.18 272 100 1BL
b keluarga 0.12 100 1BL
c Kelompok 0.28 100 1BL
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 165 100 1BL
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi pada individu 0.10 100 1BL
 b) melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.15 100 1BL
memantau perkembangan pasien sesuai dgn kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, 0.15 272
c) mengamati kead ps) 100 1BL
2) Kelompok
memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan KDM
1) Pemenuhan oksigen
a) memberikan oksigenasi sederhana 0.5 2 100 1BL
b) memberikan oksigenasi kompleks 0.5 100 1BL
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) melakukan pengukuran antropometri 0.18 100 1BL
b) memberikan nutrisi parenteral 0.15 100 1BL

c) melakukan tindakan manajemen mual muntah 0.13 100 1BL

TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

5) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.03 152 100 1BL
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan 0.35 100 1BL
6) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a) melakukan perawatan luka 0.24 3 100 1BL
7) melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.36 100 1BL
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko
8) rendah (bedah minor) pada tahap
a) pre-operasi 0.24 100 1BL
b) post-operasi 0.23 100 1BL
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian Keperawatan 0.11 100 1BL
b Terampilan tindakan keperawatan 0.08 100 1BL
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 100 1BL
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.25 100 1BL
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 2 100 1BL
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25 100 1BL
c melakukan supervisi lapangan 0.2 100 1BL
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Rapat/Seminar/ Staff meeting 1 1 100 1BL
2 Pemeriksaan Berkala INDRA di sekolah / UKS 1 4 100 1BL
3 Membuat laporan bulanan 1 1 100 1BL

Pejabat Penilai Tirto, 28 FEBRUARI 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI KURNIA WIJAYANTI,SIP SETYANI KHASANAH, AMK

NIP. 196508051994032010 NIP. 197812172007012005

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAKSANA PERAWATAN

BULAN / TAHUN : MARET / 2018
NO 1. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI

1 NAMA : TRI KURNIA WIJAYANTI 1 NAMA : SLAMET RAHARJO AMK

2 NIP : ; 1965080519194032010 2 NIP : 1.96710141989031E+017
3 JABATAN : KA SUBAG TU PUSKESMAS TIRTO 1 3 JABATAN : PERAWAT PENYELIA
4 GOLONGAN / RUANG : PENATA TK 1 /IIID 4 GOLONGAN / RUANG : PENATA TK 1/IIID
TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a individu 0.18 100 1BL
b keluarga 0.12 100 1BL
c Kelompok 0.28 100 1BL
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) individu
 a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 100 1BL
b Melakukan upaya preventif pada
1) individu
a) melaksanakan imunisasi pada individu 0.10 100 1BL
b) melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.15 100 1BL
memantau perkembangan pasien sesuai dgn kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
c) mengamati kead ps) 0.15 100 1BL
2) Kelompok
memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care) dalam rangka pemenuhan KDM
1) Pemenuhan oksigen
a) memberikan oksigenasi sederhana 0.5 100 1BL
b) memberikan oksigenasi kompleks 0.5 100 1BL
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) melakukan pengukuran antropometri 0.18 100 1BL
b) memberikan nutrisi parenteral 0.15 100 1BL

c) melakukan tindakan manajemen mual muntah 0.13 100 1BL

TARGET
NO BUTIR KEGIATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

5) Tindakan keperawatan yang berkait dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.03 100 1BL
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan 0.35 100 1BL
6) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a) melakukan perawatan luka 0.24 100 1BL
7) melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.36 100 1BL
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko
8) rendah (bedah minor) pada tahap
a) pre-operasi 0.24 100 1BL
b) post-operasi 0.23 100 1BL
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian Keperawatan 0.11 100 1BL
b Terampilan tindakan keperawatan 0.08 100 1BL
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 100 1BL
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.25 100 1BL
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 100 1BL
b melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25 100 1BL
c melakukan supervisi lapangan 0.2 100 1BL
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Rapat/Seminar/ Staff meeting 1 100 1BL
2 Pemeriksaan Berkala INDRA di sekolah / UKS 1 100 1BL
3 Membuat laporan bulanan 1 100 1BL

Pejabat Penilai Tirto, 31 MARET 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI KURNIA WIJAYANTI,SIP SETYANI KHASANAH, AMK

NIP. 196508051994032010 NIP. 197812172007012005