LAMPIRAN

–
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1

PERMENDIKBUDRISTEK RI
NOMOR 17 TAHUN 2021
TENTANG
ASESMEN NASIONAL

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS

SD NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
TAHUN 2021
LAMPIRAN 2

PERATURAN KEPALA BADAN

STANDAR, KURIKULUM, DAN
ASESMEN PENDIDIKAN
KEMENDIKBUDRISTEK
NOMOR 030/H/PG.00/2021
TENTANG
PROSEDUR OPERASIONAL
STANDAR PENYELENGGARAAN
ASESMEN NASIONAL TAHUN
2021

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS

SD NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
TAHUN 2021
LAMPIRAN 3
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
Alamat Jalan Cekdam No. 11 Desa Kalibagor Kec. Kalibagor Kab. Banyumas  53191

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : 423.7 / 47 / 2021
TENTANG
SUSUNAN PANITIA ANBK
SD NEGERI 4 KALIBAGOR TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KEPALA SD NEGERI 4 KALIBAGOR

Menimbang : Untuk keperluan pelaksanaan Simulasi Asesmen Nasional Berbasis Komputer (ANBK) di SDN
4 Kalibagor tahun pelajaran 2021/2022, maka perlu membentuk susunan panitia pelaksanaan
Simulasi Asesmen Nasional Berbasis Komputer (ANBK) di SDN 4 Kalibagor tahun pelajaran
2021/2022.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang tentang Standar Nasional
Pendidikan sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang tentang Standar Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 87, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6676;
4. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 17 Tahun
2021 tentang Asesmen Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
832);
5. Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen Pendidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor: 030/H/PG.00/2021 tentang
Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan Asesmen Nasional Tahun 2021;
6. Rapat Kepala Sekolah bersama Pendidik dan Tenaga Kependidikan SD Negeri 4
Kalibagor tahun Pelajaran 2021/2022 pada tanggal 24 Agustus 2021 perihal Persiapan
Asesmen Nasional Tahun 2021.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Panitia ANBK Tahun 2021SDN 4 Kalibagor pada
Tahun Pelajaran 2020/2021 seperti tersebut pada lampiran I keputusan ini.

KEDUA : Menugaskan guru untuk melaksanakan tugas kepanitiaan ujian seperti tersebut pada
lampiran II Keputusan ini.
KETIGA : Masing – masing guru melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis dan berkala kepada
Kepala Sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada anggaran yang
sesuai.

KELIMA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kalibagor
Pada tanggal : 24 Maret 2021

Kepala SDN 4 Kalibagor,

TONI RUDIANTO, S.Pd.SD

NIP 19671127 198908 1 002

Tembusan :
1. Korwilcam Dindik Kalibagor.
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
Alamat Jalan Cekdam No. 11 Desa Kalibagor Kec. Kalibagor Kab. Banyumas  53191

Lampiran I : Keputusan Kepala SD Negeri 4 Kalibagor

Nomor : 423.7 / 47 / 2021
Tanggal : 23 Agustus 2021

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA SIMULASI ANBK SD NEGERI 4 KALIBAGOR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
NO NAMA NIP KEDUDUKAN DALAM PANITIA
1. Toni Rudianto, S.Pd.SD 19671127 198908 1 002 Penanggung Jawab
2. Dwiana Rosanti., S.Pd 19860428 201406 2 003 Ketua
3. Nur Faoziah, S.Pd.SD 19680129 198806 2 001 Wakil Ketua
4. Ermawati, S.Pd 19660526 198406 2 001 Bendahara
5. Sri Lestari, S.I.Pust - Sekretaris 1
6. Caryoko, S.Pd.SD 19640310 198508 1 005 Sekretaris 2
7. Slamet Sugianto, S.Pd 19680213 199603 1 005 Proktor
8. Siti Mahmudah, S.Pd 19950712 202012 2 016 Pembantu Proktor
9. Septiana Anas W, S.Pd - Teknisi
10. Siska Maria U, S.Pd Pembantu Teknisi
11. Budiran, A.Ma 19620610 198405 1 004 Perlengkapan
12. Suyati, S.Pd.SD - Konsumsi
13. Tri Wijayanti, S.Pd.SD Konsumsi
14. Sri Mulyati, S.Pd.SD - Konsumsi
15. Edi Sarwono - Perlengkapan

Kalibagor, 23 Agustus 2021

Kepala Sekolah,

TONI RUDIANTO, S.Pd.SD

NIP. 19671127 198908 1 002

Lampiran 4
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
 DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
Alamat Jalan Cekdam No. 11 Desa Kalibagor Kec. Kalibagor Kab. Banyumas  53191

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : 423.7 / 48 / 2021

TENTANG

PENGANGKATAN TENAGA PROKTOR

ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
 SDN 4 KALIBAGOR TAHUN PELAJARAN 2021/2022
KEPALA SD NEGERI 4 KALIBAGOR

