Anda di halaman 1dari 1

KOP UNIT KERJA/SKPD

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : (Kepala SKPD)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. NIP :
3. Golongan Ruang :
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI TEBO
b. Nomor : 813/90/BKPSDM/2019
c. Tanggal : 09 April 2019
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil : 01 Maret 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal ...

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Muara Tebo, April 2019

Kepala ...

Nama Lengkap
NIP.

Anda mungkin juga menyukai