Padang Cermin, 6 Februari 2019

Kepada YTH,
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Padang Cermin
Di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nurul Hidayah Pertiwi Sutikno, Amd.Keb

NIP : 1993030920152003
Tempat, tanggal lahir : Bandar Lampung, 9 Maret 1993
Alamat : Jl. Serbajadi 1 RT 001/RW 002 Pemanggilan Natar Lampung
Selatan
Jabatan : Staf Puskesmas Rawat Inap Padang Cermin

Sehubungan dengan akan dilangsungkannya pernikahan, dengan ini saya mengajukan

permohonan izin pada tanggal 7 sampai 21 Februari 2019. Besar harapan saya atas kesediaan
bapak untuk memberikan izin tersebut.

Demikianlah permohonan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya
Pemohon

Nurul Hidayah PS, Amd.Keb