PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Jl. Buah Delima Komplek Perikanan Lampulo Banda Aceh

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMPULO
NOMOR : 800 / /PKM-LPO/2020
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS LAMPULO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMPULO,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber

informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat sudah tidak sesuai lagi dengan
kebutuhan pelayanan Kesehatan dan hukum di bidang
kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada butir a dan b diatas, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Lampulo tentang Pelayanan Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

LAMPULO TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DI
UPTD PUSKESMAS LAMPULO.
KESATU : Menentukan pelayanan rekam medis di UPTD Puskesmas
Lampulo di atur dengan prosedur yang ada;
KEDUA : Sejak ditetapkan keputusan ini maka Keputusan Kepala
Puskesmas Nomor 800/042/PKM-LPO/2019 Tentang
Pelayanan Rekam Medis Di UPTD Puskesmas Lampulo
dinyatakan tidak berlaku;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian ini hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal : 14 Februari 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMPULO,

HAYATUN RAHMI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 NOMOR : 800/ /PKM-LPO/2020
TENTANG : PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS
LAMPULO

I. Penanggung Jawab Pencatatan dan Pelaporan Rekam Medis dilaksanakan

oleh Pelaksana Kegiatan maupun Penanggung Jawab Program dalam
penyelenggaraan Kegiatan di Puskesmas.

II. Standarisasi dan Klasifikasi Diagnosa berdasarkan Terminologi ICD X

Penyakit yang sering dilayani di UPTD Puskesmas Lampulo.
NO KODE Kelompok Gejala dan Tanda Penyakit

1 A15.0 TB Paru
2 M54.3 Low Back Pain (LBP)
3 L30.8 Dermatitis
4 K.30 Dyspepsia
5 H66.3 OMSK
6 M79.1 Mialgia
7 N39.0 ISK
8 Z46.0 Penyesuaian Kaca Mata
9 R51 Chepalgia
10 I10 Hipertensi
11 E11.0 Diabetes Melitus
12 K25 Ulkus Peptikum
13 M19.9 OA
14 E78.0 Hiperkolesterolemia
15 E78.5 Hiperlipidemia
16 I11 HHD
17 I64 Stroke
18 H25.2 Katarak Matur
19 E10 DM dengan Insulin
20 J00 Comond Cold
21 J06.9 ISPA
22 J02.0 Faringitis
23 A09 Diare
24 J03.0 Tonsilitis
25 L27.2 Dermatitis
26 H61.2 Serumen Prop
27 H60.9 OED
 28 B26.9 Parotitis
29 J18.9 Pnemonia
30 K00.6 Persistensi Pericoronitis
31 K02.0 Caries Email
32 K02.1 Caries Dentin
33 K02.2 Caries Cementum
34 K04.0 Pulpitis
35 K04.1 GP (Nekrose Pulpa)
36 K04.2 Degenerasi Pulpa
37 K04.7 Abses
38 K05.3 Peridontitis
39 K08.3 Akar Gigi Tertinggal
40 N95.1 Pre Menopouse
41 N91.0 Gangguan Haid
42 N83.2 Kista Ovarium
43 D51.1 Anemia Pada Kehamilan
44 D40 Oligo Hydramnion

III. Daftar Pembakuan Singkatan yang digunakan dalam Rekam Medis

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Rekam Medis TN Tuan
NY Nyonya
NN Nona
AN Anak
BY Bayi
2. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
T Suhu
NR Nadi
RR Respiratory Rate
Dbn dalam batas normal
Aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
 Preskep Presentasi kepala
3. Diagnosis
1. Ruang Pelayanan DM Diabetes Mellitus
Umum

NIDDM Non Insunsulin Dependen Diabetes

Mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
G0 Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulo nefritis Akut
GNK Gromerulo nefritis kronik
ISK Infeksi Saluran Kencing
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut
RA Remathoidatritis
AMI Akut myocard infark
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforate
OMSK Otitis media supuratif kronik
SN Syndrom Nefrotik
CC Common cold
HT Hypertensi
GEA Gastroentritis Akut
GERD Gastroesophageal reflux
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cederakepalaringan
OBS Observasi
CKB Cederakepalaberat
2.Pelayanan KIA/KB PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KPSW Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
 HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Pintu Atas Panggul
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
3.Pelayanan Gigi dan Pulp Pulpitis
Mulut
GP Gangren pulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
Frc Fracture
4. Pelayanan Hb Haemoglobin
Laboratorium
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
KGD Kadar Gula Darah
GDP Gula Darah Puasa
HCG test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U AsamUrat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin rutin
DR Darah Rutin
5. Pelayanan Farmasi
PCT Paracetamol
CMC Kloramphenicol
ATC Antasida
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
 SM Salep mata
SK Salep kulit
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
CPZ Chlorpromazin
Mf Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
AC Ante (sebelum makan)
PC Post (sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrium
THP Tri Hexil Penidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual

