1 Cover laporan

2 Daftar Isi
3 Copy Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan (SP3)
4 Buku Kas (serta bukti : Bahan, Upah, Alat)
a. BLM Pnpm P2kP
b. Swadaya
5 Laporan Penggunaan Dana
6 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
7 Dokumentasi Kegiatan ( 0 %, 50 %, 100 %)
8 Foto Papan Nama
LAMPIRAN
Buku Bimbingan
Daftar Harian Penerimaan Bahan/alat
Laporan Kemajuan pekerjaan
Realisasi Penggunaan Dana

L.Bk-Bimb
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

BUKU BIMBINGAN LAPANGAN

(Faskel/BKM/UPL)
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Minggu ke

: Jawa Tengah
: Boyolali
:
:

Hari/Tanggal

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

Nama

Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. SP3
Jabatan

Uraian

:..
:..
...
:..
Tanda Tangan

PANITIA/KSM : _____________________________________
Alamat :__________________________________________
Jenis Kegiatan : ___________________________________
Jumlah Dana : Rp.______________________
Jumlah Pemanfaat : ___________ orang
BUKU KAS SWADAYA
Bulan : ______________2008
Tanggal

Keterangan

Nomor
Bukti
3

Masuk
(D)
4

Keluar
(K)
5

Saldo
(D)
6

Saldo akhir :
.2008
Bendahara

(___________________)

PANITIA/KSM : _____________________________________
Alamat :__________________________________________
Jenis Kegiatan : ___________________________________
Jumlah Dana : Rp.______________________
Jumlah Pemanfaat : ___________ orang
BUKU KAS BLM PNPM P2KP
Bulan : ______________2008
Tanggal

Keterangan

Nomor
Bukti
3

Masuk
(D)
4

Keluar
(K)
5

Saldo
(D)
6

Saldo akhir :
.2008
Bendahara

(___________________)

L.Hr-TK2a
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DAFTAR HADIR HARIAN TENAGA KERJA DARI SWADAYA

(UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGUMPULAN BAHAN*))
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

No.

Nama

: Jawa Tengah
: Boyolali
: .
: .

K/
T/
P

Umur

Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. SP3

:..
:..
:..

Hari/Tanggal

:..

Jenis
Kelamin
L/P

M/
KM

L : ..
P : .

M : .
KM : .

Jam Kerja
Mulai

HOK

Selesai

Tanda
Tangan Cap
Jempol Kiri

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

K :
T :
P :

Keterangan :
K : Kepala Kelompok
T : Tukang
P : Pekerja
Diperiksa Oleh :
UPL,

(.)

Kelamin :
L : Laki-laki
P : Perempuan

M : Mampu
KM : Kurang
Mampu
(Miskin)

Jam Kerja ( 6-8 jam)

(sesuai kondisi setempat)
Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

(.)

*) Dipilih Yang Sesuai (Apabila untuk Pengumpulan Bahan maka kode Formulirnya : TK-2c)

L.Hr-TK2b
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DAFTAR HADIR HARIAN TENAGA KERJA DARI BLM / PNPM-MP

(UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI)
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

No.

Nama

: Jawa Tengah
: Boyolali
: .
: .

K/
T/
P

Jenis
Umur Kelamin
L/P

M/
KM

Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. SP3

:..
:..
:..

Hari/Tanggal

:..

Jam Kerja
Mulai

Selesai

HOK

Tanda Tangan
Cap Jempol
Kiri

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

K : L : ..
T : P : .
P :

M : .
KM : .

Keterangan :
K : Kepala Kelompok
T : Tukang
P : Pekerja

Kelamin :
L : Laki-l
P : Pere

M : Mampu
KM : Kurang
Mampu (Miskin)

Jam Kerja ( 6-8 jam)

(sesuai kondisi setempat)

Diperiksa Oleh :
UPL,

Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

(.)

(.)

