SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. HP :

Adalah pemilik rumah yang sah dengan alamat Jl. Karang Wismo 1 No.4 dengan ini membuat surat
pernyataan sebagai berikut :

1. Bersedia memberi tahukan kegiatan rencana pembangunan atas rumah dengan alamat Jl. Karang
Wismo 1 No.4 kepada tetangga kiri, kanan, depan maupun belakang rumah secara langsung sebelum
kegiatan pekerjaan dimulai.
2. Bersedia memberikan informasi tentang dokumen pembangunan, baik itu IMB maupun SKRK
(peruntukan bangunan) kepada Ketua RT.
3. Sanggup memperbaiki segala kerusakan yang diakibatkan oleh kegiatan pembongkaran
/pembangunan rumah tersebut.
4. Bertanggung jawab penuh atas kegiatan pembangunan rumah tersebut.
5. Bersedia untuk menjaga ketertiban dan kebersihan lingkungan selama pembongkaran sampai
selesainya pembangunan rumah tersebut.
6. Bersedia menyerahkan Photocopy KTP dan kartu identitas lainnya yang berlaku dari pemilik rumah
dan pekerja (bila tinggal di lokasi proyek)
7. Bersedia koordinasi dengan petugas keamanan kampung (Sekuriti RW 07) dalam rangka keluar
masuknya kendaraan pengangkut material.
8. Bersedia memberikan kompetensi kepada lingkungan RT/RW yang besarannya sesuai dengan yang
telah ditetapkan.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan kami, yang akan kami laksanakan dengan seksama dan selalu
menjaga ketertiban dan ketentraman serta musyawarah dengan warga.

Surabaya, September 2023

Hormat Kami,

(…………………………………………..)