q'

"c
-
&
mandln
rnhealth
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM INDEMNITY

DATA PERSONAL

1. Nama Karyawan

2. Nama Perusahaan

3. Nama Pasien
Suami lstri I Anak I
4. No Kartu

5. NoTelepon
6. No. Rekening
7. Atas Nama
8. Bank
9. Biaya Diajukan
10. TanggalKuitansi

KELENGKAPAN BERKAS [berikan tanda chek list (r')]

TIDAK
NO YANG HARUS DILAMPIRKAN LENGKAP
LENGKAP

1 Fotocopy kartu lnhealth (Pasien)

Kwitansi (asli) dengan materai untuk tagihan senilai Rp. 1.000.000,- atau lebih (materai
2
Rp.6.000,-)

Rincian biaya perawatan (biaya kamar perawatan, biaya obatobatan termasuk copy
3
resep, pemeriksaan penunjang, biaya tidakan, jasa dokter)

4 Diagnosa Dokter/Resume medis (formulir rawat jalan/rawat inap)

Fotocopy hasil pemeriksaan.penunjang (laboratorium, rontgen, USG, EKG, endoscopy,

5
dll) dan laporan prosedur tindakan (bila dilakukan)

Tanggal penyerahan klaim

Nama Jelas & tandatangan peserta

Formulir ini WNIB diisi dengon lengkop don Jelas, Honya klaim yang memenuhi persyaraton yang akan diproses lebih laniut
Eerikan tanda pada masing-masing kolom Berkas untuk lampiran berkos yong diterima
"/