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

L.Hr-BA1a

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DAFTAR PENERIMAAN BAHAN/ALAT BLM PNPM-MP

Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
No

Hari/Tanggal

: Jawa Tengah
: Boyolali
:
:
Nama Toko

Nama KSM/Panitia :
Nama & Volume Kegiatan :
No. SP3 :

Uraian Jenis Bahan/Alat

Volume

Satuan

Keterangan

Diperiksa Oleh :
UPL,

Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

( .)

( .)

Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.

L.Hr-BA1a

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DAFTAR PENERIMAAN BAHAN/ALAT SWADAYA

Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
No

Hari/Tanggal

: Jawa Tengah
: Boyolali
:
:
Nama
Donatur

Nama KSM/Panitia :
Nama & Volume Kegiatan :
No. SP3 :

Uraian Jenis Bahan/Alat

Volume

Satuan

Keterangan

Diperiksa Oleh :
UPL,

Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

( .)

( .)

Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.

Program Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (P2KP)

Program Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (P2KP)

NOTA PENERIMAAN BARANG

NOTA PENERIMAAN BARANG

Kel/Desa : ..

KSM/Panitia : ...

Kel/Desa : ..

NO.Bukti : .

KSM/Panitia : ...

NO.Bukti : .

Nama Barang

Nama Barang

Volume
( P x L x T)

: ... X ... X ...

:

Volume
( P x L x T)

: ... X ... X ...

:

No.Pol Kend

No.Pol Kend

Tanggal

Tanggal

Jam

Jam

Penerima/Logistik

Pengirim/Supir

Penerima/Logistik

Pengirim/Supir

Program Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (P2KP)

Program Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (P2KP)

NOTA PENERIMAAN BARANG

Kel/Desa : ..

KSM/Panitia : ...

NOTA PENERIMAAN BARANG

Kel/Desa : ..

NO.Bukti : .

KSM/Panitia : ...

NO.Bukti : .

Nama Barang

Nama Barang

Volume
( P x L x T)

: ... X ... X ...

:

Volume
( P x L x T)

: ... X ... X ...

:

No.Pol Kend

No.Pol Kend

Tanggal

Tanggal

Jam

Jam

Penerima/Logistik

Pengirim/Supir

Penerima/Logistik

Pengirim/Supir

Program Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (P2KP)

Program Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (P2KP)

NOTA PENERIMAAN BARANG

NOTA PENERIMAAN BARANG

Kel/Desa : ..

KSM/Panitia : ...

Kel/Desa : ..

NO.Bukti : .

KSM/Panitia : ...

NO.Bukti : .

Nama Barang

Nama Barang

Volume
( P x L x T)

: ... X ... X ...

:

Volume
( P x L x T)

: ... X ... X ...

:

No.Pol Kend

No.Pol Kend

Tanggal

Tanggal

Jam

Jam

Penerima/Logistik

Pengirim/Supir

Penerima/Logistik

Pengirim/Supir

Program Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (P2KP)

NOTA PENERIMAAN BARANG

Kel/Desa : ..
KSM/Panitia : ...
NO.Bukti : .
Nama Bar :
Volume : ... X ... X ...
( P x L x T:
No.Pol Ke :
Tanggal

Jam

Penerima/Logistik

Pengirim/Supir

. .

L.MgTK3a
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN

PERHITUNGAN HOK TENAGA KERJA DARI SWADAYA
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

: Jawa Tengah
: Boyolali
: .
: .

Nama KSM/Panitia :..

Nama & Volume Kegiatan :..
No. SP3 :..
Dari : Tgl..s/d .

No.

Jenis Tenaga Jenis Kemam

Kerja
Kelamin puan

Nama

M KM

Rincian HOK
M

Sn

SI

Jumlah Tanda Tangan/

HOK Cap Jempol Kiri
Sb

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
27
JUMLAH
Keterangan :

P : Pekerja
T : Tukang
K : Kepala Kelompok

Diverifikasi :
Fas Kel,

Diperiksa Oleh :
UPL,

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

f:\staff\tm\Adm\258135872.xls(L.Mg-TK3a-Swadaya).xls

(.)

Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

(.)

