SURAT PERNYATAAN

UJI COBA PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

SD NEGERI 4 SUMBERKEPUH Th. 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Orang tua/ Wali : ................................................................

Alamat : ................................................................

No. Hp : ................................................................

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua / wali peserta didik dari :

Nama (peserta didik) : ...............................................................

Kelas : ................................................................

Bersama ini menyatakan bahwa Saya Mengijinkan / Tidak mengijinkan* putra saya yang
namanya tersebut di atas untuk melaksanakan kegiatan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) Terbatas secara langsung di sekolah.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.

Sumberkepuh, 29 Maret 2021

Orang tua / Wali

(........................................)
*coret salah satu