SURAT PERNYATAAN

KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARNO
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jln. Tambak Raya RT. 006 / RW. 002 Tambak Kec./Kab.
Indramayu

Adalah Orang tua/Wali dari :

Nama : AISYAH NISA NAZURAH
NIS : 202101005
Kelas : 3 (Tiga)
Nama Sekolah : SDN TAMBAK
Alamat Sekolah : Jln. Tambak Raya No. 45 Desa Tambak Kec./Kab.
Indramayu 45211

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berasal dari keluarga miskin (keluarga Tidak
Mampu) dilingkungan saya dan berhak untuk mendapat bantuan siswa/I dan Guru/TU Miskin dari
BAZNAS Kabupaten Indramayu.
Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi

Indramayu, Agustus 2022

Orang Tua/Wali

DARNO

SURAT PERNYATAAN
 KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WASTIRAH
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln Tambak Raya RT. 004 / RW. 001 Desa Tambak
Kec./Kab. Indramayu 45211
Adalah Orang tua/Wali dari :
Nama : ARIYANTO TRI GUMILANG
NIS : 171801005
Kelas : 6 (Enam)
Nama Sekolah : SDN TAMBAK
Alamat Sekolah : Jln. Tambak Raya No. 45 Desa Tambak Kec./Kab.
Indramayu 45211

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berasal dari keluarga miskin (keluarga Tidak
Mampu) dilingkungan saya dan berhak untuk mendapat bantuan siswa/I dan Guru/TU Miskin dari
BAZNAS Kabupaten Indramayu.
Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi

Indramayu, Agustus 2022

Orang Tua/Wali

WASTIRAH

SURAT PERNYATAAN

KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ADE WAHYUDIN
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Belum Memiliki Pekerjaan
Alamat : Jln. Tambak Raya RT. 10 / RW. 03 Desa Tambak
Kec./Kab. Indramayu 45211
Adalah Orang tua/Wali dari :
Nama : ARJUNA MULTI WIBOWO
NIS : 181901002
Kelas : 4 (Empat)
Nama Sekolah : SDN TAMBAK
Alamat Sekolah : Jln. Tambak Raya No. 45 Desa Tambak Kec./Kab.
Indramayu 45211

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berasal dari keluarga miskin (keluarga Tidak
Mampu) dilingkungan saya dan berhak untuk mendapat bantuan siswa/I dan Guru/TU Miskin dari
BAZNAS Kabupaten Indramayu.
Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi

Indramayu, Agustus 2022

Orang Tua/Wali

ADE WAHYUDIN