BUPATI TASIKMALAYA

PENGUMUMAN
NOMOR: KP.02.01/ /'288 /BKPSDM/2022
TENTANG
SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2022

Dalam rengka mengisi penetapan kebutuhan pegawai Aparatur Sipil Negara

pada Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022. Pemarintah Daerah
Kabupaten Tasikmalaya membuka kesempatan bagi Putra/Putri terbaik Wdrga Negara Republik
lndonesia yang berminat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Ke@. dengan ketentuan
sebagai berikut:
I. DASAR PELAKSANAAN
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Nepara.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang Manajemen Pagawai Pemerintah
dengan Pe janjian Kerja.
3. Peraturan Menteri Pandayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokraei Republik
lndonesia Nomor 29 Tahun 2021 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Peijanjian
Kedja Umuk Jabatan Fungsional.
4. Keputuean Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokraei Nomor
454 Tahun 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2022.
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokra9i Nomor 9 s
Tahun 2022 teritang Mekanisme Selekei Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Keqa Untuk
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022.
6. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Peqanjian Kefja sabagaimana telah diubah
dengan Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 18 Tahun 2020 tentang Perubahan
Atas Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Peqanjian Kefja.
7. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 2 Tahun 2021 Tentang Proaedur
Penyelenggaraan Seleksi dengan I letode Computer Assisted 7esf Badan
Kepegawaian Negara.
8. Peraturan Oirektur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor HK. 01.03/F/2268/2022 tentang
Petunjuk Teknis Tala Cara Verifikasi Penambahan Nilai Selekai Kompetenai Teknis Pegawai
Pemerintah Dongan Pefjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Kesehatan Pada lnstansi
Pueat dan Daerah Tahun 20Z2.
9. Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Keeehatan nomor
DM.03.01/F/1636/2022 tanggal 18 Agustus 2022 tentang Kualifikasi Pendidikan
dalam rangka Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Keaehatan
Tahun 2022.

PENETAPAN KEBUTUHAN TEMAGA KESEHATAN

1. Berdasarkan Keputuaan Mentari Pendayagunaan Aparetur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 454 Tahun 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2022 mendapat
penetapan kebutuhan Pegawai Pemerintah dengan Peqanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan
 Fungsional Keeehatan Sejumlah 43 alokasi, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam
Lamplran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pangumuman ini.
2. Masa Hubungan Petjanjian Kedja untuk PPPK sebagaimana dimaksud pmla angka 1, paling
singkat 1 (satu) tahun dan paling lama 2 (dua) tahun serta dapat diperpanjang sasuai
kebutuhan dan berdaaarkan penilaian kineqa.
3. Hubungan peqanjian kedja antara PPPK dengan Pejabat Pembina Kepegawaian ditetapkan
berdasarkan waktu yang paling singkat diantara maaa hubungan peijanjian keqa
eebagaimana dimakaud pada angka 2 atau selisih tahun usia pe\amar dengan batae usia
pensiun jabatan yang dilamar sesuai dengan ketentuan peraturan parundang-undangan.
4. Kualifikasi Pendidikan bagi jabatan tenaga keeehatan pada lnstansi Perrierintah Pusat
dan Pemerintah Daerah merujuk Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan nomor DM.03.01/F/1636/2022 tanggal 18 Agustus 2022
tentang Kualifikasi Pendidikan dalam rangka Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara
Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2022.

III. KETENTUAN DAN PER9YARATAN

A. KETENTUAN PELAMAR
Pelamar yang dapat melamar sebagai PPPK pada Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan Tahun Anggaran 2022 dan dibefikan Penambahan Nilai Kompetenei Teknis
adalah:
1. Eks Tenaga Honorer Kategori ll yang terdaftar dalam pangkalan data (da/adase)
Badan Kepegawaian Negara; atau
2. Tenaga Keeehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar di Sietern lnformasi Sumber
Daya Manusia Kesehatan (SISDMK) Kernenterian Kesehatan paling lambat tanggal 1 April
2022, seda sudah melalui tahap verifikasi validasi dan dinyatakan valid oleh Kementerian
Keeehatan.

B. KETENTUAN PENAMBAHAN NILAI KOMPETENSI TEKNIS

1. Penambahan nilai kompetensi teknis diberikan bagi pdamar PPPK JF Kesehatan yang
telah rnemenuhi ketentuan.
2. Kriteria dan pementase penambahan nilai kompetenai teknis bagi pelamar PPPK JF
KesehaBn adalah eebagai berikut:
a. 35°/• (tiga puluh lima peraen) dań nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar 158
(seratua lima puluh delapan). bagi pelamar PPPK JF Keeahatan pada faailitas
pelayanan kesehatan dangan kriteria terpencil dan eangat terpencil seeuai registrasi
Semester I dan Semester II Tahun 2021;
b. 2596 (dua puluh lima peraen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu aebesar 113
(aeratus tiga belae), bagi pelamar PPPK JF Kesehatan yang:
1) berueia 35 (tiga puluh lima) tahun ke atae pada eaat menda0ar,
2) bematue eebagai nakes Non ASN;
5) memiliki masa ker|a paling singkat 3 (tiga) tahun aecara terus menerus; dan
4) melamar pada faeilitaa kecehatan tempat bekerja saat ini.
Dlbuktlkan dengan:
1) Bukti Perilcdan Ken berupa SK Penugasan dan/atau Surm Pe/janjian Ketja yang
menunjukan bahwa pelamar memiliki pengalaman beke/ja eebagai nakea aesuai
dengan jabatan yang dilamar pada faeilitaa Keeehatan tempat bekeqa saat ini. paling
eingkat 3 (tiga) tahun secara terus rnenerus; den
2) Surat Keterangan yang dibuat sesuai dengan format aebagaimana tercantum dalam
Lamplran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman ini.
C. 15°Å (lima belas pereen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar 68
(enam puluh delapan), bagi pelamar PPPK JF Kecehatan yang:
1) beratatus aebagai nakes Nan ASN; dan
2) melamar pada fasilitas keeehatan tempat bekela caat ini.
Dibuktikan dengan Surat Keterangan yang dibuat seeuai dengan format sebagairnana
tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Pengumuman inl.
 d. 1099 (sepuluh pereen) dari nilai kompetensi teknie paling tinggi yaitu sebeear 45 (empat
puluh lime), bagi penyandang disabititas yang sudah diverifikasi jenis dan
derajat kedisabilitasannya sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Dibuktikan dengan Surat Keterangan Penyandang Disabilitas yang dibuat
aesuai dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam Lamplran VII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman ini.
e. 5°4 (lima peraen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebecar 23 (dua
puluh tiga), bagi pelamar yang sedang dan/atau telah nwlaksanalcan pengabdian
berupa salah satu pelayanan keeehatan maayarakat melalui penugasan dari
Kementerian Kesehatan sebagai berikut:
1) Penugasan Khusus di DTPK (Pensus DTPK);
2) Pagawai Tidak Tetap (PTT Pusat);
3) Nusantara Sehat Individu (NSI);
4) Nusantara Sehat berbasis Tim (NST); atau
5) Wajib Keqa Dokter Spesialis (WKDS)/Pendayagunaan Dokter Spesialis (PGDS).

C PERSYARATAN UMUM PELAMAR

1. usia pada saat pelamaran/pendaftaran paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling
tinggi 1 (salu) tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang alcan dilamar sesuai
dengan ketentuan pefaturanperundang-undangan:
2. tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarI‹an putuean pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. tidak pemah diberhemikan dengan hormattidak atas permintaan aendiri atau tidak dengan
hormat cebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara National Indonaeia,
anggota Kepolisian Negara Republik lndoneaia, atau diberhentikan tidak dangan hormat
aebagai

4. tidak menjadi anggota atau pengurus pariai politik mau terlibat politik praktis;
5. memiliki kualifikaai pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. memiliki kompetenei yang dibuldikan dengan certifikasi keahlian tertentu yang maaih
berlaku dari lambaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempereyaratkan;
7. sehat jasmani dan rohani seauai dengan persyaratan jabatan yang dilamar, dan
8. pereyaratan lain aesuai kebutuhan jabatan yang ditmapkan oleh PPK.

