PUSKESMAS PEMBELIANGAN
Bulan :
TANGGAL/ NO REKAM KODING AGE KUNJUNGAN PEMBAYARAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN
BULAN MEDIS X IX L P BARU LAMA BPJS/KIS UMUM
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS PEMBELIANGAN PJ. Poli Gigi