Nomor BA Open :
Nomor BA Closing :
PIC (HP)
Dengan ini bersedia memberikan 1 (satu) kali Kontribusi Penempatan Infrastruktur sepanjang Infrastruktur tersebut di tempatkan di RT/RW
✔
;
✔
.
Demikian Berita Acara Kontribusi ini dibuat sebanyak 1 (satu) rangkap dan dijaga kerahasiaannya serta dapat dipergunakan sebagaimana
Palembang, ……………………………..
(Ketua RW/RT)