L.Mg-TK3b
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN

PEMBAYARAN UPAH TENAGA KERJA DARI BLM / PNPM-MP
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

: Jawa Tengah
: Boyolali
: .
: .

Nama KSM/Panitia :..

Nama & Volume Kegiatan :..
No. SP3 :..
Dari : Tgl..s/d .

No.

Jenis Tenaga Jenis Kemam

Kerja
Kelamin puan

Nama

M KM

Rincian HOK
M

Sn

SI

Jumlah
Sb HOK

Harga
Satuan
Upah
(Rp.)

Jumlah
Tanda Tangan/
Biaya Upah Cap Jempol
(Rp.)
Kiri

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH
Keterangan :

P : Pekerja
T : Tukang
K : Kepala Kelompok

Diverifikasi :
Fas Kel,

Diperiksa Oleh :
UPL,

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

(.)

Disiapkan Oleh :
KSM/Panitia,

(.)

L.Mg-BA2a

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DAFTAR MINGGUAN
PENERIMAAN BAHAN/ALAT DARI SWADAYA
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

: Jawa Tengah
: Boyolali
:
:

Nama KSM/Panitia
Nama & Volume Kegiatan
No. SP3

:
:
:

Jenis Bahan/Material :
Total Target Volume
:
Lembar ke : ... dari ......

No.

Bahan / Alat Yang Diterima Dari Swadaya

Nama Donatur/
Nomor
Satuan
Masyarakat
Bukti

Tanggal

Volume

Jumlah
Kumulatif

JUMLAH
. , .2008
Diverifikasi :
Fas Kel

Diperiksa :
UPL,

( )

Jumlah Lembar dibuat masing2 Sesuai Jumlah Jenis Bahan/Alat

Dibuat oleh :
KSM/Panitia

( )

Form : LPD

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Pencairan Ke : . s/d ...
Kabupaten
: Boyolali
Kecamatan
: _____________
Kelurahan/Desa
: _____________
KSM/Panitia
: _____________
1. Sumber Dana BLM/P2KP :

Jenis Kegiatan : _____________

Volume : _____________
No. SP3 : _____________
Lokasi : _____________
Realisasi Penggunaan

No

(1)

Rincian Penggunaan
(Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm)
(2)

Satuan

(3)

JUMLAH TOTAL (Rp)

Volume

Harga Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

(4)

(5)

(6)=(4) x (5)

Jumlah Dana
Telah Diterima

Jumlah Dana
Belum Digunakan

( Rp )

( Rp )

(7)

(8) = (7) - (6)

2. Dana Tunai dari Swadaya (Bila Ada) :

Realisasi Penggunaan
No

Rincian Penggunaan
(Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm)

(1)

(2)

Satuan

(3)

Volume

Harga Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

(4)

(5)

(6)=(4) x (5)

Jumlah Dana
Telah Diterima

Jumlah Dana
Belum Digunakan

( Rp )

( Rp )

(7)

(8) = (7) - (6)

Jumlah Dana
Telah Diterima

Jumlah Dana
Belum Digunakan

( Rp )
(7)

( Rp )
(8) = (7) - (6)

JUMLAH TOTAL (Rp)

3. Dana Tunai dari Sumber Lain-lain (Bila Ada) :

No
(1)

Rincian Penggunaan
(Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm)
(2)

Realisasi Penggunaan

Satuan

Volume

(3)

(4)

Harga Satuan
(Rp)
(5)

Jumlah Biaya
(Rp)
(6)=(4) x (5)

JUMLAH TOTAL (Rp)

. , ..2008
Diverifikasi Oleh :
FasKel ,

Diperiksa Oleh :
UPL,

()

Dibuat Oleh :
Ketua KSM,

()

FORM : L.Lm

LAPORAN DWI MINGGUAN : KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Minggu Ke : s/d .
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
KSM/Panitia
1. KEMAJUAN FISIK

