KOP SKPD

PAKTA INTEGRITAS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kepemilikan : Kendaraan Dinas Roda 2 / Kendaraan Dinas Roda 3 (ketik salah
satu, sesuai jenis kendaraan)
Merk/Type : ……………………………………………………………………………………
Nomor Polisi : ……………………………………………………………………………………
Nomor Rangka : ……………………………………………………………………………………
Nomor Mesin : ……………………………………………………………………………………
Tahun Pembuatan : ……………………………………………………………………………………
Warna Kendaraan : ……………………………………………………………………………………

Selaku Pemegang Kendaraan Dinas, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan kendaraan dinas yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana
tertuang dalam Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas, pemakaian Kendaraan Dinas
Milik Pemerintah Kabupaten Kuningan untuk kepentingan kedinasan / tugas yang
diberikan pimpinan;
2. Memelihara kendaraan dinas yang berada dalam penguasaan saya, agar tetap dalam
kondisi baik dan berfungsi sesuai peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas
kedinasan, biaya pemeliharaan dibebankan pada APBD / anggaran SKPD;
3. Mengamankan kendaraan dinas yang berada dalam penguasaan saya, dan
bertanggungjawab manakala terjadi kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta
bersedia menanggung resikonya dan menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Mengembalikan kendaraan dinas yang berada dalam penguasaan saya, apabila
Pemerintah Kabupaten Kuningan sewaktu-waktu memerlukan kendaraan tersebut dan
ketika berakhirnya masa jabatan kepada Pengguna Barang / pejabat yang berwenang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Kuningan, Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala SPKD ………… Pembuat Pernyataan
Selaku Pengguna Barang Selaku Pemegang Kendaraan

___________________________ ___________________________
NIP. ----------------------------------- NIP. -----------------------------------
 DAFTAR PEMEGANG KENDARAAN DINAS RODA 2 DAN RODA 3
YANG MENANDATANGANI PAKTA INTEGRITAS

Identitas Kendaraan
No Jenis Kepemilikan
Nama Jabatan Merk / Nomor Nomor Nomor Tahu Tanda Tangan
. Kendaraan
Type Polisi Rangka Mesin n
Kendaraan Dinas Roda
2 / Kendaraan Dinas
1. Roda 3 (ketik salah 1. ………………………..

satu, sesuai jenis

kendaraan)
2. ………………………..
2.
.

Dst
.

Kuningan, Oktober 2022

Kepala SKPD …………

Selaku Pengguna Barang

______________________
NIP. -----------------------------------
 DAFTAR KENDARAAN DINAS RODA 2 DAN RODA 3
YANG TIDAK DIKETAHUI KEBERADAANNYA / HILANG / DIBAWA OLEH PENSIUNAN

Identitas Kendaraan
No
Jenis Kendaraan Merk / Type Nomor Nomor Nomor Mesin Tahu Keterangan
.
Polisi Rangka n
1. Kendaraan Dinas Roda 2 *Diisi kronologis

/ Kendaraan Dinas Roda

3 (ketik salah satu,
sesuai jenis kendaraan)
2. *Diisi kronologis

Dst
.

Kuningan, Oktober 2022

Kepala SKPD …………

Selaku Pengguna Barang

______________________
NIP. -----------------------------------