S U R A T  

 K U A S A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (Pemilik Motor dengan Spesifikasi tersebut di bawah) :
Nama Lengkap : ANAH ISTIANAH
Nomor KTP : 3212144211730001
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 12 November 1973
Alamat  : Blok Pakis Dusun Wetan RT/RW : 005/002 Ds. Sukaurip, Balongan,
Indramayu

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan Kuasa kepada :

Nama Lengkap : PIPIT VITRIA
Nomor KTP : 3212145606980001
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu,16 Juni 1998
Alamat  : Blok Pakis Dusun Wetan RT/RW : 008/002 Ds. Sukaurip, Balongan,
Indramayu

Dan selanjutnya disebut Pihak Kedua, untuk mengurus balik nama kendaraan yang telah dipindah
tangankan dengan Spesifikasi Kendaraan sebagai berikut :
Atas Nama : GUSTIAN DWI SLAMET
No. Polisi : E 2640 PBD
Merk / Type : YAMAHA / 2DP R A/T/2018
NIK   : 32121512008970002

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak  
manapun.

Indramayu , April 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

SOLEH SUHAEDI GUSTIAN DWI SLAMET