FORMAT PENCATATAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) DI UNIT PELAYANAN

PUSKESMAS :

DESAlKELURAHAN :

POSYANDU/SEKOLAH/PESANTREN :

BULAN/TAHUN :

IMUNISASI
TGL LAHIR NAMA KET
NO NAMA ANAK ALAMAT DPT/HB/HIB DT Td
/UMUR ORANG TUA
I II III I II III I II III
1 2 3 4 5 6 7

*) Berilah Tanggal pada kolom imunisasi bila anak telah diimunisasi.

Bogor, ………………………………….. 2018
LOGISTIK Petugas,
1 Vaksin
DPT-HB-Hib : No. Batch :
DT : :

Td : : (____________________________ )
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Bulan/Tahun : FEBRUARI - MARET / 2018

Jumlah Sasaran 1-<5 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN DPT/HB/Hib Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TUGU SELATAN 1440 1464 1179 81.88 295

2 TUGU UTARA 841 874 712 84.66 178

3 BATULAYANG 786 791 655 83.33 164

4 CIBEUREUM 1098 1166 997 90.80 249

5 JOGJOGAN 568 629 470 82.75 118

TOTAL : 4733 4924 4013 84.79 1004

KUMULATIF : 4733 4924 4013 84.79 1004

Bogor, 3 April 2018

Kepala Puskesmas Cisarua

dr. Eulis Irma Khumairoh

NIP. 197610042008012002
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Bulan/Tahun : FEBRUARI - MARET / 2018

Jumlah Sasaran 5-<7 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN DT Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TUGU SELATAN 756 505 500 66.14 65

2 TUGU UTARA 488 537 385 78.89 50

3 BATULAYANG 421 307 223 52.97 28

4 CIBEUREUM 648 509 371 57.25 48

5 JOGJOGAN 334 368 173 51.80 24

TOTAL : 2647 2226 1652 62.41 215

KUMULATIF : 2647 2226 1652 62.41 215

Bogor, 3 April 2018

Kepala Puskesmas Cisarua

dr. Eulis Irma Khumairoh

NIP. 197610042008012002
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Bulan/Tahun : FEBRUARI - MARET / 2018

Jumlah Sasaran 7-<19 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN Td Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TUGU SELATAN 4358 3667 3255 74.69 408

2 TUGU UTARA 2810 1359 1216 43.27 152

3 BATULAYANG 2423 811 625 25.79 78

4 CIBEUREUM 3733 2128 1820 48.75 229

5 JOGJOGAN 1926 3099 2722 141.33 341

TOTAL : 15250 11064 9638 63.20 1208

KUMULATIF : 15250 11064 9638 63.2 1208

Bogor, 3 April 2018

Kepala Puskesmas Cisarua

dr. Eulis Irma Khumairoh

NIP. 197610042008012002
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Bulan/Tahun : MARET/ 2018

Jumlah Sasaran 1-<5 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN DPT/HB/Hib Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TUGU SELATAN

2 TUGU UTARA

3 BATULAYANG

4 CIBEUREUM

5 JOGJOGAN

TOTAL :

KUMULATIF :

Bogor,1 Maret 2018

Kepala Puskesmas Cisarua

( Eulis Irma Khumairoh )

NIP. 197610042008012002
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Bulan/Tahun : MARET / 2018

Jumlah Sasaran 5-<7 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN DT Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TUGU SELATAN

2 TUGU UTARA

3 BATULAYANG

4 CIBEUREUM

5 JOGJOGAN

TOTAL :

KUMULATIF :

Bogor,1 Maret 2018

Kepala Puskesmas Cisarua

( Eulis Irma Khumairoh )

NIP. 197610042008012002
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Bulan/Tahun : MARET / 2018

Jumlah Sasaran 7-<19 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN Td Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TUGU SELATAN

2 TUGU UTARA

3 BATULAYANG

4 CIBEUREUM

5 JOGJOGAN

TOTAL :

KUMULATIF :

Bogor,1 Maret 2018

Kepala Puskesmas Cisarua

( Eulis Irma Khumairoh )

NIP. 197610042008012002