INFORMED CONSENT (LEMBAR PERSETUJUAN)

Bpk/Ibu/Saudara, selamat pagi/siang/sore. Kami sedang melakukan survei pengetahuan dan sikap ibu
rumah tangga mengenai penyakit tidak menular. Informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan kami
gunakan untuk mengetahui bagaimana pengetahuan mengenai penyakit tidak menular. Kami sangat
mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam survei ini dengan memberikan
jawaban yang sebenarnya atas pertanyaan yang kami ajukan. Wawancara ini akan menghabiskan
waktu sekitar 30-45 menit. Kami akan merahasikan informasi yang akan Bapak/Ibu/Saudara berikan
kepada kami.

Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara bersifat sukarela. Bapak/Ibu/Saudara dapat memilih untuk tidak

menjawab pertanyaan. Namun kami berharap Bapak/Ibu/Saudara dapat berpartisipasi dalam survei ini
karena informasi yang diberikan sangat penting.

Apakah ada yang ingin Bapak/Ibu/Saudara tanyakan kembali ?

Bolehkah saya langsung memulai mengajukan pertanyaan-pertanyaan ?
1. Ya
2. Tidak (Stop, pindah responden berikut)

Tanda Tangan Responden : ________________

Nama Lengkap

Tanggal :
 Kuesioner
Pengetahuan mengenai penyakit tidak menular

KARAKTERISTIK RESPODEN

1. Nomor respoden :
2. Puskesmas :
3. Nama respoden :
4. Tempat tanggal lahir :
5. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMU/Sederajat
5.Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja

0. Bekerja

PENYULUHAN KESEHATAN

Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan mengenai penyakit tidak

menular dari petugas kesehatan ?

0. Tidak 1. Ya

PENGETAHUAN MENGENAI PENYAKIT TIDAK MENULAR

Apakah anda pernah mendapat penyuluhan tentang penyakit tidak menular?

0. Tidak 1. Ya
Apakah anda mengetahui penyakit apa saja yang termasuk kelompok penyakit
tidak menular ?
0. Tidak 1. Ya
Apakah dengan mengurangi konsumsi garam pada makanan dapat menurunkan
risiko menderita penyakit tidak menular ?
0. Tidak 1. Ya
Apakah dengan mengurangi konsumsi minuman beralkohol akan dapat
menurunkan risiko menderita penyakit tidak menular ?
0. Tidak 1. Tidak
Apakah dengan mengurangi kebiasaan merokok dapat menurunkan risiko
menderita penyakit tidak menular ?
0. Tidak 1. Ya
Apakah dengan mengurangi stress dapat menurunkan risiko menderita penyakit
tidak menular ?
0. Tidak 1. Ya
Apakah dengan mengurangi konsumsi makanan yang mengandung kafein seperti
kopi dapat menurunkan risiko menderita penyakit tidak menular seperti hipertensi?
0. Tidak 1. Ya
Apakah dengan mengurangi konsumsi makanan yang mengandung banyak lemak
seperti daging dan santan dapat menurunkan risiko menderita penyakit tidak
 menular seperti hipertensi?
0. Tidak 1. Ya
Apakah usia dapat meningkatkan risiko seseorang menderita penyakit tidak
menular?
0. Tidak 1. Ya
Apakah seseorang dapat menderita penyakit tidak menular seperti diabetes jika
orang tuanya menderita penyakit yang sama?
0. Tidak 1. Ya
Apakah kegemukan (obesitas) dapat meningkatkan risiko seseorang menderita
penykit tidak menular?
0. Tidak 1. Ya
Apakah dengan berolahraga yang teratur dapat mengurangi risiko menderita
penyakit tidak menular ?
0. Tidak 1. Ya

Apakah anda pernah menderita salah satu penyakit tidak menular berikut ini.

Penyakit Ya Tidak
Jantung
Hipertensi
Kencing manis
Rematik
Kanker atau tumor

TERIMAKASIH