Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik


a. Nama Lengkap : .............................................................
b. Nama Panggilan : .............................................................
2. Nomor Induk : .............................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................
5. Agama : .............................................................
6. Anak ke : .............................................................
7. Nama Orang Tua/Wali : .............................................................
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Ayah : .............................................................
b. Ibu : .............................................................
9. Alamat Orang Tua/Wali
a. Alamat : .............................................................
b. No telp. / HP : .............................................................
c. Kelurahan : .............................................................
d. Kecamatan : .............................................................
e. Kota : .............................................................
f. Propinsi : .............................................................

Surabaya, Senin 23 Juli 2018

Kepala Taman Kanak-kanak

Foto 3x4

Dra. Roevi Astuti


NIP. 196308041983032011

Anda mungkin juga menyukai