CHECKLIST PEMBERIAN MgSO4

PETUNJUK :
Berikan Nilai Kinerja disetiap yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
0 = Tidak dilakukan (langkah atau kegiatan yang seharusnya dilakukan, saat dilakukan
1 = pengamatan atau observasi tidak dilakukan)
Dilakukan tetapi tidak sempurna (langkah atau prosedur belum dilakukan secara baik
2 dan benar, atau dilakukan dalam urutan yang tidak sesuai, beberapa langkah tidak
dilaksanakan)
Dilakukan dengan sempurna (semua langkah atau prosedur dilakukan dengan baik dan
benar serta urutannya sesuai)

KEGIATAN SKOR 0 1 2
A. Persetujuan tindakan medis 2
B. Persiapan Alat
1. Infus set dan larutan RL
2. Sungkup / Kanula dan tabung oksigen
3. Dower kateter, urine bag
4. Underpad
5. Gel
6. Kapas cebok dalam kom
7. Patella hammer
8. Handscoon bersih 3
9. MgSO4 20% berisi 5 gr dalam 25 ml
10. MgSO4 40% berisi 10 gr dlm 25 ml
11. Ca Gluconas
12. Xylocain 2% tanpa adrenalin : 3 ampul
13. Aquabides 2
14. 10 cc 3 buah, 20 cc 4 buah
15. Alat TTV
16. Kom tertutup, kapas injeksi, dan alkohol spray
17. Bak instrumen besar dan kecil
18. Korentang
19. Bak klorin
20. Plester dan gunting plester
21. Bengkok 2 dan safety box
22. Tempat sampah medis dan non medis
23. Tabung spesimen darah
24. Kassa
25. Funandoskop, Spatel lidah
26. Cucing
C. Pengelolaan Segera
1. Membawa alat ke dekat pasien 2
2. Memasang sampiran bila perlu 2
3. Mencuci tangan 2
4. Menyebutkan tanda pre eklamsi berat dan eklamsi 2
5. Baringkan ibu pada posisi kiri untuk mengurangi risiko aspirasi ludah,
2
muntahan, dan darah
6. Jika pasien mengalami eklamsia, pasang spatel dan tunggu sampai kejang
2
berhenti
7. Memberikan oksigen 4-6 liter/menit melalui sungkup atau kanula. 2
8. Memakai handscoon
9. Memasangkan infus intravena dengan menggunakan larutan RL atau
2
glukosa 5%
 10. Melakukan pemeriksaan pembekuan darah(kolaborasi) 2
11. Melepas handscoon 2
12. Menyiapkan peralatan pemasangan dower kateter 2
13. Mencuci tangan 2
14. Memakai handscoon 2
15. Melakukan vulva hygiene 2
16. Memasangkan dower kateter 2
17. Melepas handscoon 2
18. Mencuci tangan
2
D. Syarat pemberian MgSO4
1. Sebelum pemberian MgSO4 lakukan pengecekan:
a. RR ≥ 12 kali/menit
b. Reflek patella (+) kuat 2
c. Produksi urin> 25 ml/jam selama 4 jam terakhir atau lebih dari 100 ml/4 jam
d. Tersedia Ca glukonas 10% 1 gr (10cc) IV sebagai antidotum
2. Memberitahu bahwa ibu akan merasakan panas pada saat magnesium sulfat
2
diberikan
3. Memakai handscoon 2
E. Pemberian Magnesium Sulfat
1. Alternatife 1 (untuk faskes primer, sekunder, tersier)
a. Dosis awal 2
1. Berikan 4 g
MgSO420 %(20 ml) atau larutan 4 g MgSO4 40%(10 cc diencerkan
dengan aquabides 10cc) IV secara perlahan-lahan selama 5-10 menit.
2. 30 menit
kemudian, injeksi 10 g MgSO4 40% (25 ml) pelan, masing-masing pada
bokong kanan dan kiri berikan 5 g (12,5 ml).
Dapat ditambahkan 1 ml lidokain 2% untuk mengurangi nyeri
b. Dosis pemeliharaan 2
Injeksi 5 g IM (MgSO4 40%) 12, 5 cc pelan, pada bokong bergantian setiap
6 jam.
Dapat ditambahkan 1 ml lidokain 2% untuk mengurangi nyeri
Alternatif 2 (hanya untuk faskes sekunder, tersier)
a. Dosis awal 2
1. Berikan 4 g
MgSO420 %(20 ml) selama 5 menitatau larutan 4 g MgSO4 40%
(diencerkan dengan aquabides 10cc) IV secara perlahan-lahan selama 5-
10 menit.
c. Dosis pemeliharaan
Dengan IV (dianjurkan dilanjutkan cara ini)
Dilanjutkan syringe pump atau infusion pump
 Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1 g / jam, contoh sisa 15 cc atau 6
g. (MgSO4 40%) diencerkan dengan aquabides 15 cc selama 6 jam.
ATAU
2
 Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1 g / jam, contoh sisa 15 cc atau 6
g. (MgSO4 40%) diencerkan dengan aquabides 500 cc kristaloid dan
berikan selama 6 jam (28 tetes per menit)
 MgSO4 diberikan hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang terakhir
(jika terjadi kejang postpartum)
2. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan 2 g MgSO4
40% (5cc diencerkan dengan aquabides 5cc) selama 5 menit secara IV 2
Maksimal pemberian 3 kali
3. Observasi pernafasan, produksi urin, dan reflek tendon setiap
2
jam
4. Bila terjadi keracunan MgSO4 (depresi pernafasan, reflek 2
tendon negative):
a. Bebaskan jalan nafas
 b. Berikan ca glukonas 1 g (10 ml dalam larutan 10%)
melalui IV perlahan-lahan sampai terjadi pernafasan spontan kembali atau
dalam 10 menit
5. Melepas handscoon 2
6. Mencuci tangan 2
7. Catat pemberian obat dan temuan dalam catatan medik untuk
2
ibu
SKOR 70
Nilai total skor/70 TOTAL =
Keterangan :
A. Mgso4 20% (berisi 5 gr dalam 25 ml) => 1 gr = 5 cc
B. Mgso4 40% (berisi 10 gr dalam 25 cc) => 1 gr = 2,5 cc

Kediri,........................................
Penguji

(........................................................)