IV. Akses terhadap Rekam Medis di UPTD Puskesmas Lampulo

1. Untuk menjamin Kerahasiaan Informasi Pasien, perlu ditentukan pembatasan

terhadap pihak yang memiliki Akses terhadap Isi Rekam Medis Pasien yaitu:
No Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Lampulo
1 Medis Dokter, Dokter Gigi
Keperawatan/ Perawat, Perawat Gigi
2
Kebidanan Bidan
3 Farmasi Asisten Apoteker/ Apoteker
4 Apikes Perekam Medis / Petugas pendaftaran
5 Laboratorium Petugas Laboratorium
6 Gizi Petugas Gizi
7 Program TB Petugas TB

2. Informasi tentang Identitas, Diagnosis, Riwayat penyakit, Riwayat pemeriksaan

dan Riwayat pengobatan Pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh Dokter, Dokter
 gigi, Tenaga Kesehatan tertentu, Petugas pengelola dan Pimpinan Sarana
Pelayanan Kesehatan
3. Informasi tentang Identitas, Diagnosis, Riwayat penyakit, Riwayat pemeriksaan
dan Riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan Pasien;
b. Memenuhi permintaan Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah Pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan Pasien sendiri
d. Permintaan Institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
dan
e. Untuk kepentingan Penelitian, Pendidikan dan Audit Medis sepanjang tidak
menyebutkan Identitas Pasien
V. Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi di UPTD Puskesmas
Lampulo diatur dengan Prosedur yang Baku
a. Identifikasi Pasien menggunakan Identitas/Tanda Pengenal diri berupa
Kartu Identitas Berobat Puskesmas,KTP atau Kartu Jaminan
Kesehatan yang dimiliki
b. Setiap Pasien telah mendaftar,mendapatkan Nomor Rekam Medis
sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat
dalam Kartu Identitas Berobat yang diberikan kepada Pasien
c. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian Dokumen,Pencatatan
dan Identitas Pasien Puskesmas

VI . Sistem Pengkodean ,Penyimpanan,Dokumentasi Rekam Medis

a. Sistem Pengkodean
Sistem Pengkodean Rekam Medis sebagaimana berikut :
00/00000/00
1 2 3
Keterangan :
a) Dua digit pertama : Kode Desa/Wilayah/Luar Wilayah
b) Lima digit kedua : Nomor urut Pendaftaran
c) Dua digit ketiga : Tahun pembuatan Rekam Medis

Kode Desa / Wilayah

01 Lampulo
02 Lamdingin
03 Lambaro Skep
04 Bandar Baru
05 Kota Baru
06 Luar Wilayah Dalam Provinsi
 07 Luar Wilayah luar Provinsi
08 WNA

b. Sistem Penyimpanan dan Masa Retensi Rekam Medis

a. Rekam Medis disimpan oleh Petugas Pendaftaran sesuai dengan nomor
urut Kode Desa dan Nomor urut Pendaftaran Pasien.
b. Rekam Medis Pasien Rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir Pasien berobat
c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, Rekam Medis dapat
dimusnahkan.
d. Persetujuan tindakan Medis disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan Medis tersebut.
c. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Lampulo dicatat di dalam buku
pendaftaran Pasien.

VI. Isi Rekam Medis mencakup Identitas Pasien,Dokumentasi Prosedur

Kajian,Masalah,Diagnosis,Pengobatan,Hasil Pengobatan dan Kontinuitas
Asuhan yang diberikan
a. Identitas Pasien : Nama, Umur,Jenis kelamin,Nama KK,Pekerjaan,No
BPJS,Nama Ibu Kandung,Nama Ayah Kandung,No. Hp
b. Tanggal dan Waktu :
c. Hasil Anamnesis : Keluhan dan Riwayat Penyakit
sekarang,dahulu,Keluarga
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
e. Diagnosis (ICD X)
f. Pengobatan dan Tindakan
g. Konseling: Edukasi Askep,Asuahan Kebidanan
h. untuk Pasien Gigi dilengkapi hasil odontogram gigi
i. Persetujuan Tindakan apabila diperlukan

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal : 14 Februari 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMPULO,

HAYATUN RAHMI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 800/ /PKM-LPO/2020
 TENTANG : PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS LAMPULO

PENANGGUNGJAWAB PENCATATAN DAN PELAPORAN REKAM

MEDIS DI UPTD PUSKESMAS LAMPULO

NO NAMA NIP JABATAN

1 Leni Nasdalena,SKM 19810107 200212 2 001 PJ .Rekam Medis

2 Mainizar,Amd,Keb 19750505 200604 2 015 Staf Rekam Medis

Ditetapkan di : Banda Aceh

pada tanggal : 14 Februari 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMPULO,

HAYATUN RAHMI