CASE REPORT II

ANAK 4TAHUN DENGAN KEP POST

COLOSTOMY 3 BULAN YANG LALU

Pembimbing:
dr. Sudarmanto, Sp. A.

Oleh:
Hasbullah Kasim
(J500090001)
 IDENTITAS PASIEN
0 Nama lengkap : An. B
0 Tempat dan tanggal lahir : ponorogo, 26 Juli 2012
0 Nama Ayah : Tn. J
0 Pekerjaan Ayah : wiraswasta
0 Nama Ibu : Ny.W
0 Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
0 Alamat : Sawuh, Siman
0 Masuk RS tanggal : 3 Desember 2013
0 Diagnosis Masuk : KEP berat
 ANAMNESIS

0 KELUHAN UTAMA :
Kurus
0 KELUHAN TAMBAHAN :
pucat, bengkak, lemas
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
0Pasien dibawa ke RSUD Dr Harjono Ponorogo dengan keluhan kurus
pada Selasa, 3 Desember 2013. 4 bulan SMRS pasien menjalani operasi
pembuatan anus buatan, sekitar 3 bulan SMRS pasien menjalani operasi
penutupan anus buatan dan koreksi megakolon. Sehabis operasi pasien
sering mengalami muntah dan nafsu makan kurang, sebulan terkahir
keluhan muntah pasien semakin sering apabila makan atau minum
susu, ditambah pasien sering demam. Demam pasien dirasakan naik-
turun. Nafsu makan pasien juga semakin menurun, dan setiap makan
atau minum susu pasien langsung muntah. Sekitar 1 minggu terakhir
orang tua pasien merasa badan pasien tampak kurus, kaki tangan
pasien membengkak, dan perut pasien membesar. Kemudian keluarga
pasien membawanya ke RSUD Dr. Harjono dengan keluhan badan
pasien yang semakin kurus dan membengkak.
0BAB (+) normal, kentut (+), BAK (+),batuk (+), pilek (-), nyeri sendi (-),
mimisan
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

0 Kejang demam / kejang tanpa demam: disangkal

0 Hipertensi : disangkal
0 Diabetes Mellitus : disangkal
0 Asma : disangkal
0 Alergi : disangkal

Kesan : Tidak terdapat penyakit keluarga

 Riwayat keluarga
: laki-laki
: Perempuan
: Pasien

KESAN : tidak terdapat penyakit keluarga sejenis yang diturunkan

 RIWAYAT PRIBADI
0 RIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIEN
Ibu P3A0 berusia 42 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya ke
bidan desa, selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali.
Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah
berlebihan namun nafsu makan menurun tidak ada. Tidak ada
riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu
dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan
normal.
 RIWAYAT PRIBADI
0 RIWAYAT PERSALINAN IBU PASIEN
Ibu melahirkan di bidan desa setelah sebelumnya
merasakan kenceng-kenceng pada perutnya pada usia
kehamilan 9 bulan. Bayi menangis sesaat setelah lahir, berat
badan lahir 2500 gram.

0 RIWAYAT PASCA LAHIR PASIEN

Bayi laki-laki lahir, langsung menangis, tidak sianosis, berat
2500 gram, panjang badan 46 cm.

Kesan : ANC baik, PNC baik

.
 RIWAYAT MAKANAN

0 Umur 0 bulan : ASI dan susu formula

0 Umur 7 bulan : mulai mendapat makanan
tambahan

KESAN : kualitas dan kuantitas cukup

 PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN
Motorik kasar:
Usia 4 bulan : miring
Usia 6 bulan : tengkurap
Usia 8 bulan : merangkak
Usia 10 bulan : berdiri, jalan merambat
0 Motorik halus:
Menggenggam, menarik usia 5 bulan
0 Personal sosial: belum dapat dinilai
Tepuk tangan usia 7 bulan, berpartisipasi dalam permainan usia 1
thn
0 Bahasa :
Usia 9 bulan : bias mengucapkan ayah dan ibu.

