1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : (Kepala SKPD)
1. Nama :
2. NIP :
3. Golongan Ruang :
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI TEBO
b. Nomor : 813/90/BKPSDM/2019
c. Tanggal : 09 April 2019
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil : 01 Maret 2019
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.
Kepala ...
Nama Lengkap
NIP.