PT.

Transwaste Moda Indonesia

Trusted Waste Management Solutions

FORM REGISTRASI PELANGGAN

*Kode Area : *Kode Customer :

*Tanggal Kontrak : *Tanggal Berakhir :
Keterangan : □ Kontrak Baru □ Perpanjang Kontrak

Nama Fasilitas Pelayanan UPTD Puskesmas Cimahi

Kesehatan
Alamat Jl. Raya Cimahi Kananga No. 44 Cimahi Kuningan Jawa Barat 45582

Telefon (0232) 8903211

Nama Penandatangan Kontrak H. Diding Wahyudin, S. Kep.Ners

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Cimahi

Email Puskesmascimahi12@gmail.com

Nomor NPWP 00.299.584.3-438.000

Nama sesuai NPWP Dinas Kesehatan Kab. Kuningan
Jl. Aruji Karta Winata No. 21 Kuningan Jawa Barat, 45511
Alamat sesuai NPWP

DATA UNTUK PENGANGKUTAN:

Nama Petugas di TPS Tini Nuraeni, SKM

Telefon 085220036929
* Perkiraan Limbah /Bulan, /Hari Kebutuhan Kemasan Ya/Tidak
* Jadwal Pengangkutan Minggu Pertama / Tanggal
* Jasa Tambahan

DATA PENAGIHAN UNTUK KEUANGAN

* Harga (per Kg) Netto ( Sebelum PPN)
Petugas Keuangan Ana Fauziawati, Amd.Keb

Telefon 082128849886

DISETUJUI OLEH PIHAK

Pelanggan, Direktur
Date : Date :

(………………) (………………)

kolom bertanda (*) diisi oleh petugas PT. Transwaste Moda Indonesia