Kesan : Perkembangan dan kepandaian baik

 VAKSINASI
A. Dasar A. Ulangan

Hepatitis B Pada umur: 0 di: posyandu Pada umur: 2, 6 bulan

BCG Pada umur: 1 di: posyandu Pada umur: 4, 6 bulan

DPT Pada umur: 2 di: posyandu Pada umur: 4, 6 bulan

Polio Pada umur: 0 di: posyandu Pada umur: 2, 6 bulan

Campak Pada umur: 9 di: posyandu Pada umur: -

KESAN : pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
0 Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal
0 Riwayat trauma saat lahir : disangkal
0 Riwayat infeksi saat lahir : disangkal
0 Riwayat perdarahan : disangkal
0 Riwayat kejang : disangkal
0 Riwayat sakit pencernaan : hischprung disease

KESAN : riwayat sakit hischprung disease 4 bulan

yang lalu
 SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

0 Sosial Ekonomi
Ayah pasien adalah seorang wiraswasta dengan rata-rata
penghasilan/bulan sekitar 1.200.000 rupiah. Ibu pasien adalah
seorang ibu rumah tangga.
0 Lingkungan
Pasien tinggal bersama bapak, ibu. Jarak rumah pasien dengan
tetangga sekitar 5 meter. Tidak terdapat genangan air maupun
sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang
mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien.

KESAN : keadaan sosial, ekonomi kurang, lingkungan cukup

 ANAMNESIS SISTEM
0 Serebrospinal : Demam (-), kejang (-).
0 Kardiopulmoner : Sianosis (-), denyut jantung 108 kali/menit.
0 Respiratorius : Sesak (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-), batuk (+),
nafas grok-grok (+)
0 Gastrointestinal : Perdarahan lambung (-), perut kembung (+),
hepatomegali (+), omphalokel (+).
0 Urogenital : BAK (+), warna jernih kekuningan.
0 Integumentum : Ikterik (-), sianosis (-), vulnus laseratum di kaki dn tangan
0 Muskuloskeletal : atrofi, sendi normal

Kesan : Terdapat gangguan sistem respirasi, gastrointestinal

dan integumentum, musculoskeletal.
 PEMERIKSAAN FISIK
0 KESAN UMUM

0 Kesadaran : compos mentis

0 Keadaan umum : lemah
0 Nadi : 108 kali/menit
0 Suhu badan : 37 oC
0 Pernapasan : 24 x/menit
 STATUS GIZI
0 Berat badan : 8,2 kg Tinggi badan : 88 cm
0 BB/U : < -3 sd : sangat kurang
0 TB/U : < -3 sd : sangat pendek
0 BB/TB : < -3 sd : sangat kurus

KESAN : kurang sekali

 PEMERIKSAAN FISIK

0 Kulit : sianosis (-), ikterik (-), turgor buruk,

petekie (-), luka di tangan dan kaki (+)
0 Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran
limfonodi
0 Otot : atrofi
0 Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang
0 Sendi : normal
 PEMERIKSAAN KHUSUS
0 Leher : simetris, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
0 Thoraks : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat
ketinggalan gerak, suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing
(-/-)
0 Jantung :
0 Kanan atas : dalam batas normal Inspeksi: ictus cordis
tampak
0 Kanan bawah : dalam batas normal
0 Kiri atas : dalam batas normal Palpasi : ictus cordis
tidak kuat angkat
0 Kiri bawah : dalam batas normal
0 Suara jantung : Bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak didapatkan

KESAN : jantung dalam batas normal

 PEMERIKSAAN KHUSUS
0 PARU-PARU
Depan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris simetris

Palpasi Fremitus menurun Fremitus menurun

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi SDV +/+, Rh +/+ SDV +/+, Rh +/+
Belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Palpasi Fremitus menurun Fremitus nmenurun

Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV +/+, Rh +/+ SDV +/+, Rh +/+

KESAN : terdapat gangguan pada paru

 PEMERIKSAAN KHUSUS
0 Abdomen :
Inspeksi : lebih tinggi dari dinding dada, spider nevi(+)
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : tympani (+), pekak alih (+)
Palpasi : meteorismus, pemebesaran lien (+), pembesaran
hepar (+).
0 Hati : didapatkan pembesaran
0 Limpa : didapatkan pembesaran
0 Anogenital : didapatkan kelainan, didapatkan anus
0 Ekstremitas : terdapat edema, terdapat vulnus laseratum
pada kaki kiri dan tangan kiri

