PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ............................
Jl. ..........................................
Kode Pos ........

Nomor : ………/ ……… / PKM … Kuningan, …. Juli 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1(satu) set Kepada :
Hal : Usulan Penghapusan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Barang Milik Daerah Kabupaten Kuningan
di –
KUNINGAN

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

Nomor : …………………… tanggal …………., perihal Penghapusan Barang Milik
Daerah, bahwa penghapusan barang milik daerah dapat dilaksanakan berdasarkan
pertimbangan Nilai Ekonomis, Rusak dan atau Rusak berat/tidak efisien/tidak memiliki
masalah hukum dan telah melebihi masa manfaat/usia pakai.
Sehubungan hal tersebut, kami sampaikan usulan penghapusan Barang Milik
Daerah pada UPTD Puskesmas ………..berupa Aset Peralatan dan Mesin / Aset
tetap lainnya, sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Daftar penghapusan Aset Rusak Berat sesuai KIB
2. Surat Pernyataan
3. Surat Keterangan Tanggungjawab mutlak
4. Foto / Dokumen Fisik MBD
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatianya diucapakan
terima kasih

KEPALA UPTD Puskesmas …………

KABUPATEN KUNINGAN

…………………
NIP. ……………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ............................
Jl. ..........................................
Kode Pos ........

SURAT PERNYATAAN
Nomor. : ……………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………..
NIP : …………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………..
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah (BMD), Pemerintah Daerah
Kabupaten Kuningan berupa Peralatan dan Mesin meliputi (alat-alat angkutan, alat-alat ukur,
alat-alat kantor dan rumah tangga, alat-alat studio, alat-alat kedokteran, alat-alat laboratorium
dan asset tetap lainya), yang akan diusulkan untuk proses penghapusan (sebagaimana daftar
terlampir) telah dihentikan penggunaannya dikarenakan kondisi rusak berat/scrab.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuningan, JuLi 2022

Kepala UPTD …….

Kabupaten Kuningan

Materai
10.000,-

…………………………

NIP. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ............................
Jl. ..........................................
Kode Pos ........

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor. : …………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………….
NIP : ……………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………..
Unit Kerja : ………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab atas jumlah
barang …………… unit dan nilai Rp. ………………. (………………………)
Untuk diajukan dalam proses Penghapusan Barang Milik Daerah sesuai surat usulan
permohonan penghapusan Nomor : …………………… Tanggal ……………, sebagaimana surat
terlampir.
Apabila dalam proses pelaksanaan penghapusan ditemukan barang yang hilang atau
tidak sesuai jumlah barang yang diusulkan tersebut, maka saya bertanggung jawab atas jumlah
barang dan bersedia untuk membayar atas kerugian daerah yang diakibatkan barang yang
hilang.
Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya

Kuningan, ………………Juli 2022

Kepala UPTD……………
Kabupaten Kuningan

Materai
10.000,-

………………………..
NIP. ……………………….