Menimbang : Bahwa dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan kegiatan Ujian Asesmen Nasional Berbasis
Komputer (ANBK) Jenjang SD pada SD Negeri 4 Kalibagor perlu menetapkan pengangkatan Tenaga
Proktor Sekolah.
Mengingat : Tenaga Proktor Sekolah pada SD Negeri 4 Kalibagor memiliki tugas sesuai dengan Bidang Tugas yang
diperlukan dalam kegiatan Ujian Asesmen Nasional Berbasis Komputer (ANBK) tahun pelajaran 2021/2022,
maka perlu mengambil kebijaksanaan untuk mengangkat tenaga Proktor Sekolah

MEMUTUSKAN

Terhitung mulai tanggal : 23 Agustus 2021

Bahwa Saudara
Nama : SLAMET SUGIANTO. S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Tegalglagah,
Ijazah/Pendidikan : S1
Alamat : Karangdadap
Diangkat menjadi Tenaga Proktor Sekolah dalam kegiatan Ujian Asesmen Nasional Berbasis Komputer
(ANBK) di SD Negeri 4 Kalibagor pada tahun pelajaran 2021/2022 dan melaksanakan Tugas sesuai dengan
bidang tugas yang di diberikan, yaitu Melaksanakan Tugas Sebagai Proktor dalam pelaksanaan ANBK.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab, dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka
segala sesuatunya akan ditinjau dan diperhitungkan kembali.

Ditetapkan di : Kalibagor
Pada Tanggal : 23 Agustus 2021
Kepala Sekolah

TONI RUDIANTO, S.Pd.SD

NIP. 196711271989081002

Baiklah berikut ini beberapa tugas penting yang harus di pahami oleh seorang proktor, diantaranya yaitu sebagai
berikut :
  Dapat mengoperasikan computer/laptop;
 Mengecek dan memastikan semua server terhubung dengan internet;
 Mengecek IP address komputer peserta seluruhnya sudah dijadikan statik;
 Mengecek dan memastikan seluruh komputer peserta dapat mengakses server local dengan perintah
“ping” pada DOS promt dari komputer peserta ke host server local dan sebaliknya;
 Menginstall dan menjalankan program aplikasi ANBK di setiap server lokal;
 Mengaktifkan CBTSync dengan memasukkan ID Server dan mengecek kesesuaian nama server dan ID
Server;
 Memastikan EXambro berfungsi dengan baik pada komputer klien dan server
 Mencetak kartu peserta dari web ANBK;
 Menyerahkan kartu peserta kepada peserta didik;
 Mencetak daftar hadir dari web unbk;
 dan masih banyak lagi yang lainnya

Lampiran 5
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
 DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
Alamat Jalan Cekdam No. 11 Desa Kalibagor Kec. Kalibagor Kab. Banyumas  53191

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : 423.7 / 48 / 2021

TENTANG

PENGANGKATAN TENAGA TEKNISI

ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
 SDN 4 KALIBAGOR TAHUN PELAJARAN 2021/2022
KEPALA SD NEGERI 4 KALIBAGOR

Menimbang : Bahwa dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan kegiatan Ujian Asesmen Nasional Berbasis
Komputer (ANBK) Jenjang SD pada SD Negeri 4 Kalibagor, perlu menetapkan pengangkatan Tenaga
Teknisi Sekolah.
Mengingat : Tenaga Teknis Sekolah pada SD Negeri 4 Kalibagor memiliki tugas sesuai dengan Bidang Tugas yang
diperlukan dalam kegiatan Ujian Asesmen Nasional Berbasis Komputer (ANBK) tahun pelajaran 2021/2022,
maka perlu mengambil kebijaksanaan untuk mengangkat tenaga Teknisi Sekolah

MEMUTUSKAN

Terhitung mulai tanggal : 23 Agustus 2021

Bahwa Saudara
Nama : SEPTIANA ANAS WIDAYANTI, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas,
Ijazah/Pendidikan : S1
Alamat : Karangrau Sokaraja
Diangkat menjadi Tenaga Proktor Sekolah dalam kegiatan Ujian Asesmen Nasional Berbasis Komputer
(ANBK) di SD Negeri 4 Kalibagor pada tahun pelajaran 2021/2022 dan melaksanakan Tugas sesuai dengan
bidang tugas yang di diberikan, yaitu Melaksanakan Tugas Sebagai Teknisi Sekolah.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab, dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka
segala sesuatunya akan ditinjau dan diperhitungkan kembali.

