SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua dari siswa,

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIK :

Kelas :

Nomor HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya MENGIZINKAN dan MENDUKUNG SEPENUHNYA anak

kami tersebut mengikuti kegiatan Pendidikan Dasar (Diksar) Paskala, Pada Hari Jumat sore
Pukul 14.00 s.d. 16.30, dan sabtu 07.00 s.d. 16.30, Tanggal 20 dan 21 Mei 2022. Untuk itu
bila terjadi sesuatu di luar kemampuan manusia, maka kami tidak akan menyalahkan fihak
manapun.

................................... , 19 Mei 2022

Kami yang membuat pernyataan,

..................................................................