D. PERSYARATAN KHUSUS PELAMAR

1. Pelamar PPPK JF tenaga keeehatan (dikecualikan bagi pelarnar JF Administrator
Keaehatan), harus rnemiliki serta rnelarnpirkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan bukan
STR infemship seauai jabatan yang dilamar aarta masih berlaku pada saat
pelamaran, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR dan
diupload pada SSCASN.
2. Memiliki pengalaman yang dihitung dari masa keqa paling eingkat 2 (dua) tahun eesuai
dengan jabatan yang dilamar.
3. Khusus bagi pelamar JF Administrator Kesehatan, harus memiliki pangalaman yang
dihitung dari masa kedja paling singkat 3 (tiga) tahun eesuai dengan jabatan yang dilamar.
4. Pengalaman kerja seeuai dengan jabatan yang dilamar sebagaimana dimaksud pada
angka 2 dan 3, dibuktikan dengan Surat Rekomendasi / Surat Keterangan
Pengalaman Keqa dan Berkineqa Baik yang dibuat secusi dengan format
sebagaimana tercantum dalam Lamplran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Pengumuman ini. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan tereebut ditandatangani dan di-
stempel serta dlbubuhi

5. Ketentuan pejabat yang menandatangani Surat Rekorrıendasi / Surat Keterangan

Pengalaman Ketja dan Berkineqa Baik sebagaimana dimaksud pada angka 4, adalah:
a. Kepala Puskeamas bagi Pelamar ywıg memiliki pengalaman kez di puskesmas.
b. Kepala Rumah Sakit bagi Pelamar yang memiliki pengalaman keğa di rumah eakit.
c. Pejabat Pimpînan Tinggi Pratama bagi pelamar yang rnerniliki pengalaman kerja di unit
keqa pejabat pimpînan tinggai pratama.
 d. Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman keqa di unit kerja
pejabat administrator.
e. Kepala Divisi yang membidangi SDM bagi pelamar yang memiliki pengalaman keqa
pada perusahaan swasta / Lembaga swadaya non pemerintah / Yayasan.

E. KETENTUAN DAN PERSYARATAN TAMBAHAN PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS

Pelamar penyandang disabilitas dapat melamar pada pengadaan PPPK dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. pelamar dapat melamar pada jabatan yang diinginkan jika memiliki ijazah yang kualifıkasi
pendidikannya se9Uai dengan persyaratan jabatan;
2. pada aaat melamar di SSCASN pelamar penyandang disabilitas wajib menyatakan bahwa
yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas; dan
3. pemyataan sebagaimana dimaksud dalam angka 2, dibuktikan dengan:
a. dokumen/surat keterangan resmi dari rumah sakit pemerintah/Puskeamas
yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya, dibuat sesuai dengan contoh
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan deri Pengumuman ini; dan
b. video singkat yang menunjukkan kegîatan sehari-hari dalam menjalankan aktîfîtas
sesuai jabatan yang akan dilamar.

IV. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Seluruh Pelamar harus masuk ke portal SSCASN dangan mengakses
https://sscasn.bkn.qo.id/ menggunakan browser Google Chrome atau Mozilla Firefox versi
terbaru.
2. Portal SSCASN BKN memuat seluruh informasi terkait proses rekMmen CASN 2022.
3. Pelamar wajib memahami tata cara dan syarat pendaftaran dengan oermat dan teliti.

