Anda di halaman 1dari 1

FORM REGISTER RAWAT JALAN POLI GIGI

PUSKESMAS PEMBELIANGAN
Bulan :
TANGGAL/ NO REKAM KODING AGE KUNJUNGAN PEMBAYARAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN
BULAN MEDIS X IX L P BARU LAMA BPJS/KIS UMUM

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS PEMBELIANGAN PJ. Poli Gigi

Dr.Hilmawan Widhiyanto drg. Ferdi Zul Ferdian


NIP.19800102 201412 1 001 NIP.19860522 201412 1 001

Anda mungkin juga menyukai