Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK GIGI DAN MULUT

ALYCA DENTAL
Jln. Angkasa Rt.10 No. 20 Nunukan Timur
Telp. 08115370994, Email : Ferdy_Dentist@yahoo.co.id

No. RM : 202005 Nunukan, 6 Februari 2020

KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya Dokter Gigi yang ber Praktek di ALYCA DENTAL
menerangkan bahwa :

Nama : OKTHALIA NADA FAJRIANI (Nn)


Umur : 20 Tahun
Alamat : Jl. Ujang Dewa Rt.008/000 Nunukan Selatan

Pada tanggal 6 Februari 2020 benar telah melakukan Pemeriksaan dan Perawatan DI Praktek ALYCA
DENTAL, Sehubungan dengan penyakitnya, Pasien atas nama tersebut diatas perlu dilakukan evaluasi ulang
untuk mendapatkan kesimpulan dari penyebab penyakitnya yang berhubungan dengan Rongga Mulut untuk
memberikan jawaban konsul/rujukan teman sejawat, selama 3 (tiga) hari, terhitung mulai tanggal 6 (Enam)
Februari 2020 s/d 8 (Delapan) Ferbuari 2020.
Demikian keterangan ini dibuat, Agar yang bersangkutan menjadi maklum.

DPJP

Anda mungkin juga menyukai