: Boyolali
: _____________
: _____________
: _____________

Jenis Kegiatan : _____________

Volume : _____________
Lokasi : _____________

VOLUM
BOBOT
REALISASI VOLUME PEKERJAAN
E
s.d
RENCAN
Minggu
RENCA
Minggu
s.d Minggu Ini
A
No URAIAN PEKERJAAN SATUAN
Ini
NA
Lalu
(%)
Volume Volume Volume
%
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Tanggal : ____ s/d _______

Lembar : 1 dari 2
KEMAJUAN
PEKERJAAN
S/D BULAN
INI
(%)

SISA PEKERJAAN
Volume

Prosen

(%)

BOBOT
(%)

(8)=(6) + (7) (9)=(8/4)x100 (12)=(9x5)/100 (13)=(4)-(8) (14)=(13/4)x100 (15)=(14x5)/100

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
2. REALISASI DANA :
No

URAIAN

1 Sumber Dana BLM/P2KP

2 Sumber Dana Swadaya
3 Sumber Dana Lain2 (pihak ketiga/APBD)
JUMLAH

TOTAL RENCANA (Rp)

REALISASI s/d MINGGU INI (Rp)

PROSEN REALISASI (%)

FORM : L.Lm

3. REALISASI PENGGUNAAN DANA BLM & SWADAYA

Lembar : 2 dari 2

DARI BLM/P2KP
URAIAN KOMPONEN

TOTAL
RENCANA
BIAYA
(Rp)
(2)

(1)

DARI SWADAYA*)

REALISASI BIAYA
s.d Minggu
Lalu
(Rp)
(3)

A. TENAGA KERJA

Minggu
Ini
(Rp)
(4)

s.d Minggu Ini

(Rp)
(5) = (3) + (4)

% s.d Minggu
Ini
(%)
(6)=(5/2)x100

TOTAL
REALISASI BIAYA
REALISASI
TOTAL
BIAYA S.D
RENCAN s.d Minggu
s.d Minggu % s.d Minggu
Minggu Ini
MINGGU
INI
A BIAYA
Lalu
Ini
Ini
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(%)
(Rp)
(7)
(8)
(9)
(10) = (8) + (9) (11)=(10/7)x100 (12) = (5)+(10)

B. BAHAN/MATERIAL
C. A L A T
D. ADMINISTRASI
E. KONSUMSI
TOTAL
*) Termasuk Penggunaan Dana Tunai dan Sumbangan Pihak Ketiga atau dana APBD (Bila Ada)
4. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

No
(1)

URAIAN
TENAGA KERJA

TARGET
TOTAL HOK

(2)

(3)

REALISASI TENAGA KERJA

DARI BLM/P2KP
DARI SWADAYA
s.d. Minggu
Lalu

Minggu
Ini

s.d Minggu Ini

s.d Minggu
Lalu

(4)

(5)

(6)

(7)

TOTAL
REALISASI
Minggu s.d Minggu S.D MINGGU
Ini
Ini
INI
(8)

(9)

(10)=(6) + (9)

1 Kep. Klp./MANDOR (HOK)

2 TUKANG (HOK)
3 PEKERJA
(HOK) PENGUM PULAN
PEKERJA (DARI
4 MATERIAL LOKAL)
(HOK)
JUMLAH HOK
5 Jumlah Laki2 (Kumulatif)
6 Jumlah Perempuan (Kumulatif)
JUMLAH TENAGA KERJA (L+P)
7 JUMLAH TENAGA KERJA (MISKIN)
Diverifikasi Oleh :
Faskel,

. Orang
.. Orang
.. Orang
.. Orang

. Orang
.. Orang
.. Orang
.. Orang

. Orang
. Orang
. Orang
. Org

Diperiksa Oleh :
UPL,

Dibuat Oleh :
KSM/Panitia

(....)

(.....)

