Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERATAK
Jln.Pariwisata Benang Stokel Desa Teratak Kec. Batukliang Utara Kabupaten Lombok Tengah Kode Pos 83552

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Syamsul Ihsan

Umur : 33 Tahun

Jabatan : Perawat Puskesmas Teratak

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah

Puskesmas Teratak

Alamat Instansi : Jln.Pariwisata Benang Stokel Desa Teratak Kecamatan

Batukliang Utara Kode Pos 83552

Dengan ini menyatakan bersedia untuk tidak di pindah dan mengajukan usulan pindah

ke tempat tugas lain selama 3 tahun dalam memberikan pelayanan tes dan pengobatan HIV

AIDS dan PIMS kepada masyarakat yang memiliki resiko terinfeksi di Kabupaten Lombok

Tengah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergukan sebagaimana mestinya.

Teratak, 14 Juni 2021


Mengetahui :
Hormat Saya, Kepala UPTD Puskesmas Teratak

MUHAMMAD SYAMSUL IHSAN,S.Kep,Ners MARYONO,S.ST


NIP: 19631231 198603 1 350

Anda mungkin juga menyukai