V. DOKUMEN UNGGAH
1. Dokumen Parsyaratan
Setiap dokumen persyaratan wajib dokumen ASLI, terlihat dan tarbaca dengan jelas dengan
cara dl•scen kemudian dlunggah melalui laman http9://sscasn.bkn.qo.id/ dengan format dan
ukuran/size sesuai dengan ketentuan yang terdapat pada aplikasi penda0aran yang terdiri
dari:
a. Pasfoto befwama terbaru dengan mengenakan pakaian formal dan berlatar belakang
merah.
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah rnelakukan rekaman
kependudukan atau Dokumen Biodata Penduduk WNI yang dikeluarkan Dina9
Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
C. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Tasikmalaya, ditandatangani dengan pena
bartinta hitam, dan dibubuhi e-meterai. Dibuat eesuai dengan format Surat
Lafrıaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tîdak
terpisshkan dari Pangumuman ini.
d. Surat Pemyataan yang sudah dîtandatangani dan dibubuhi e-meterai. Dibuat
sesuai dengan format Surat Pemyataan sebagaimana tercantum dalam Lamplran
III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman ini.
Ijazah asli sesuai kualifikaei pendidikan yang dipersyaratkan, tambahan khueus
untuk Pendidikan Profesi agar melampirkan ıazah S-1 dan Profeei. Bagi lulusan perguruan
tinggi luar negerî, telah nmmperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
Kementenan Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
f. Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan yang diper6yaratkan. tambahan khusue
untuk Pendidikan Profe6İ 8gar melampirkan transkrip nilai S-1 dan Projesi. Bagi
lulusan perguruan tinggi luar nageri melampirkan transkrip nilai dan surat keputuean haeil
konversi nilai lndeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementarian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
 g. STR aali dan bukan STR infemship eeauai jabatan yang dilamar aerta meaih berlaku pada
saat pelamaran, dibuldikan dengan tanggal maea berlaku yang tartulia peda STR.
Dikecualikan bagi pelamar JF Administrator Kesehatan.
h. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan Pengalaman Ketja dan Berkinetja Baik aeauai
dengan jabatan yang dilamar. Ditandatangani oleh pejabat eesuai dengan
kelontuan aebagaimana diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Keeefiatan
Kementerian Keeehatan Nomor HK. 01.03/F/2268/2022, di-stempel aerla dibubuhi e-
rneterai. Dibuat sesuai dengan format Surat Keterangan Pengalaman Ke9a
aebagaimana tercantum dalam Lamplran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Pengumuman ini.
i. Bukti Perikatan Ketja berupa SK Penugasan dan/atau Surat Pe\janjian Kega
dieertai (digabungkan menjadi setu file pdfj dengan Surat Rekomendasi/Suret
Keterangan bagi yang audah beruaia minimum 35 tahun, telah Imkatja sebagai
naI‹es aeauai dengan jabatan yang dilamar paling sedikit 3 (tiga) tahun secara
terus-menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan keeehatan
inetansi pemerimah tempat pelamar beker|a saat ini. Surat Rekornendaai/Surat
Ketera'igan dibuat sesuai dengan format Surat Keterangan sebagaimana tercantum
Lamplran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman ini.
(Tambahan nilai 25%).
j. SK Penugaean dari Kementerian Keaehatan bagi pelamar yane aedang dan/atau telah
rnelakaanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat (Tambahan nilai 596)
k. Surat Rekomendaai/Surat Keterangan yang ditandatangani aleh Kepala unit
faallltaa layanan keaehatan inetanst pamerintah tempat pelamar beI‹e@ saat ini
(Tambahan nilai 15%). Dibuat eeauai dengan fomwt Surat Keterangan sebaqaimana
tercantum dalam Lamplran VI yang merupakan bagian tidak terpiaahkan dari
Pengumuman ini.
I. Khuaus f›agi pelamar penyandang dieabilitas, wajib mengunggah:
1) dokumen/surat keterangan resmi dari rumah ealdt pemefintaldPuekesmas yang
menyatakan jenis dan detajat kediaabilitaeannya, dibuat eesuai dengan contoh format
eebagaimanatamantumdalam Lamplran VII yang merupakan bagiantidak terpisahkan
dan Pengumuman ini; dan
2) video singkat yang menunjukkan keg an sehan-hari dalam rrenjalankan aktifitas
eeeuai jabatan yang akan dilamar.

2.Implementasl Metaral Elektronlk (e•matnral)

a. BerdaaarXan Surat Edaran Pk. Kepala BKN Norror e Tahun 2021 tentang Penggunaan
Meterai pada Dokumen Seleksi Calon Aparatur Sipil Meqara, terdapat bebe/apa aturan
dalam penqgunaan metetai, antara lain:
1) Wajib menggunakan meterai tempal atau kertas rneterai yang maaih baru atau
belum pemah digunakan eebelumnya/meterai bekas pakai.
2) Tidak diperkenankan menggunakan matetai yang bentuk dan cirinya tidak
aeeuai ketentuan peraturan perundanq-urdangan, rriiselnya meterai bsrupa heit
unduh atau haail eY4 gambar dati internet dan sejenicnya
Sebagai tindak lanjut dari Surat Edaran teraebut, SSCASN pmla tahun ini
membuat kebijakan pada dokurren yang menggunaI‹an meterai akan
diimplements6ikan penggunaan meterai elektronik (e-metetai) yang terintegrasi
SSCASN dengan PERUM PERURI dalam pembubuhan moterainya. Pembubuhan meterai
elektronik dapat dilakukan pada SSCASN ataupun webaite Dietributor atau webalte
Mitra Diatributor setelah dilakukan pembelian.

b. Caæ PerrØubuhan E-Møteæi

E-+neterai dapat dibeli dan dibubuhkan melalui 5 $ima) distributor reerni sebagai berlkut:
1) PT Peruri Digital Security (PDS): https://e-meteæi.co.id/
2) PT Mitra Pajakku: https://pajakku.e-meteæi.co.id/
3) PT Finnet Indonesia: https://finnet.æmeteæi.co.id/
4) PT Mitracomrn Ekasaæn: https://mitracomm.e•meteæi.co.id/
5) Kope Swedmmw:htpe:#*wsdhenma.em emW.oo.iD
atau cara lainnya dapat melalui mitra/reeellerdari setiap diatributor tereebut dan juga dapat
dilakukan pada Kantor POS INDONESIA terdekat.
 c. Video Petunjuk Pembubuhan E-Meterai
Video tutorial terkait dengan lnformasi Pendaftaran. Pembelian dan Pembubuhan Meterai
Elektronik dapat diakses pada halaman utama portal SSCASN
https://sscasn.bkn.qo.id/ atau melalui link https://www.voutube.com/watch?
v=ZqOG930N9yE

VI. TAHAPAN SELEKSI

Jadwal pelaksanaan pengadaan PPPK JF Tenaga Kesehatan seauai Surat Plt. Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 36563/B-KS.04.01/SD/K/2022 tanggal 3 November 2022 :

’” I’’ ' .. '“” . ‘, *'\,' i?* 'I ›@

!
Pengumuman Seleksi 3 s.d. 17 November 2022
1
Pendaftaran Seleksi 3 s.d. 18 November 2022
2
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 19 s.d. 20 November 2022
3
Masa Sanggah 20 s.d. 22 November 2022
4
Jawab Sanggah 20 a.d. 23 November 2022
5
Pengumuman Pasca Sanggah 24 November 2022
6
Penarikan data final 25 s.d. 26 November 2022
7
Panjadwalan Seleksi Kompetensi 27 s.d. 28 November 2022
8
Pengumuman Daftar Peserta, Waktu, dan 29 s.d. 30 November 2022
9 Tempat Seleksi
Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 1 s.d. 15 Deaembar 2022
10
Pangolahan Nilai Seleksi Kompetensi 6 s.d. 17 Desember 2022
11
Pengumuman Kelulusan 18 s.d. 19 Desember 2022
12
Masa Sanggah 19 s.d. 21 Desember 2022
13
Jawab Sanggah 19 s.d. 23 Desember 2022
14
Pengumuman Kelulusan Pasca Sanggah 2e s.d. 27 Desember 2022
15
Pengisian DRH NI PPPK 28 Desember 2022 s.d. 17 Januari 2023
16
Usul Penetapan NI PPPK 10 s.d. 31 Januari 2023
17

VII. KETENTUAN LAIN

1. Pengumuman tentang Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Peqanjian
Kerja untuk Jabatan Fung6ional Guru dan Jabatan Fungsional Tenaga Teknis, dituangkan
dalam pengumuman tersendiû dan dipublikd9ikan secare terpisah dari pengumuman ini;
2. Pelamar atau Peserta Seleksi Pengadaan PPPK tidak dipungut biaya;
3. Kelulusan pesarta adalah prestasi sendiri. Dihimbau agar tidak mempercayai apabîla
ada orang/pihak tertentu (calo) yang rrıenjanjikan dapat membantu kelulusan dalam
setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam
bentuk lain. Jika ada pihak yang menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka
hal teraebut merupakan tindakan penipuan, dan kapada peearta, keluarga dan
pîhak lain dilarang memberi sesuatu dalam bentuk apapun yang dilarang dalam
Peraturan Perundang- undangan;
4. Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia.
peeerta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan
Pegawai ASN;
5. Panitia Seleksi Daerah tidak menerima berl¢S6 8Bcara langsung maupun via Pos;
6. Bagi pelamar yang membenkan keterangan/data/dokumen tidak benar/palsu pada saat
pendaftaran, pemberkasan. maupun setelah diangkat PPPK, Pemerintah
Daerah Kabupaten Tasikmalaya berhak membatalkan kelulusan serta
membementikan status PPPK;
7. Pelamar yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan
Nomor lnduk PPPK (NI PPPK), kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan
dibedkan sanksi tidak boleh rnetamar pada e n ASN untuk 1 (satu) perîode
berikutnya.
8. Panitia Seleksi Daerah membuka posko pelayanan dan penjelasan informasi terkait
pelaksanaan Seleksi PPPK untuk JF Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2022:
ascasn.tasIkkab
secasn_tasikkab
BKPSDM Kab. Taslkmalaya
9. Layanan informasi PPPK JF Kesehatan Tahun 2022 terdiri dari:
a. Ca// Center HALO KEMKES 1500567
b. Call Center Ditjen Nake6 021-31118090
c. Portal FAQ PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 yang dapat diakaes melalui
https //faq kemkes.qo.id/
d. Portal Cek Data SISDMK yang dapat diakses melalui
https://nakes.kemkes.go.id/pppk2022
10. Panitia tidak membuka layanan melalui telepon, whatsapp, telegram atau media
lainnya setain yang disebutkan di atas. Peserta harap berhafiehati terhadap oknum
yang mengatasnamakan Panitia.
11. Pelamar diharapkan untuk selalu memantau pengumuman dan parkembangan
pelaksanaan Seleksi PPPK untuk JF Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2022 pada laman https://sscasn.bkn.go.id dan
https://bkpsdm.tasikmaIaYakab.go.id;
12. Kelalaian pelamar dalam membaca dan memahami isi pengumuman ini menjadi tanggung
jawab masing-masing pelamar;
13. Keputusan Panitia Seleksi Daerah Seleksi PPPK untuk JF Tenaga Kesehatan di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2022, bersifat mutlak dan
tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi perhafian.

Ditetapkan di : Singapama
Pada tan al : 5 November 2022
IKMALAYA,

GIANTO
Lampiran I Pengumuman Bupati
Nomor Tasikmalaya KP.02.01/ 4s&6
Tanggal /BKPSOM/2022
3 November 2022

RNCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PPPK UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN ANGGARAN 2022

“ ”"’“ 'm ›, .› I ’’
1„“./ ” ‘1*.›‹
1 *‹‘ DINAS KESEHATAN KAB.
AHLI PERTAMA - TASIKMALAYA
ADMINISTRATOR ŒSEHATAN
2 2 1 P3206160101 PUSKESMAS MANONJAYA
AHLI PERTAMA - APOTEKER 2" " 1 P3206200101 PUSKESMAS CIGALONTANG
4 AHLI PERTAMA - DOKTER " 2" 3 R3206023 RS SINGAPARNA MEDIKA
AHLI PERTAMA - DOKTER " CITRAUTAMA
5 2 1 P3206161201 PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
6 AHLI PERTAMA - DOCER ” 2 1 P32fB221101 PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
AHLI PERTAMA - DOKTER SUkARATU
GłGI 2” 1 P3206231201 PUSKESMAS SUKAHENING
AHLI PERTAMA - DOKTER
8 GIGI 2 1 P3206192201 PUSKESMAS MANGUNREJA
9 AHLI PERTAMA - PERAWAT 2“ 1 P3206071101 PUSKESMÃS BOJONGASIH
AHLI PERTAMA - TENAGA
PROMOSI KESEHATAN DAN
ILMU PERILAKU
10 2 1 P32ŁB0722O1 PUSKESMAS CULAMEGA
11" TERAMPIL - BIDAN 2 1 " P32£B070201 PUSKESMAS BANTARKALONG
12 TERAMPIL - BIDAN 2 1 P320624O101 PUSKESMAS RAJAPOLAH
13 TERAMPIL - BDAN 2" 1 P32ŁB230201 PUSKESMAS GISAYONG
14 TERAMPIL - BIDAN 2" 1 P3206100102 PUSKESMÃS TINEWATI
15 TERAMPIL - BIDAN 2 1 P3206260101 PUSKESMAS CłAWl
16 TERAIÚPIL -BIDAN 2 1 P32fB210202 PUSKESMÃS KARANGJAYA
17 TERAMPIL - BIDAN 2 1 P3206160101 PUSKESMAS MANONJAYA
TERAMPIL -
PERAWAT
18 TERAMPIL - PERAWAT 2 1 ’ P32iÆ070201 PUSKESMAS BANTARKALONG
TERAMPIL - PERAWAT 2 1 P32D6071101 PUSKESMAS BOJONGASIH
20 TERAŃÎPIL - PERAWAT 2 1 P3206260101 PUSKESMAS CIAWI
21 TERAMPIL - PERAWAT 2 1 P3206050101 PUSKESMAS CIKATOMAS
ł“ 22 TERAMPiL - PERAWAT 2 1 P3206150201 PUSKESMAS CINEAM
23 TERAMPIL - PERAWAT 2 1 P3206140201 PUSKESMÃS SALOPA
24 TERAMPIL - PERAWAT 2 ł P320624O101 PUSKESMAS RAJAPOLAH
25 TERAMPIL - PERAWAT 2" 2 P3206120201 PUSKESMAS TANJUNGJAYA
26 TERAMPIL - PERAWAT 2 1 P32£B010101 PUSKESMAS CIPATUJAH
27 TERAMPIL - PERAWAT " 2 1 P3206212201 PUSKESMÃS CIS UNf
28 TERAMPIL - PERAWAT 2 2 P3206111201 PUSKESMAS PUSPAHIANG
29 TERAMPIL - PERAWAT , 2" 1 P32061Œł201 PUSKESMAS SINGAPARNA
30 TERAMPIL - PERAWAT 2 1 PMŒ261201 PUSKESMÃS KADIPATEN
31 TERAMPIL - PRANATA 2" 1 É'32£B070201 PUSKESMÃS BANTARKALONG
LABORATORIUM KESEHATAN
32 TERAMPIL - PRANATA 1 2"
1 P32fB030101 PUSKESMAS UPT PUSKESMAS
LABORATORIUM KESEHATAN
CIKALONG
33 DAN
TERAMPIL - RADIOGRAFER 2" 2 R3206023
MULU
T
”
2 1 P32£B261201
35
2" 1 P32fÆ£ł30101
TERAMPIL - SANITARIAN
TERAMPIL - TERAPIS GIGI 2 1 P320b270201
DAN MULUT
1 37 TERAMPIL - TERAPIS GIG!"
2 1 P3206061201
DAN MULUT
TERAMPIL - TERAPIS GIGI TOTAL 43
R G
S
PUSKESMAS UPTD
S PUSKESMAS
I PARUNGPONTENG
N
G
A
P
A
R
N
A