FORM : L.Lb

LAPORAN BULANAN : KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bulan Ke : .
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
KSM/Panitia

: Boyolali
: _____________
: _____________
: _____________

Jenis Kegiatan : _____________

Volume : _____________
Lokasi : _____________

Tanggal : ____ s/d _______

Lembar : 1 dari 2

1. KEMAJUAN FISIK

No

(1)

URAIAN PEKERJAAN

SATUAN

(2)

(3)

REALISASI VOLUME PEKERJAAN

BOBOT
VOLUME RENCANA s.d Bulan
Bulan Ini
s.d Bulan Ini
RENCANA
Lalu
(4)

(%)

Volume

Volume

(5)

(6)

(7)

Volume

KEMAJUAN
PEKERJAA
N S/D
BULAN INI

SISA PEKERJAAN
Volume

(%)

(8)=(6) + (7) (9)=(8/4)x100 (12)=(9x5)/100

(13)=(4)-(8)

Prosen

BOBOT

(%)

(%)

(14)=(13/4)x100 (15)=(14x5)/100

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst.

JUMLAH
2. REALISASI DANA :
No

URAIAN

Sumber Dana BLM/P2KP

Sumber Dana Swadaya

Sumber Dana Lain2 (pihak ketiga/APBD)

JUMLAH

TOTAL RENCANA (Rp)

REALISASI s/d BULAN INI (Rp)

PROSEN REALISASI (%)

3. REALISASI PENGGUNAAN DANA BLM & SWADAYA

URAIAN KOMPONEN

(1)

TOTAL
RENCANA
BIAYA
(Rp)
(2)

Lembar : 2 dari 2

DARI BLM/P2KP
REALISASI BIAYA
s.d Bulan
Bulan
s.d Bulan
Lalu
Ini
Ini
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(3)

(4)

A. TENAGA KERJA

TOTAL
% s.d Bulan RENCANA
BIAYA
Ini
(%)
(Rp)

(5) = (3) + (4) (6)=(5/2)x100

s.d Bulan
Lalu
(Rp)

(7)

(8)

DARI SWADAYA
REALISASI BIAYA
s.d Bulan
Bulan
Ini
Ini
(Rp)
(Rp)
(9)

% s.d Bulan
Ini
(%)

(10) = (8) + (9) (11)=(10/7)x100

TOTAL
REALISASI
BIAYA S.D
BULAN INI
(Rp)
(12)=(5)+(10)

B. BAHAN/MATERIAL
C. A L A T
D. ADMINISTRASI
E. TANAH/TANAMAN
F. DANA TUNAI
G. KONSUMSI
H. SUMBER DANA LAIN2*)

TOTAL
*) Dapat berupa Sumbangan Pihak Ketiga atau dana APBD

4. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

URAIAN

No

TENAGA KERJA

TARGET
TOTAL
HOK

(1)
(2)
(3)
1 KEP.KLP/MANDOR (HOK)
2 TUKANG (HOK)
PEKERJA (DARI PENGUM PULAN
3 MATERIAL
PEKERJA (HOK)
LOKAL)
4 (HOK)

REALISASI TENAGA KERJA

DARI BLM/P2KP
DARI SWADAYA
s.d Bulan
Lalu
(4)

Bulan
Ini
(5)

s.d Bulan
Ini
(6)

s.d Bulan
Lalu
(7)

Bulan
Ini
(8)

s.d Bulan
Ini
(9)

TOTAL
REALISASI
S.D BULAN
INI
(10)=(6) + (9)

JUMLAH HOK
5
6

Jumlah Laki2 (Kumulatif)

Jumlah Perempuan (Kumulatif)
JUMLAH TENAGA KERJA (L+P)

JUMLAH TENAGA KERJA (MISKIN)

. Orang

. Orang

.. Orang

.. Orang

.. Orang
.. Orang

.. Orang
.. Orang

. Org
. Org
. Org
. Org

Diverifikasi Oleh :
Faskel,

Diperiksa Oleh :
UPL,

Dibuat Oleh :
KSM/Panitia

(....)

(....)

Lampiran 1

FORM : L.Lb-5

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA
Papan Nama Proyek

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik :
Papan Nama
Proyek

Lampiran 1

FORM : L.Lb-5

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

DOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA
Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0 %

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 50 %

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 100 %

*) Dibuat masing-masing untuk tiap titik tetap (kondisi 0%,50%,100%)