Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan, teguran
tertulis, penundaan / pemberhentian pemberian honorarium dan tunjangan lainnya, serta
pemberhentian sebagai TKS.
.................................., ..............
Yang Membuat Pernyataan
(materai)
______________________