Nama Fasyankes /
Nama Perusahaan
Alamat
Telp
Nama Penandatangan Kontrak
Jabatan
Email
Nomor NPWP Perusahaan
Nama sesuai NPWP
(………………) (………………)
__________________________________________________________________________________________________________________________
kolom bertanda (*) diisi oleh petugas PT. Transwaste Moda Indonesia