KESAN : ascites, hepatosplenomegaly, edema ekstremitas, vulnus

laseratum.
 PEMERIKSAAN KHUSUS
0 Kepala : rambut kecoklatan dan tidak lebat, Normochepal.
0 Bentuk : normochepal
0 Ubun-ubun : bentuk datar, tidak menonjol, tidak cekung
0 Mata : conjunctiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), edem
palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+)
0 Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (+)
0 Telinga : simetris, serumen (+) telinga kanan, hiperemis (-)
0 Mulut : mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor
(+),perdarahan gusi (-),monoliasis (-)
0 Pharing : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-).
0 Gigi : caries (+)
KESAN: anemis, terdapat seruman di telinga kanan, lidah kotor, caries
(+)
 HASIL LABORATORIUM
Parameter 3 Desember 2013 5 Desember 2013 6 Desember 2013 Nilai normal
WBC 17.5 x 10 /uL
3
14.3 x 10 /uL 3
4.0 – 10.0
Lymph # 3.9 x 103 /uL 4.1 x 103 /uL 0.8 – 4.0
Mid 1.1 x 103 /uL 0,1 x 103 /uL 0.1 – 0.9
Gran 12.5 x 10 /uL
3
9.0 x 10 /uL
3
2.0 – 7.0
Lymph % 22.0 % 19.0 % 20.0 – 40.0
Mid % 6.6% 8,0 % 3.0 – 9.0
Gran % 71.4 % 38.5 % 50.0 – 70.0
HGB 7.2 g/dL 11,3 g/dL 11.0 – 16.0
RBC 3.33 x 106 /uL 3,98 x 106 /uL 3.50 – 5.50
HCT 24.8 % 33,1 % 37.0 – 50.0
MCV 74.6 fL 83,1 fL 82.0 – 95.0
MCH 21.6 pg 28,6 pg 27.0 – 31.0
MCHC 29.0 g/dL 34.4 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 16,8 % 14,2 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 53,0 fL 49,0 fL 35.0 – 56.0
PLT 245 x 10 /uL
3
188x 10 /uL3
150 – 300
MPV 8.9 fL 9,0 fL 7 – 11
PDW 17,0 17.1 15 – 17
PCT 0.071 % 0.053% 0.108 – 0.282
2.6 g/dl
Albumin 1.1 g/dl 1.8 g/dl 3.5-5.5
Globulin 3.3 g/dl 2.0-3.9
TP 4.4 g/dl 6.6-8.3
Glucos 90 mg/dl 60-115
K 3.96 mmol/l 3.5-5.3
NA 139.8 mmol/l 135-148
CA 8.56 mg/dl 8.1-10.4
 RINGKASAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium

4 Desember 2013 4 Desember 2013 4 Desember 2013

• Post colostomy 3 bln a. Lemah a. leukositosis
yll b. Akral hangat b. anemia
• Nafsu makan c. Suhu 37˚C
menurun, muntah d. Nadi: 108 kali/menit
• Kurus, pucat e. RR: 24 kali/menit
 DAFTAR MASALAH

Aktif Inaktif

• post colostomy 3 bln yll • Masalah lingkungan

• Muntah setiap makan dan • Masalah sosial ekonomi
minum susu
• Nafsu makan menurun
• Bertambah kurus, pucat, lemah
• anemia
• Leukositosis
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

0 Kekurangan Energi Protein

0 Short Bowl Syndrome
 RENCANA TINDAKAN

0 Tirah baring
0 Monitoring kondisi umum
0 Pemberian cairan
0 Pemberian oksigen
0 Pemberian albumin
0 Pemberian transfusi
0 Pemberian GIZI yang adekuat
RENCANA PENEGAKKAN DIAGNOSIS

0 Anamnesis
0 Pemeriksaan fisik : keadaan umum,
serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius,
gastrointestinal, integumentum, dan
muskuloskeletal.
0 Pemeriksaan laboratorium : DL, kimia darah
 RENCANA TERAPI

0 Infus Nacl 14 tpm

0 Inj Ceftriaxon 3 x 300 mg
0 Inf metronidazole 3x100 mg
0 Transfuse PRC 50cc/hari
0 Transfuse albumin 50cc/hari
 RENCANA EVALUASI

0 Keadaan umum
0 Tanda vital
0 Pemeriksaan laboratorium (darah
lengkap, apusan darah tepi)
 RENCANA EDUKASI

0 Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga

0 Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri,
rumah, dan lingkungan
0 Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS
 PROGNOSIS

Prognosis :
0 Ad vitam : ad bonam
0 Ad sanam : ad bonam
0 Ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH