Marjolin's Ulcer…

Kembali ke jalan yang benar…

MODERN WOUND DRESSING

Wahyu Kartiko Tomo

SMF BEDAH RS UGM

 Latar Belakang
• Teknik wound dressing berkembang pesat
• Berkaitan dengan perubahan profil pasien dan perkembangan jaman
• Memerlukan perawatan luka yang tepat agar proses penyembuhan
bisa optimal
• Prinsip lama dan baru

Casey G. Modern wound dressings. Nurs Stand. 2000; 15(5): 47-51.

Kane D. Chronic wound healing and chronic wound management. In: Krasner D, Rodeheaver, editors. Health
Management Publications; 1990.
Luka
Terputusnya kontinuitas jaringan ( Keryln Carville, 1998)

E/ :
• Trauma
• Pembedahan
• Neuropatik
• Vascular
• Penekanan
• Keganasan

Hans von Gersdorf, abad 15 Asmussen et al., 1995

 AKUT KRONIS
• Luka baru, mendadak • Luka gagal sembuh pada waktu yang
• Penyebabnya jelas diperkirakan (Delayed healing)
• Penyembuhannya sesuai waktu yang • Tidak memberikan respon baik terhadap
diperkirakan terapi dan dapat berulang
• Dapat menutup secara primer • Ada tanda tanda infeksi
• Contoh : luka sayat, luka bakar, luka tusuk, • Contoh : Ulkus diabetikum, ulkus dekubitus,
luka post kecelakaan kanker kulit

Dealay, 1994; Lazarus et al, 1994

Pengkajian luka berdasarkan warna

Granulasi Slough Necrotic

(Red) (Yellow) (Black)
Penampakan luka berdasarkan warna

Nekrotik Slough

Infeksi

Epitelisasi Granulasi
Epitelisasi Granulasi
Progresi normal
luka adalah dari
warna hitam ke
pink.

Penyembuhan
“left to the right”
“BLACK TO THE
PINK”
LUKA TIDAK SEMBUH…..KENAPA??
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
PENYEMBUHAN LUKA
UPAYA MEMPERBAIKI KERUSAKAN YANG TERJADI

FASE I : INFLAMASI
FASE II : PROLIFERASI
FASE III : REMODELLING
Aktivitas Penyembuhan

Mesenchymal Cell Remodelling

Migration Maturasi
Proliferasi
Angiogenesis
Epitelialisasi Sintesis Kolagen
Hemostasis Sintesis Kolagen
Degradasi Kolagen
Inflamasi Kontraksi Luka
Sintesis Proteoglycan

1 5 21 1 – 2 th
Hari Setelah Luka
Fase Inflamasi (H0-H5)
-Respons segera setelah terjadi injuri
: pembekuan darah
-Karakteristik: tumor, rubor, dolor,
color,functio laesa.
-Fase awal terjadi hemostasis.
-Fase akhir terjadi fagositosis.
-Lama fase ini bisa singkat jika tidak
terjadi infeksi.
Fase Proliferasi dan Epitheliasasi (H3-H14)
Fasa Maturasi atau
-Fase granulasi karena ada nya Remodelling(Minggu-2 tahun)
pembentukan jaringan granulasi ;
luka tampak merah segar, mengkilat. -Terbentuk kolagen baru yang
-Jaringan granulasi terdiri dari mengubah bentuk luka serta
peningkatan kekuatan jaringan
kombinasi:fibroblas, sel inflamasi,
pembuluh darah baru, fibronektin, (tensile strength).
dan asam hialuronat. -Terbentuk jaringan parut (scar
-Epitelisasi terjadi pada 24 jam tissue) 50-80% sama kuatnya dengan
pertama jaringan sebelumnya.
-Pengurangan bertahap aktivitas
seluler and vaskularisasi jaringan
yang mengalami perbaikan.
PRINSIP PENATALAKSANAAN LUKA

1.Preparasi Wound Bed 2.Penutupan Luka

Kronik

Falanga, 2001
 PREPARASI WOUND BED

1. Debridement
2. Kontrol Bakteri
3. Pengelolaan Eksudat

Falanga, 2000; Vowden, 2002


1 Debridement
• Membuang jaringan nekrotik (nonvital)
• Membersihkan jaringan yang terkontaminasi
• Mempertahankan struktur penting semaksimal mungkin
• Surgical debridement (eksisi)
• Mekanikal debridement ( whirlpool debrid,
pulse lavase debrid).
• Autolitik debridement (invivo enzyme self
digest devitalized tissue) exp hidrokoloid,
film, hidrogel.
• Enzimatik debridement (ointment)
• Biologikal debridement (MDT)
Falanga, 2000, 2001
 Memilih debridement yang sesuai
Faktor Surgical Enzymatic Autolytic Mechanical
pertimbangan
Kecepatan 1 2 4 3
Selektivitas 2 1 3 4
Nyeri 4 2 1 3
Eksudat 1 4 3 2
Infeksi 1 3 4 2
Biaya 4 2 1 3
Falanga, 2005
2 Kontrol Bakteri

Sukses tidaknya penutupan luka tergantung ada tidaknya infeksi

Infeksi luka ditentukan keseimbangan daya tahan luka & jumlah mikroorganisme

< 104 /gram tissue Infeksi 6%

> 104/gram tissue Infeksi 89%
> 105/gram tissue Gagal (or any level of β-hemolytic streptococci) menghambat penyembuhan luka

The, 1979
3 PENGELOLAAN EKSUDAT

Direct : cuci, irigasi, VAC

Indirect : mengurangi penyebab yg mendasari

koloni bakteri

MOISTURE BALANCE
Kelembaban yang seimbang
Falanga, 2000, 2001
Wound Bed Preparation
International Advisory Board on Wound bed Preparation Schultz,
Sibbald, Falanga et al (2003) Wound Rep Reg Vol 11 pp1-28

T I M E

• Tissue Non • Infection/ • Moisture • Edge of

Viable inflamation imbalance Wound Non
(jaringan (infeksi/ (Kelembaban Advancing
mati) peradangan yang tidak (tepi luka tidak
seimbang) berjalan)
DRESSING CHOICE Kaji Ulang

Absorb dressing Re-assess cause or consider

Debridement Topical/systemic Elevation corrective therapies
Hidroactive Gel antibiotics, Anti- Compression Debridement, Skin grafts,
inflammatories NPWT Biological agents, Adjunctive
Foam therapies
Lipidokoloid
Hidrocoloid
Beberapa penelitian tentang
penyembuhan luka,
dengan moist…
1. Penelitian Tanggo, 2013 :

Pengaruh pemberian topikal ekstrak kulit delima pada penyembuhan

luka split thickness kulit tikus.

Pemberian topikal ekstrak kulit delima meningkatkan jumlah

fibroblas dan ketebalan kolagen pada fase inflamasi dan menurunkan
jumlah fibroblas dan ketebalan kolagen pada fase proliferasi pada
penyembuhan luka split thickness kulit tikus.
2. Penelitian Afrianti et al, 2014 :

Pengamatan serabut kolagen pada proses penyembuhan luka dalam

sediaan krim ekstrak etanol daun bandotan (Ageratum conyzoides
L.).

Formula krim ekstrak etanol daun bandotan dapat membantu proses

penyembuhan luka dengan parameter pembentukan serabut kolagen
(p < 0,05) dan krim ekstrak etanol daun bandotan konsentrasi 15%
dapat mempercepat pertumbuhan serabut kolagen.
3. Penelitian Hidayat et al, 2013 :

Peran topikal ekstrak gel Aloe vera pada penyembuhan

luka bakar derajat dalam pada tikus.

Peran ekstrak gel Aloe vera secara topikal pada proses

penyembuhan luka bakar derajat dalam menambah
ketebalan kolagen pada fase proliferasi dan mengurangi
reaksi inflamasi.
4. Penelitian Tomo et al, 2015 :

Perbandingan pengaruh aplikasi Aloe vera, Madu, Saliva

dan putih telur terhadap pembentukan kolagen pada proses
penyembuhan luka insisi kulit tikus dengan pewarnaan
mallory.

Luas kolagen dekapitasi hari ke empat kelompok Aloe vera,

madu, saliva, putih telur dan NaCl tidak berbeda bermakna.
 MOIST Environment Theory
Dikemukakan oleh George Winter dipublikasikan dalam Publikasi Nature 193 (1962):
293-294

Keuntungan “Moisture Balance” (Winter 1962, Alvares 1988) :

1. Mempercepat penyembuhan
2. Mempercepat epitelisasi
3. Megurangi infeksi , lebih rendah dibandingkan suasana kering ( 2.6 % vs 7.1 %)
4. Meningkatkan sintesa kolagen
5. Mengoptimalkan Makrofag dalam proses awal
6. Mencegah pembentukan scab
7. Menyediakan lingkungan optimal untuk self-healing
8. Menghemat waktu, uang dan tidak menyakitkan

Blackley, P(2004). Practical Stoma, Wound and Continence. Victoria: Research Publication
Bryant, RA (2006), Acute & Chronic Wounds: Current Management Concept, Mosby Elsevier

3
2
Wound Healing Concept

Moist Environment Dry Environment

Waterproof Contaminants

Scab
Moist Environment
Evaporation

Necrotic Tissue

New tissue grows beneath dry skin

Abad ke -19 L.Pasteur - Wounds must be dried for protection against the inflammation

1962 Winter - Maintenance of the moist wound environment

“Epithelial cells in dry wounds have to negotiate the scab, consuming energy and time, whereas in moist
wounds they migrate freely across a moist, vascular wound surface. Moist environment can accelerate the
inflammatory response, leading to faster cell proliferation and wound healing in deeper dermal wounds”
HOW TO MAINTAIN A MOIST WOUND ENVIRONMENT ?
Adequat moisture level (not wet – not dry)
– Saline-moistened gauze cannot keep the wound continually moist
Maintain normal temperatur
• Lock (1979), body temperature (37°C) significant increase in mitotic activity up to 108%
Bacterial balance
– Lawrence(1994), bacteria can penetrate up to 64 layer of gauze
Maintain normal pH
– When the skin is broken the wound tissue became alkaline wich subsequently increase the
risk bacterial invasion (Hermans,1990)
– pH low, various celluler functions may decline or stop
Semi-occlovise dressing; film, hydrocolloids, foam, alginate are able to keep
a wound moist, reduce wound infection, maintain to neutral pH and normal
temperature
PENUTUPAN LUKA

6 Free flap / bedah mikro

5 Flap jauh

4 Flap lokal

3 Skin graft

2 Jahit primer/ dengan jahitan

1 Sembuh spontan/ tanpa jahitan

 Aplikasi Modern Wound Care
Concepts

36
 PROBLEM LUKA

GRANULASI

37
Courtesy : David S Perdanakusuma
 KONSEP MOIST WOUND DRESSING

Lipidocolloid

Pembalut absorbtif

Calcium alginate

Foam
Hydrofibre

Foam 40
Memberi kelembaban
Memberi kelembaban
38 Menjaga kelembaban
Menjaga kelembaban
Menyerap cairan
Menyerap cairan Courtesy : David S Perdanakusuma
JENIS DRESSING
Pemilihan dressing yang tepat
Kualitas dressing yang efektif:
• Mudah dalam pemasangan (Easy to apply)
• Dapat menyesuaikan dengan bentuk tubuh (Comformatibility)
• Mudah melepasnya (Easy to remove)
• Nyaman digunakan (Comfortable to wear)
• Tidak perlu sering diganti (Cost Efficient)
Dressing Ideal

• Memberikan & mempertahankan kelembaban.

• Nyaman.
• Mempertahankan suhu luka.
• Tidak merusak jaringan baru, bebas dari bahan kimia toksik
(Collier, 1996 ; Flanagan, 1997)
• Melindungi terhadap bakteri
• Mampu menyerap
• Melindungi terhadap trauma
• Mengisi rongga
Goal Standart

Wound Healing without Complication

(Healing by primary or secundary intention)
4 Besar golongan balutan (Dressing)
Memberikan kelembaban

Menyerap kelembaban

Mempertahankan kelembaban

Antimikrobial
1. Memberikan Kelembapan

HIDROGEL
 Membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh
sendiri.
 Dasar 80 -99 % gliserin/air : Memberikan kelembapan
 Dressing primer dan memerlukan balutan sekunder
(pad/kasa dan transparent film).
 Luka nekrotik/berwarna hitam/kuning dengan eksudat
minimal atau tidak ada.
2. Menyerap Kelembapan
Calcium Alginate
• Indikasi: luka dengan
eksudat sedang sampai
berat.
• Kontraindikasi: luka
dengan jaringan nekrotik
dan kering.
• Dressing primer dan
memerlukan balutan
sekunder.
• Menyerap cairan luka
yang berlebihan dan
menstimulasi proses
pembekuan darah.
• Rumput laut
Foam
• Indikasi: Eksudat sedang
sampai berat.
• Kontraindikasi: luka dengan
eksudat minimal, jaringan
nekrotik hitam
• Menyerap cairan luka yang
jumlahnya sangat banyak
• (Absorbant dressing),
sebagai dressing primer atau
sekunder.
• Terbuat dari polyurethane;
non-adherent wound contact
layer, highly absorptive
 3. Mempertahankan kelembapan

Hydrocolloid Transparent film

• Indikasi: luka berwarna • Berbahan, umumnya,
kemerahan dengan epitelisasi, polyurethane
eksudat minimal.
• Tidak menyerap eksudat
• Kontraindikasi: luka terinfeksi
atau luka grade III-IV. • Waterproof
• Mempertahankan luka dalam • Bersifat semi oklusif
suasana lembap, melindungi • Menempel pada kulit
luka dari trauma dan
menghindarkan luka dari risiko
infeksi, mampu menyerap
eksudattetapi minimal
• Dressing primer atau sekunder
4. Anti Mikrobial

Dressing Anti Microbial Anti Microbial Hydrophobic

 Terbuat dari
 Berisi ion silver diakylcarbamoil
 Ion silver efektif untuk chloride,
bakteri dengan spektrum luas nonabsorben,non-
adhesif.
 Ion silver merusak dinding
cel bakteri  Digunakan untuk luka
bereksudat sedang–
 Bentuk: pasta, impregnated banyak, luka
dressing, coated dressing. terinfeksi, dan
memerlukan balutan
sekunder
Konsentrasi :
 Yellow Red
Nekrotik –, slough + Nekrotik –, slough -
Infection + Infection -
Eksudat + Eksudat -

Yelow
Red
Nekrotik –, slough +
Nekrotik –, slough -
Infection +
Infection -
Eksudat +
Eksudat -

Yellow Red
Nekrotik –, slough + Nekrotik –, slough -
Infection + Infection -
Eksudat + Eksudat -

Black, Yellow Red

Nekrotik +, slough + Nekrotik –, slough -
Infection + Infection -
Eksudat + Eksudat -
 SEMUA CONTOH
PERAWATAN LUKA DIATAS
HANYA DG
NACL FISIOLOGIS
Apa simpulan dari wound
dressing kasus itu?
Saran
Use non irritant agent; the use of Saline inspite of using
antiseptics solution (povidon iodine, chlorhecxidine, hydrogen
peroxide etc)

• Lineaweaver et all (1985) and Rodeheaver (1988),

demonstrated that all antisepsetics are cytotoxic in wound
but also to white blood cell and fibroblast (Daughty,1994;
Hellewell,1997)

• Brennan and Leaper (1985), wound are best cleansed with

water or physiological, isotonic saline which will not harm
living tissue
 Conclusion
Chronic Wound Acute Wound

Healing

Wound Healing Principle

•Clean
•Moist