M
E
D
I
K
A

C
i
T
R
A
U
T
A
M
A
PUS
KES
MAS
KAD
IPA
TEN
P
U
S
K
E
S
M
A
S
U
P
T
P
U
S
K
E
S
M
A
S
C
I
K
A
L
O
N
G
PUS
KES
MA
S
PAG
ERA
GE
UN
Lampiran II Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor : KP.02.01/ 4*®® /BKPSDM/2022
Tanggal 3 November 2022

....................... ..... ...... ........... 2022

Kepada
Perihal : Lamaran PPPK JF Tenaga Kesehatan Yth. BUPATI TASIKMALAYA
di-
SINGAPARMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan ”)
Pendidikan
Jabatan yang dilamar
Unit Penempatan yang dilamar

:
Nomor HP
Alamat Domisili

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Seleksi
Pengadaan PPPK JF Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun
2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bercama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwama terbaru.
2. KTP.
3. ljazah.
4. Transkrip Nilai.
5. Surat Pernyataan.
6. Surat Tanda Registrasi (STR).
7. Surat Keterangan Disabilitas.
8. Surat Rekomendasi / Surat Katerangan Pengalaman Kedja dan Berkinefja Baik.
9. Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja
paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus menerus.
10. Surat Rekorrlendasi/Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas
layanan kesehatan instanei pemerintah tempat pdamar bokeqa saat ini.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan/atau dokumen yang tidak benar,
maka saya bersedia rr›eneńma keputusan panitia seleksi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada Seieksi Pengadaan Pegawai ASN Tahun 2022. Atas perhatian dan perkenan Bapak,
eaya ucapkan terima kasih.

HOfTN8t 9B}B,

LJ
‹)

Keteranoan :
4 Surat lamaran dltulla tsngan atau dlketik dan ditandatangani sendiri dengan menggunakan tinta
hitam, serta dibubuhi materai elektronik (e-meterai).
4 “) pilih salah satu.
4 Daftar dokumen yang dilampirkan (no. 1 a.d. 10) disesuaikan dengan jenis kebutuhan jabatan
yang dilamar berdaearkan ketentuan eebagaimana diatur dalam Pengumuman
Bupati Tasikmalaya.
Lampiran III Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor KP.02.01/ *8^/BKPSDM/2022
Tanggal f November 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang beRanda|angandibawah ini:

Nama
Tempat, tanggal lahir
Agama
Alamat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai larnnya
antara lain pegawai Badan
UsahaMilkNeparadanpegawaiBadanUsahaMilkDaerah
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

2022
Yang membuat pernyataan,

(ttd)
Lampiran IV : Pengumuman Bupati
Tasikmalaya Nomor : KP.02.01/ 4088
/BKPSDM/2022
Tanggal 4 November 2022

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit Ke‹ja
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja/ln9tan9i
telah melaksanakan tugas sebagai ....................... selama ....... tahun..........bulan,
terhitung mulai tanggal .................. sampai dengan tanggal.............................dan
berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya

, .... ...... ........... 2022

... .

y tai I Stempel
Unit Kerja/lnstansi (ttd)

“! Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala/Direktur Rumah Sakit / Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
/ Pejabat Aaminietrator
Lampiran V Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor : KP.02.01/ 4€e8 /BKPSDM/2022
Tanggal 3 November 2022

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAJAR JABATAN

FUNGSIONAL KE9EHATAN YANG BERUSIA 36 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
TempaVtanggal lahir
Usia
Pendidikan
Unit Kerja/lnstansi
telah melaksanakan tugas sebagai ............... ........ selama ......... tahun...........bulan
secara terus menerus, mulai terhitung tanggal ...... bulan...... .......... ...tahun.................
sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.... ......... ........ 2022

Stempel
Unit
Kerja/lnstansi

“! Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala/Direktur Rumah Sakit / Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
/ Pejabat Administrator
Lampiran VI Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor KP.02.01/ 8*® /BKPSDM/2022
Tanggal November 2022

KOP SURAT

SURAT KEERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEMATAN MIMK PEMERINTAH
DAN PELAMAR DI TEMPAT BEKERJA SAAT INI

Nomor: ..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
TempaVtanggal lahir
Usia
Pendidikan
Unit Kedja/lnstansi
telah melaksanakan tugas sebagai ........... ................... di .. ............... dan yang
bersangkutan melamar sebagai ............... di ... ... . sampai dengan surat keterangan
ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

: : : : : :: 2022

Stempel
Unit ttd)
Kerja/lnstansi

* Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala/oirektur Rumah Sakit / Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
/ Pejabat Administrator
Lampiran VII Pengumuman Bupati Tasikmalaya
Nomor KP.02.01/ W9* /BKPSDM/2022
Tanggal : S November 2022

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKES SAS

SURAT KETERANGAN

Nama Jenie Kelamin : Laki/Perempuan“*

Umur
NIK
Ada Dieabilitas Ya/Tidak^
Lokaai Dieabilitas
1.Susunan syaraf pusat;
sebutkan
2.Organ Penginderaan.
sebutkan
3. Extremitas atas kanan/kiri/keduanya^
4.Tangan dominan kanan/kiri^
5.Extremitas bawah kanan/kiriAeduanya^
6.Lain-lain
AMAMNESIS“*
1. Riwayat Disabilitas : 7. Sejak lahir, diagnoaa
8. Sesudah kecelakaan, pada tahun , diagnose
9. Sesudah eakit, pada tahun , diagnoea
2. Kemampuan mengurus diri"*:
10. Mampu
11. Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa
12. Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
13. Biaa eendiñ/perlu di antar anggota keluatga^
HA9IL PEMERIKSAAN"*
4. Jenia Dieabilitas :
a. Dieabilitas Fieik
i. Amputaei (Tangan/Kaki)
i. Kelemahan begian atas anggota gerak atas dan bawah
iii. Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai organ panggul)
iv. Ce/e6re/ Pa/sy[CP}
b. Disabilitaa Seneorik
i. Netra
1. Buta Total
2. Pereepsi cahaya/low vision
ii. Rungu

c. Dieabilitas Intaleldual
i. Disabilitaa grahita
ii. Oown syndrome
 d. Disabilitas Mental
i. Psikososial (Skizofrenia, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian)“*
ii. Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif)
5. Derajat Disabilitaa Fisik :
1) Derajat 1 : mampu metaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan ke9Ulitasn
2) Derajat 2 : mampu meJakeanakan kegiatan atau mempartahankan aikap dengan barituan
alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan ofang lain,
dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawaean orang
lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan
tersadianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meakipun dibantu
penuh orang lain
6. Kemampuan Mobilitaa :
1) Jalan/ jalan perlahan/ jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan"*
2) Naik tangga/naik tangga perlahanAidak mampu naik tangga"*
7. Gangguan Edremitas atas:
1) Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri : kekuatan 5/4/3/Z/1/0

1) Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0

2) Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0

8. Alat Bantu yang digunakan : Ada/Tıdak’. sebutkan

9. Penyakit lain : Ada/Tidak’, sebutkan
10. Pengobatan lain : Ada/Tidak^, sebutkan

Catatan tambahan lainnya :

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memeriksa

Nama
NIP.

Keterangan :
= coret yang tidak perlu
= wajib diisi ñncian terkait deskripsi kondisi disabilitaa