PT.

Transwaste Moda Indonesia

Trusted Waste Management Solutions

FORM REGISTRASI PELANGGAN

*Kode Area : *Kode Customer :

*Tanggal Kontrak : *Tanggal Berakhir :
Keterangan : □ Kontrak Baru □ Perpanjang Kontrak

Nama Fasilitas Pelayanan

Kesehatan
Alamat
Telefon
Nama Penandatangan Kontrak
Jabatan
Email
Nomor NPWP
Nama sesuai NPWP

Alamat sesuai NPWP

DATA UNTUK PENGANGKUTAN :

Nama Petugas di TPS
Telefon
* Perkiraan Limbah /Bulan, /Hari Kebutuhan Kemasan Ya/Tidak
* Jadwal Pengangkutan
* Jasa Tambahan

DATA PENAGIHAN UNTUK KEUANGAN

* Harga (per Kg) Rp Netto ( Sebelum PPN)
Petugas Keuangan
Telefon

DISETUJUI OLEH PIHAK

Pelanggan, Direktur
Date : Date :

(………………) (………………)

__________________________________________________________________________________________________________________________
kolom bertanda (*) diisi oleh petugas PT. Transwaste Moda Indonesia