Ditetapkan di : Kalibagor
Pada Tanggal : 23 Agustus 2021
Kepala Sekolah

TONI RUDIANTO, S.Pd.SD

NIP. 196711271989081002
Baiklah berikut ini beberapa tugas penting yang harus di pahami oleh seorang teknisi ANBK, diantaranya yaitu
sebagai berikut :

 Membantu dan menjaga kestabilan internet ketika Proktor melakukan sinkronisasi CBTSync ke server
pusat;
 Menjaga jaringan LAN agar berfungsi dengan baik (jika menggunakan moda semi online);
 Berjaga di ruang panitia atau ruang khusus teknisi;
 Menangani gangguan teknis jaringan, komputer server lokal, dan komputer peserta setelah mendapat
informasi dari Pengawas;
 Segera menangani peserta yang mengalami masalah teknis komputer;
 Melakukan perbaikan komputer yang error tanpa mengganggu peserta ujian;
 Jika terjadi gangguan jaringan di suatu ruangan dan tidak bisa terselesaikan lebih dari 50 menit melaporkan
ke ketua panitia sekolah/madrasah pelaksana ANBK;
 Mencatat semua masalah yang terkait dengan komputer dan jaringan di berita acara ujian;
 Mencatat nomor komputer dan ruangan dari komputer yang bermasalah di berita acara ujian;
 dan tugas lainnya sesuai keadaan yang ada di sekolah masing-masing.
 Lampiran 6 KEMENTERIAN
PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
Dinas Pendidikan
ASESMEN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2020/2021

*** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA ***

Provinsi : 03-JAWA TENGAH NPSN 20301552

Kota/Kabupaten : 07-Kabupaten Banyumas
Kode/Nama Sekolah : 0291-SDN 4 KALIBAGOR Subrayon 10
Keikutsertaan : Reguler
Tingkat : Kelas 4

No
NAMA TANGGAL NAMA
Uru NISN L/P TEMPAT LAHIR KETERANGAN
PESERTA LAHIR ORTU
t
1 0104138903 TRIANA P Banyumas 101110 Tarpu UTAMA
2 0104145427 VERA NUR CAHYA P Banyumas 290710 Jumar UTAMA
3 0112717122 EXY WINDA VENELIA P Banyumas 140511 Pujiono UTAMA
4 0106782919 OKTA FITRIANA P Banyumas 201010 Am Rin UTAMA
5 0107781191 FAHRI ARDIANSYAH L Banyumas 121010 Jumadi UTAMA
6 0102730162 FADHIL RIZQI FAIZAL L Banyumas 291210 Ian Sapji Supriyadi UTAMA
7 0104558051 NABILA AYU SYAHIRA P Banyumas 181210 Ismail UTAMA
8 0115986715 NAJWA SAFIRA KHANSA P Banyumas 020111 Cahyono UTAMA
9 0106852727 MUHAMMAD JUNIO ADIANSYAH L Banyumas 290610 Adi Hartanto UTAMA
10 0114452458 NIKEISHA CASIMIRA RAMADHANTI P Banyumas 280811 Imam Priyadi UTAMA
11 0116589736 RIKO HERLIN SAPUTRA P Banyumas 180311 Heri Kusnanto UTAMA
12 0119678693 FANYSYA PUTRI PRATAMA P Banyumas 280211 Mistono UTAMA
13 0117739622 FITRIYANI P Banyumas 180711 Watam UTAMA
14 0106316413 DESTHAVA BINTANG PRATAMA L Banyumas 201210 Sugeng Riyadi UTAMA
15 0111863097 Valan Althaf Pradana L Banjarnegara 020311 Buang Riyadi UTAMA
16 0107795576 ZEMA MARSELIA P Banyumas 130110 Darwo UTAMA
17 0108102388 CINTA AZALIA RIVI SAPUTRI P Banyumas 170910 Hery Suswanto UTAMA
18 0096459334 VIKY APRILYANSYAH L Banyumas 160409 Tri Purwanto UTAMA
19 0081913682 Ali Nurrohman L Banyumas 211108 Suparno UTAMA
20 0088753991 Nur Alfiansah L Banyumas 200208 Sidik UTAMA
21 0091771209 FIRLI NUR AINI P Banyumas 211009 Slamet Nuryanto Sadim UTAMA
22 0109619067 AHLUL LIA P Banyumas 280810 Sardi UTAMA
23 0115891346 ABDURRAHMAN ZUFAR L Banyumas 210511 Maryanto UTAMA
24 0103087945 RAFKA IZAM ZULIYANSYAH L Banyumas 210710 Siam Riyadi UTAMA
25 0106624665 AISYAH QURROTUDZ DZIHNI P Banyumas 211210 Soeyono Rizqiyantoro UTAMA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
Dinas Pendidikan
ASESMEN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2020/2021

*** DAFTAR NOMINASI SEMENTARA ***

Provinsi : 03-JAWA TENGAH NPSN 20301552

Kota/Kabupaten : 07-Kabupaten Banyumas
Kode/Nama Sekolah : 0291-SDN 4 KALIBAGOR Subrayon 10
Keikutsertaan : Reguler
Tingkat : Kelas 4

No NISN NAMA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL NAMA KETERANGAN

Uru PESERTA LAHIR ORTU
t
26 0083493920 CERLI AGUSTINA P Purbalingga 050808 Watam UTAMA
27 0095890454 ENDANG SAPUTRA L Banyumas 021109 Warjo UTAMA
28 0105162471 THALITA NABILA KHANZA P Banyumas 040510 Udin Cahyono UTAMA
29 0102438675 AISYAH QURROTUL AINI P Banyumas 211210 Soeyono Rizqiyantoro UTAMA
30 0105047877 ATA HIDAYAH L Banyumas 310710 Slamet Budianto UTAMA
31 0112379648 MAHESWARA LOKA WISESA L Banyumas 030711 Widy Munharto Cadangan
32 0116927720 FELIA SABRINA PUTRI P Banyumas 030211 Marsiman Cadangan
33 0091051509 FIAN SETIONO L Banyums 240909 Budiono Cadangan
34 0108351766 AJENG WULANDARI P Tangerang 181210 Ahmad Darmawan Cadangan
35 0085296322 ANDI L BANYUMAS 140208 Rebin Cadangan
Jumlah Calon Peserta Asesmen Nasional
Purwokerto, 27 Jul 2021
Kepala Dinas Kab./Kota

35 Profil
Sekolah
Siswa
Kepala TONI RUDIANTO, S.Pd.SD
NIP. 19671127 198908 1 002
Lampiran 7

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
Alamat Jalan Cekdam No.11 Kalibagor  (0281) 6445577, Kalibagor 53191,

JADWAL PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL TAHUN 2021

UNTUK PESERTA DIDIK

Jadwal SD, MI, Paket A, dan yang sederajat Gelombang I

Hari/Tanggal Waktu Jenis Asesmen Pelaksanaan
08.00 – 10.35 1. Latihan (60 menit)
2. Literasi Membaca (75
menit) Hari ke-1
13.00 – 15.35 3. Survei Karakter (20
Senin – Kamis,
menit)
8 – 11 November 2021
08.00 – 10.00 1. Latihan (25 menit)
2. Numerasi (75 menit)
Hari ke-2
13.00 – 15.00 3. Survei Lingkungan
Belajar (20 menit)

Jadwal SD, MI, Paket A, dan yang sederajat Gelombang II

Hari/Tanggal Waktu Jenis Asesmen Pelaksanaan
08.00 – 10.35 1. Latihan (60 menit)
2. Literasi Membaca (75
menit) Hari ke-1
13.00 – 15.35 3. Survei Karakter (20
Senin – Kamis,
menit)
15 – 18 November 2021
08.00 – 10.00 1. Latihan (25 menit)
2. Numerasi (75 menit)
Hari ke-2
13.00 – 15.00 3. Survei Lingkungan
Belajar (20 menit)

Kalibagor, 24 Maret 2021

Kepala SDN 4 Kalibagor

TONI RUDIANTO, S.Pd.SD

NIP 19671127 198908 1 002
Lampiran 8

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
KECAMATAN KALIBAGOR
Alamat Jalan Cekdam No. 11 Desa Kalibagor Kec. Kalibagor Kab. Banyumas  53191

PAKTA INTEGRITAS
KEPALA SEKOLAH SDN 4 KALIBAGOR
DALAM PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Dalam rangka pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan (USP) Tahun Pelajaran 2020/2021,
saya Kepala SD Negeri 4 Kalibagor dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Sanggup meningkatkan kualitas, kredibilitas, dan akuntabilitas pelaksanaan USP untuk
meningkatkan mutu pendidikan;
2. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Panduan Ujian Satuan Pendidikan dan
menyukseskan pelaksanaan USP;
3. Sanggup menjaga keamanan dan kerahasiaan bahan USP; dan
4. Sanggup melaksanakan USP secara jujur.
Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kalibagor, 1 April 2021

Kepala Sekolah

TONI RUDIANTO, S.Pd.SD

NIP 19671127 198908 1002

Catatan:
1. Isi pakta integritas dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
2. Untuk pendidikan kesetaraan istilah sekolah/madrasah disesuaikan
Lampiran 9

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
KORWILCAM DINDIK KALIBAGOR
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KALIBAGOR
Alamat Jalan Cekdam No. 11 Desa Kalibagor Kec. Kalibagor Kab. Banyumas  53191

KODE BEL
UJIAN SDN 4 KALIBAGOR

MASUK

MULAI MENGERJAKAN
WAKTU TINGGAL 5 MENIT

WAKTU HABIS

Kalibagor, 3 April 2021

Kepala SD Negeri 4 Kalibagor

TONI RUDIANTO, S.Pd.SD

NIP 19671127 198908 1 002