KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN
BERBADAN SEHAT
FR-09
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Emilia Fatriani

No. Pendaftaran : 22502969251739
Nomor Registrasi Ulang : 110-0007
Program Studi : D3 - Teknik Sipil
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Enim / 18 April 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi / Berat Badan : 54 Kg / 160 Cm
Golongan Darah :O

Sesuai dengan ketentuan persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur SNMPN Politeknik Negeri
Sriwijaya Tahun Akademik 2022/2023, dengan ini menyatakan bahwa saya dalam kondisi berjiwa dan
berbadan sehat (Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Terlampir).

Apabila kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 25 April 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

Emilia Fatriani

catatan:
Lampirkan surat keterangan berbadan sehat dari rumah sakit / puskesmas